傳染性單核細(xì)胞增多癥誤診為急性肝炎一例分析及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

張國(guó)明 韋廣瑩 李 踔 潘越峻

傳染性單核細(xì)胞增多癥誤診為急性肝炎一例分析及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

張國(guó)明 韋廣瑩 李 踔 潘越峻

目的 提高對(duì)傳染性單核細(xì)胞增多癥(IM)與肝炎鑒別診斷的認(rèn)識(shí)。方法對(duì)2016年3月入住廣州市第八人民醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科的1例早期診斷急性肝炎，最終診斷為IM的患者的臨床特點(diǎn)、檢驗(yàn)學(xué)、影像學(xué)、病原學(xué)及診療過程進(jìn)行回顧分析，并對(duì)IM進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。結(jié)果患者男性，32歲，以發(fā)熱，黃疸，肝腫大為臨床表現(xiàn);腹部B超顯示膽囊壁增厚，肝大;實(shí)驗(yàn)室顯示ALT、AST、LDH均2倍以上升高，多次檢查異淋＞10%，及EB病毒DNA定量(EBV－DNA)＜5．00 E+03 Copies/mL，確診為IM，予對(duì)癥治療，治愈出院。結(jié)論成人IM臨床癥狀與體征呈多樣性和不典型性，可引起多器官損傷，常累及肝臟，易造成漏診或誤診。故提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，及早多次行異淋和相關(guān)病原學(xué)檢測(cè)，以便及時(shí)診斷和治療。

傳染性單核細(xì)胞增多癥;肝炎;誤診

【Author's address】Guangzhou No．8 People’s Hospital，Guangzhou 510440，China

傳染性單核細(xì)胞增多癥(Infectious Mononucleosis，IM)是由EB病毒(Epstein－Barr Virus，EBV)感染所引起的一種急性的單核－吞噬細(xì)胞系統(tǒng)增生性疾病。EBV屬皰疹病毒科，主要經(jīng)口密切接觸而傳播，該病成人的潛伏期為4～7周［1］。研究發(fā)現(xiàn)［2］，除了EBV外，還有多種病原也可以引起類似的臨床表現(xiàn)，稱為類IM綜合征，包括巨細(xì)胞病毒(Cytomegalovirus，CMV)、弓形蟲或人類免疫缺陷病毒(Human Immunodeficiency Virus，HIV)等，其中又以CMV引起者常見。IM屬于自限性疾病，主要以不規(guī)則發(fā)熱、咽峽炎、肝脾淋巴結(jié)腫大、外周血淋巴細(xì)胞增多尤以異常淋巴細(xì)胞增多［3］為特征。IM全年可發(fā)病，以秋冬交界季節(jié)較多。發(fā)病高峰是1～6歲和14～20歲［4］，中老年人較少見。本文報(bào)道我科收治誤診為急性肝炎的傳染性單核細(xì)胞增多癥1例，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，以期提高臨床醫(yī)生對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 病歷資料

患者，男，32歲，因“發(fā)熱6天，黃疸3天?！庇?016年3月9日入住我院急診醫(yī)學(xué)科?；颊呷朐呵?天無明顯原因出現(xiàn)發(fā)熱，最高達(dá)39℃，呈不規(guī)則發(fā)熱，伴咳嗽、咽痛。到東仁醫(yī)院診治，查血常規(guī)白細(xì)胞升高，胸片提示支氣管炎，予“頭孢呋辛鈉”抗感染治療2天?；颊哐释春棉D(zhuǎn)，體溫有所下降，但病情反復(fù)，體溫37.5～38.8℃，并出現(xiàn)皮膚、粘膜黃疸，小便如濃茶樣。到我院急診就診，體查:皮膚、粘膜黃染，輕度肝掌，肝肋下3 cm可及，肝區(qū)叩痛;咽紅，未見白苔;全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。入院前血常規(guī):WBC 9.2×109/L，LYM 3.96×109/L，LYM%43%，MONO 0.87×109/L，PLT 143×109/L;肝功能:ALT 105 U/L，AST 200 U/L;腹部B超:膽囊壁增粗;肝大，內(nèi)未見占位病變;脾胰未見異常。擬“發(fā)熱、黃疸查因”收入院。我科初步診斷:急性肝炎，予異甘草酸鎂、門冬氨酸鳥氨酸護(hù)肝、抑制炎癥，護(hù)胃治療。入院后患者發(fā)熱仍反復(fù)，復(fù)查血常規(guī):CRP 21.07 mg/L，WBC 12.62×109/L，LYM 6.96×109/L，LYM%55.2%，MONO 1.09×109/L，PLT 230×109/L;異淋22%;尿常規(guī):BIL(+)，BLD (+);肝功能:總膽紅素42.06 umol/L，直接膽紅素27.59 umol/L，ALT 134 U/L，AST 269 U/L，LDH 492 U/L，GGT 441 U/L;A－HAVIgG(+)，A－HAVIgM(－);HBsAg(－)，Anti－HBs(+);HCV－Ab(－)，HCV－Ag(－);HDVIgM(－)，HDV－Ag(－);HEVIgM(－)，HEVIgG(－)。加用左氧氟沙星抗感染治療。入院第3天體查腹股溝有2個(gè)花生大小淋巴結(jié)，壓痛。入院第5天，患者仍有低熱37.6℃，咽后壁可見濾泡增生，可見白苔;異淋25%。結(jié)合傳染性單核細(xì)胞增多癥三聯(lián)征發(fā)熱、咽峽炎、淋巴結(jié)腫大，該病例修正診斷:傳染性單核細(xì)胞增多癥，并予阿昔洛韋抗病毒，增強(qiáng)免疫力及對(duì)癥治療。查EB病毒二項(xiàng)(VCAIgM，EAIgG)均陰性，及EBV－DNA＜5.00 E+03 Copies/m。治療9 d后患者發(fā)熱、黃疸消退，肝腫大及腹股溝淋巴結(jié)腫大消失。復(fù)查血常規(guī)和肝功能基本恢復(fù)正常，異淋13%，病情好轉(zhuǎn)出院。1周后隨訪，未見復(fù)發(fā)，出院診斷:IM。

圖1 患者肝功能變化情況

圖2 患者體溫變化情況

2 討論

IM是由EBV病毒引起的急性感染性疾病，其診斷標(biāo)準(zhǔn)為:①具有典型臨床癥狀及體征:發(fā)熱、咽峽炎、淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大、皮疹等;②外周血異型淋巴細(xì)胞＞10%;③嗜異性凝集試驗(yàn)陽性;④EB病毒抗衣殼抗原抗體(EBV－VCA－IgM)陽性。如果具備①中的任何3項(xiàng)，同時(shí)具備②、③、④中的任一項(xiàng)即可診斷［5］。臨床中，IM患者的癥狀和體征并不會(huì)都出現(xiàn)，或者不會(huì)同一時(shí)期出現(xiàn);異型淋巴細(xì)胞通常在起病數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，1周末顯著升高，持續(xù)時(shí)間不定;嗜異性抗體在發(fā)病第1周陽性率為60%，到第2周陽性率可達(dá)80%，3～4周達(dá)高峰;IM感染早期，EBV－IgM滴度可不明顯升高［6］。故早期確診IM困難，加之成人IM發(fā)病率較低［7］，臨床表現(xiàn)多樣，常被漏診或誤診［8－9］。本例患者出現(xiàn)黃疸、濃茶尿、肝腫大、肝功能異常，故最初誤診為“急性肝炎”并進(jìn)行治療。

IM呈自限性，EB病毒感染后引發(fā)細(xì)胞免疫應(yīng)答［10］，導(dǎo)致肝、脾、腎、骨髓、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等受累，以肝臟損害最為多見［11－12］，表現(xiàn)為丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、乳酸脫氫酶(LDH)及γ－谷氨?；D(zhuǎn)肽酶(GGT)升高，尤以ALT和LDH增高最為明顯。既往IM根據(jù)臨床表現(xiàn)分為肝炎型、咽炎型、淋巴結(jié)腫大型、皮疹型、腺熱型、心臟型和腦炎型。所以以黃疸、肝腫大、肝功能異常表現(xiàn)的IM更易誤診為急性肝炎。在臨床治療中，該患者應(yīng)用護(hù)肝治療后，轉(zhuǎn)氨酶快速下降并迅速恢復(fù)正常，對(duì)肝功能的反應(yīng)變化，有助于鑒別真正的急性肝炎。IM雖為自限性疾病，但部分患者卻死于脾破裂、喉梗阻、暴發(fā)性感染、心肌炎及嗜血細(xì)胞綜合征等［13］，雖然病死率＜1%，但足以引起重視。本病主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、血常規(guī)細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清EB病毒抗體及嗜異性凝集試驗(yàn)等進(jìn)行診斷。其中異型淋巴細(xì)胞＞10%，EB病毒IgG、IgM陽性，對(duì)IM的診斷具有十分重要的作用［14］。

本例患者反復(fù)發(fā)熱，體溫最高39℃，為不規(guī)則熱，病情的發(fā)展，陸續(xù)出現(xiàn)咽峽炎，腹股溝淺表淋巴結(jié)腫大。肝腫大、肝功能損害，持續(xù)時(shí)間2周。血常規(guī)中白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞持續(xù)增高。異型淋巴細(xì)胞＞10%。發(fā)病早期，EB病毒抗體測(cè)定陰性，EB－DNA定量＜5.00 E+03 Copies/mL。綜合分析，該患者為傳染性單核細(xì)胞增多癥。本病目前尚無特效療法，多數(shù)IM呈良性自限性臨床經(jīng)過，治療上對(duì)癥處理及防止并發(fā)癥即可［3］。對(duì)于是否抗病毒治療，目前國(guó)內(nèi)外仍存在爭(zhēng)議。鐘樂璇等［15］比較阿昔洛韋抗病毒治療與非抗病毒治療，對(duì)比IM的熱程、淋巴結(jié)腫大消失、咽峽炎消失、異性淋巴細(xì)胞＜10%及住院時(shí)間值較對(duì)照組明顯縮短，認(rèn)為阿昔洛韋治療IM的臨床效果較佳。鐘曉晴等［16］研究更昔洛韋不同給藥方法，臨床療效并無明顯差異，但認(rèn)為治療IM均有效。Usami等［17］研究分析阿昔洛韋、更昔洛韋進(jìn)入病毒感染的細(xì)胞后能夠迅速轉(zhuǎn)化成三磷酸化合物，滲入到EB病毒，競(jìng)爭(zhēng)性抑制病毒的DNA聚合物，終止DNA鏈延長(zhǎng)、抑制其合成及轉(zhuǎn)錄，認(rèn)為抗病毒治療為IM最主要的治療。朱美華等［18］比較抗病毒與非抗病毒治療的療效觀察，結(jié)果顯示兩者在急性期熱程，咽峽炎的消失，淋巴結(jié)、肝、脾縮小的時(shí)間及異淋計(jì)數(shù)＜10%的時(shí)間等均無明顯差異，認(rèn)為臨床上無需抗病毒治療。Torre等［19］進(jìn)行Mcta分析同樣認(rèn)為抗病毒治療沒有足夠的臨床療效。本例出現(xiàn)發(fā)熱、黃疸、濃茶尿、肝腫大、肝功能異常，因此選用異甘草酸鎂、門冬氨酸鳥氨酸護(hù)肝治療，后期應(yīng)用阿昔洛韋治愈出院，出院各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)基本正常。說明該病具有自限性，抗病毒治療并未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，治療上只需對(duì)癥，防治并發(fā)癥即可。

綜上所述，IM首發(fā)癥狀的不同及不典型性易造成漏診、誤診。李曉娟等［7］研究IM誤診率達(dá)43.6%，其中誤診為肝炎的誤診率為10.3%。高全杰等［20］和童雷等［21］研究IM誤診率高達(dá)69.2%。分析該例患者的誤診原因有以下幾點(diǎn):①該病成人較少見，非常見病，臨床醫(yī)師對(duì)其缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，不能準(zhǔn)確地進(jìn)行鑒別診斷;②本病早期臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，缺乏特異性，并發(fā)癥和重要器官損害多，不易識(shí)別;③最初以黃疸、肝腫大、肝功能異常為主要表現(xiàn)，我院拳頭專業(yè)為肝病，接診醫(yī)生有時(shí)思維局限，專科診療時(shí)偏重?？频陌Y狀和體征，對(duì)全身系統(tǒng)性疾病缺乏診療經(jīng)驗(yàn)，典型者如急性肝功能損傷易被誤診為急性肝炎;④該患者入院時(shí)淺表淋巴結(jié)無腫大，入院3天才發(fā)現(xiàn)有腹股溝淋巴結(jié)腫大，也有可能接診醫(yī)生體查不認(rèn)真，忽略對(duì)腹股溝淋巴結(jié)觸診;⑤該患者早期無典型的咽峽炎，僅咽部輕度充血，入院5天才發(fā)現(xiàn)咽峽炎;⑥該病例已有異性淋巴細(xì)胞升高，對(duì)于此特異性結(jié)果，曾懷疑流行性出血熱，卻對(duì)本病缺乏警惕;⑦EB病毒抗體測(cè)定陰性，EB－DNA定量＜5.00 E+03 Copies/mL，早期EB病毒檢測(cè)陽性率不高，與孫和才等［22］研究一致，需多次檢測(cè)才能提高檢出率。因此，臨床醫(yī)師要熟悉本病典型的臨床表現(xiàn)，提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，接診時(shí)仔細(xì)詢問病史，詳細(xì)多次體格檢查，避免在鑒別診斷時(shí)片面注意某一局部表現(xiàn)，對(duì)可疑病例及時(shí)行特異性檢測(cè)，綜合分析，防止誤診。

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Infectious Mononucleosis Misdiagnosed as Hepatitis:a Case Report and Literature Review

ZHANG Guoming，WEI Guangying，LI Chuo，et al

Objective To improve the recognition of differential diagnosis between infectious mononucleosis(IM) and hepatitis．MethodsWe selected one patient with early diagnosis of acute hepatitis who was admitted to Emergency Medicine of Guangzhou No.8 Hospital in Match 2016．We analysed the clinical characters，ecsomatics，iconography，etiology，diagnosis and treat procedure for the patient retrospectively，and reviewed the literature related to the IM diagnosis．ResultsThe male patient，aged 32 years presented with fever，jaundice and hepatomegaly as the clinical manifestations．Ultrasound B showed incrassate cholecyst wall and hepatomegaly．The values of ALT，AST and LDH were increased 2 fold compared to normal value．The percentage of heteromorphy lymphocyte was more than 10%many times，and the quantification of EBDNA was less than 5．00E+03 copies per mL．The patient was finally diagnosed as IM and treated symptomatically，finally cured and discharged from the hospital．ConclusionThe clinical symptoms and signs of Adult IM are presented diversely and uncharacteristically．It could induce multiorgan damage with liver involvement frequently and may cause missed diagnosis easily．Therefore，it is critical for final diagnosis and timely treatment to improve the recognition of IM and detect heteromorphy lymphocyte values as early as possible and complete related etiology detection

Infectious Mononucleosis;Hepatitis;Misdiagnosis

R512．7

A

10．3969/j．issn．1671－332X．2016．09．008

國(guó)家自然科學(xué)基金(編號(hào):81200903)

張國(guó)明 韋廣瑩 李 踔 潘越峻:廣州市第八人民醫(yī)院 廣東廣州 510440