惠州市三級(jí)醫(yī)院住院病人醫(yī)保結(jié)算政策分析

葉飛躍 陳曉紅 簡(jiǎn)希堯 肖俊輝

惠州市三級(jí)醫(yī)院住院病人醫(yī)保結(jié)算政策分析

葉飛躍 陳曉紅 簡(jiǎn)希堯 肖俊輝

當(dāng)前，惠州市存在居民醫(yī)保病人難住院就診，醫(yī)院選擇性收治病人，醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算虧損嚴(yán)重等的問(wèn)題。筆者參考某醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算實(shí)際運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)，針對(duì)惠州市三級(jí)醫(yī)院住院病人醫(yī)保結(jié)算政策，分析存在的問(wèn)題，找出根源，提出惠州市三級(jí)醫(yī)院住院病人醫(yī)保結(jié)算政策的對(duì)策思路，使群眾看上病、看好病，促進(jìn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

惠州市;醫(yī)保結(jié)算;政策

【Author's address】Third People’s Hospital of Huizhou，Huizhou 516002，China

2015年7月，惠州市住院病人醫(yī)保結(jié)算政策進(jìn)行重大改革。某醫(yī)院屬于三級(jí)綜合性大醫(yī)院，業(yè)務(wù)量在惠州市排名第二，解決了惠州市十分之一的醫(yī)療需求，但約60%的就診病人屬于惠州醫(yī)保病人。醫(yī)保結(jié)算政策改革前，某醫(yī)院住院病人醫(yī)保結(jié)算總虧損額占政策內(nèi)總費(fèi)用的比例低，約1.7%，醫(yī)保虧損額屬于醫(yī)院運(yùn)營(yíng)可接受范圍之內(nèi)。改革后，醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算總虧損額占政策內(nèi)總費(fèi)用的比例約5.5%，隨著收治危重患者越多，虧損比例越高，虧損越多。

1 現(xiàn)行醫(yī)保結(jié)算政策分析

現(xiàn)行三級(jí)醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算政策按病人醫(yī)保性質(zhì)可分為職工醫(yī)保結(jié)算和居民醫(yī)保結(jié)算，按醫(yī)保費(fèi)用可分為3倍定額內(nèi)結(jié)算和超3倍定額結(jié)算。職工醫(yī)保和居民醫(yī)保結(jié)算政策區(qū)別對(duì)待。每年社會(huì)局與醫(yī)院簽訂醫(yī)保結(jié)算協(xié)議，明確結(jié)算辦法，協(xié)定醫(yī)保定額。居民定額是指社保局與醫(yī)院協(xié)定按人頭結(jié)算的政策內(nèi)費(fèi)用，又稱協(xié)定定額。病人總費(fèi)用包含政策內(nèi)總費(fèi)用和個(gè)人自費(fèi)兩部分，其中政策內(nèi)總費(fèi)用又包含了社保基金統(tǒng)籌報(bào)銷費(fèi)用和個(gè)人自付費(fèi)用。

如果病人政策內(nèi)住院費(fèi)用低于或等于3倍定額，進(jìn)入3倍定額內(nèi)醫(yī)保結(jié)算，社保局每月根據(jù)協(xié)定定額和定額人次返撥醫(yī)保費(fèi)用，超定額由醫(yī)院承擔(dān)，結(jié)余歸醫(yī)院，超定額費(fèi)用進(jìn)入年終清算。否則，進(jìn)入超3倍定額醫(yī)保結(jié)算，社保局每月按人次返撥1個(gè)定額，按每人次留存2個(gè)定額進(jìn)入年終結(jié)算，同時(shí)超3倍部分的費(fèi)用按95%進(jìn)行返還給醫(yī)院，5%部分無(wú)法返還。年終清算額為3倍內(nèi)超定額費(fèi)用和超3倍2個(gè)定額費(fèi)用的總和。年終清算時(shí)，社保局視社?；鹛澯闆r確定各醫(yī)院留存基金的返撥比例。通常，職工醫(yī)保返撥比例約為85%，居民醫(yī)保返撥比例約為10%。

從現(xiàn)行醫(yī)保結(jié)算政策可以得出，同收一個(gè)病人，職工醫(yī)保虧損額是遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于居民醫(yī)保虧損額;降低住院費(fèi)用且政策內(nèi)總費(fèi)用低于定額，醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算是有結(jié)余的;醫(yī)院收治政策內(nèi)住院費(fèi)用超3倍的患者越多，即重癥患者，醫(yī)院虧損越大，這也屬于政策性虧損［1］。

2 面臨的困境

2．1 有居民醫(yī)保，也難住上院

因職工醫(yī)保住院費(fèi)用的年終結(jié)算時(shí)，返撥比例高，虧損額占政策內(nèi)總費(fèi)用比例約3.5%，醫(yī)院最起碼不至于拒收職工醫(yī)保病人。但是，居民醫(yī)保住院病人年終清算時(shí)，返撥比例非常低。每收治一名政策內(nèi)費(fèi)用超3倍定額居民醫(yī)保住院病人，相當(dāng)于醫(yī)院至少虧損2個(gè)定額的純收入，多收多虧，造成醫(yī)院想方設(shè)法拒收政策內(nèi)費(fèi)用超3倍定額居民醫(yī)保住院病人。最終結(jié)果將會(huì)是惠州醫(yī)院拒收重癥住院患者，病人需要多掏錢到外地看病就醫(yī)。

2．2 醫(yī)院醫(yī)保虧損的窟窿越來(lái)越大

惠州市屬于二線城市，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保病人居多。據(jù)惠州市社保局年報(bào)披露，截止2015年年底，惠州市城鄉(xiāng)居民參保人數(shù)達(dá)266萬(wàn)，占惠州總參保人數(shù)的62%［2］。醫(yī)院醫(yī)保虧損又主要表現(xiàn)在居民醫(yī)保病人住院產(chǎn)生的虧損，醫(yī)院醫(yī)保虧損如果不采取應(yīng)對(duì)措施如滾雪球越滾越大。此外，絕大多數(shù)大型三甲醫(yī)院實(shí)質(zhì)是“自負(fù)盈虧“的經(jīng)濟(jì)實(shí)體，醫(yī)院醫(yī)療收支結(jié)余一般低于5%，而醫(yī)保結(jié)算虧損比例高于5%，醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展產(chǎn)生的運(yùn)營(yíng)效益是無(wú)法支撐巨額的醫(yī)保虧損。

表1 2015年惠州市某醫(yī)院住院病人醫(yī)保結(jié)算虧損情況 (元)

2．3 嚴(yán)重影響現(xiàn)金流

每月超3倍醫(yī)保病人有2個(gè)定額和3倍內(nèi)醫(yī)保病人的超定額是進(jìn)入年終結(jié)算。通常，每月進(jìn)入年終結(jié)算的醫(yī)保留存費(fèi)用約占當(dāng)月醫(yī)保結(jié)算總費(fèi)用的1/7～1/5，如果醫(yī)院每年醫(yī)保病人結(jié)算總費(fèi)用10億元，則相當(dāng)于醫(yī)院被社保局截留的基金1.4～2億元。此外，年終清算的返撥金額時(shí)間往往在次年6月以后。這樣，截留數(shù)額巨大，時(shí)間長(zhǎng)，嚴(yán)重影響醫(yī)院現(xiàn)金流［3］。造成醫(yī)院通過(guò)借貸撥付藥品、材料、人力等費(fèi)用支出，醫(yī)院負(fù)債率越來(lái)越高。

3 原因分析

3．1 惠州市醫(yī)保結(jié)算制度存在不合理

醫(yī)保結(jié)算政策設(shè)定定額，低于定額有結(jié)余，超定額由醫(yī)院承擔(dān)，政策要求控制住院費(fèi)用或多收輕病人。定額通常低于醫(yī)院實(shí)際運(yùn)行值。超3倍部分的政策內(nèi)費(fèi)用有5%比例無(wú)法返還，醫(yī)院每收治重癥患者就意味著醫(yī)院要虧損。年底清算時(shí)，居民醫(yī)保費(fèi)用返還比例低，這是惠州市醫(yī)保結(jié)算制度不合理的主要問(wèn)題。當(dāng)然，這些問(wèn)題只是引起病人無(wú)法住上院和醫(yī)院虧損大的表層原因。

3．2 惠州市社?；鸩蛔?/p>

解決社?；鸸┣竺芤恢笔墙∪绫１Ｕ象w系的核心［4］。我國(guó)社?；鸹I措方式主要由個(gè)人繳納、單位繳納、財(cái)政撥付、基金資本性投資產(chǎn)生的效益等。當(dāng)前，惠州社?；鹬饕蓚€(gè)人繳納和單位繳納構(gòu)成，財(cái)政撥付的投入僅限于重大疾病補(bǔ)充報(bào)銷、城鄉(xiāng)居民和低保戶繳納社保費(fèi)等，惠州市社?；鹞催M(jìn)行資本性投資。據(jù)惠州市社保局年報(bào)披露，2015年職工醫(yī)保基金和居民醫(yī)?；鹂偸杖敕謩e為33億和14億，而惠州市2015年職工醫(yī)?；踞t(yī)療和居民醫(yī)?；踞t(yī)療的支出分別為27億和31億［2］。所以，惠州市社?；鸹I集方式的單一，居民醫(yī)?；鸸┣蟛铑~大，社?；鹂傮w入不敷出，引起了惠州市醫(yī)保結(jié)算政策改革，降低居民醫(yī)保返撥比例，這也是惠州市醫(yī)保結(jié)算政策面臨困境的根本原因。

3．3 國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系不健全

病有所醫(yī)是完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系和貫徹以人為本理念的重要內(nèi)容。隨著醫(yī)改深入，醫(yī)改趨勢(shì)將降低國(guó)家對(duì)大型醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)助支出，而醫(yī)院作為落實(shí)病有所醫(yī)的責(zé)任主體，醫(yī)院又要承擔(dān)社?；鸩蛔銕?lái)的后果，這樣的基本醫(yī)療保險(xiǎn)就會(huì)出現(xiàn)“頭腳輕、肚子大”的局面。所以，如果政府財(cái)政不在人財(cái)物上加大投入，僅由籌集基金解決基本醫(yī)療保險(xiǎn)需求，將14億人民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)推向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)，是非常不利于健全社會(huì)主義的醫(yī)療保險(xiǎn)體系。

4 對(duì)策分析

擺脫惠州市醫(yī)保面臨的困境，使老百姓病有所醫(yī)，關(guān)鍵還是在于社?；痖_源節(jié)流，改革惠州市現(xiàn)行醫(yī)保結(jié)算政策。

4．1 社保基金的開源

一是提高居民醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，縮小城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和職工醫(yī)保繳費(fèi)的差距。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn):A檔每人每年80元，B檔每人每年170元;職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按應(yīng)發(fā)工資的8.5%繳費(fèi)(其中個(gè)人6.5%，單位2%)。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和職工醫(yī)保每年繳費(fèi)金額差距大。惠州市最低工資標(biāo)準(zhǔn)1 350元/月，城鄉(xiāng)居民的經(jīng)濟(jì)收入水平有能力承受逐步提高繳費(fèi)金額。二是盤活現(xiàn)有的社?；?，進(jìn)行資本性投資。當(dāng)前，惠州收繳醫(yī)?；鹪鲋凳杖胫饕抢⑹杖?，無(wú)其它債券性投資收入。據(jù)惠州市社保局年報(bào)披露，2015年職工醫(yī)?；鸷途用襻t(yī)?；饾L存結(jié)余分別為419 017萬(wàn)元和64 802萬(wàn)元［2］。充分利用結(jié)余存款，進(jìn)行資本性投資，如購(gòu)買國(guó)債、基金等，增加醫(yī)?；鹗杖?，實(shí)現(xiàn)資本保值增值。三是政府加大財(cái)政投入，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)不足部分可由地方財(cái)政補(bǔ)足。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)比較低，要快速達(dá)到職工醫(yī)保繳費(fèi)水平，最快速辦法是加大財(cái)政補(bǔ)助。2015年，各級(jí)財(cái)政對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)補(bǔ)助約10個(gè)億，如果按照惠州市基本工資標(biāo)準(zhǔn)、城鄉(xiāng)居民人口266萬(wàn)和8.5%比例繳費(fèi)，各級(jí)財(cái)政每年需再增額補(bǔ)助約22個(gè)億，財(cái)政補(bǔ)助總共約32個(gè)億。

4．2 社?；鸬墓?jié)流

社?；鸬墓?jié)流最有效的方式就是改革現(xiàn)行的醫(yī)保結(jié)算模式。一是政策內(nèi)總費(fèi)用全面實(shí)行單病種結(jié)算［5］，結(jié)余歸醫(yī)院，超定額由醫(yī)院承擔(dān)。這樣可以促使醫(yī)院為了實(shí)現(xiàn)醫(yī)保結(jié)余，不斷降低住院費(fèi)用。省內(nèi)部分地區(qū)已經(jīng)試行單病種結(jié)算。二是高值耗材實(shí)行定額付費(fèi)，低于定額實(shí)報(bào)實(shí)銷，超定額由患者自費(fèi)。這樣不僅可以使有條件患者可以選擇更好的手術(shù)耗材，享受更好的醫(yī)療服務(wù);又不會(huì)造成醫(yī)院?jiǎn)尾》N定額結(jié)算時(shí)，因使用價(jià)格貴的耗材，醫(yī)院虧損加劇。

4．3 加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院醫(yī)保工作的檢查監(jiān)管

醫(yī)保政策導(dǎo)向應(yīng)是促使不斷降低病人費(fèi)用，而單病種結(jié)算還是人頭定額結(jié)算都只是結(jié)果控制，不利于過(guò)程合理性控制。這有可能造成費(fèi)用下降是以犧牲病人享受更好治療為代價(jià)的。做到過(guò)程控制要加大對(duì)醫(yī)保病人的合理用藥、合理檢查、合理治療等診療活動(dòng)的檢查監(jiān)管力度，同時(shí)考核力度松弛有度。每月定期組織惠州市各醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)控專家，對(duì)各醫(yī)院醫(yī)保病人病歷進(jìn)行交叉檢查，評(píng)判合理用藥、合理檢查等，糾正不合理行為，發(fā)現(xiàn)不合理行為納入醫(yī)?？?jī)效考核［6］。

［1］ 張孝天．醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理四大要領(lǐng)［J］．現(xiàn)代醫(yī)院管理，2007，10(5):14－15．

［2］ 李小紅．惠州市2015年社會(huì)保險(xiǎn)信息披露通告［R］．惠州:惠州市人力資源和社會(huì)保障局，2015．

［3］ 石 穎．湘雅二院對(duì)醫(yī)保壓榨忍無(wú)可忍了［N］．呼叫醫(yī)生，2016－05－23(1)．

［4］ 張孝天．從制度層面探索解決我國(guó)社保資金供求矛盾［J］．甘肅科技縱橫，2008，2(37):85．

［5］ 王 輝，湯 鴻．地區(qū)醫(yī)保支付方式改革的制度設(shè)計(jì)及公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的對(duì)策建議［J］．江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2015，26(4): 9－10．

［6］ 段政明．醫(yī)保監(jiān)管從哪著力［J］．中國(guó)社會(huì)保障，2012(10):73 －74．

Analysis of Inpatient Medical Insurance Settlement Policy in Tertiary Hospitals in Huizhou

YE Feiyu，CHEN Xiaohong，JIAN Xiyao，et al

Currently，such issues come into being as difficulty of Huzhou residents with medical insurance in medical consultation and hospitalization，hospital’s selection in admitting resident patients and huge loss in medical insurance settlement in hospital．The authors try to find a way out by referring to the actual operation data from a hospital and aiming at Huizhou medical insurance settlement policy．They put forward the countermeasures，which may ensure the resident an easy access to medical consultation and promote the hospital’s sustainable development．

Huizhou;Medical Insurance Settlement;Policy

R197

B

10．3969/j．issn．1671－332X．2016．09．045

葉飛躍 陳曉紅 簡(jiǎn)希堯 肖俊輝:惠州市第三人民醫(yī)院 廣東惠州 516002