心理干預與無痛治療在兒童牙科恐懼癥中的應用

徐 燕 楊 帆 陳隆斌 徐瑞卿 金時清 鄔慶菊

心理干預與無痛治療在兒童牙科恐懼癥中的應用

徐 燕 楊 帆 陳隆斌 徐瑞卿 金時清 鄔慶菊

目的探討心理干預與無痛治療優(yōu)化結合在兒童牙科恐懼癥中的應用效果。方法隨機選擇2015 年1月－2016年1月在我院口腔門診初診的具有牙科恐懼癥患兒100例分研究組和對照組，研究組根據(jù)患兒不同的年齡、性別、初診行為在治療前、中、后進行對應的綜合心理干預與無痛治療，對照組常規(guī)臨床治療，記錄并分析患兒配合治療情況。結果＜5歲患兒研究組與對照組配合情況無顯著差異(P＞0.05)，≥5歲患兒兩組比較有顯著差異(P＜0．01)，研究組患兒明顯配合治療并隨著年齡增大及復診中更趨配合，兩組不同性別各年齡患兒配合情況無顯著性差異(P＞0.05)。結論心理干預與無痛治療優(yōu)化結合能有效減少或消除兒童牙科恐懼癥，提高患兒的就診治療率、治療效率和質量，提高兒童的健康水平。

牙科恐懼癥;兒童;心理干預;無痛治療

【Author's address】The No．2 People's Hospital of Jingdezhen，Jingdezhen 333000，China

牙科恐懼癥(Dental Phobia，DP)是導致兒童齲病治療率低下的重要因素，是指牙科診治過程中產(chǎn)生的憂慮、緊張、害怕的心理狀態(tài)，行為上表現(xiàn)為對牙科診療的敏感性增高，耐受性降低，甚至逃避或拒絕治療的現(xiàn)象［1］。研究表明DP患者中75%～90%產(chǎn)生于兒童時期［2］，初診時的心理干預與無痛治療極為重要，DP給治療帶來困難及危險，如發(fā)生意外穿髓、器械折斷、口腔軟組織創(chuàng)傷等，對牙科疾病的防治和口腔保健極為不利，齲病繼發(fā)牙髓病，根尖周病等惡性循環(huán)影響患兒的身心健康和生長發(fā)育，本研究應用心理干預與無痛治療使患兒在相對心情放松下得到高效、及時地診治，最大限度地減少或消除兒童DP，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1．1 臨床資料

隨機選擇2015年1月－2016年1月在我院口腔門診初診的3～12歲具有DP患兒100例，男女均等各50例，≥3～＜5歲20例，≥5～＜7歲22例，≥7～＜10歲28例，≥10～≤12歲30例，分為研究組和對照組各50例。治療內(nèi)容包括中、深度齲病，牙髓病，根尖周病，乳牙滯留，窩溝封閉等。納入標準:初診，采用改良中文版兒童恐懼調查表－牙科分量表(Children’s Fear Schedule－Dental Subscale，CFSS－DS)標準［3］篩選診斷為DP患兒，兩組間患兒CFSS－DS值徑統(tǒng)計學處理無顯著性差異(P＞0.05)，家長知情同意并積極配合治療。排除有系統(tǒng)性疾病或精神病、智力發(fā)育障礙者。

1．2 方法

研究組采用心理干預(由我院熟知兒童生理和心理及行為特點的?？菩睦磲t(yī)師培訓合格的高年資口腔醫(yī)師和護師操作并參與I型DP患兒心理干預)與無痛治療(Carisolv化學機械去齲凝膠的使用或表麻下局部浸潤、阻滯麻醉必要時?？坡樽磲t(yī)師藥物鎮(zhèn)靜、全麻)全方位優(yōu)化結合，對照組不進行全面心理干預，使用高速渦輪手機去齲臨床常規(guī)治療。

1．2．1 心理干預 根據(jù)患兒不同年齡、性別、初診行為在治療前、中、后進行對應干預措施以達到心情放松，愉悅接受診治為目的。主要為:①松弛法:根據(jù)兒童的心理特點診室布置的趨向家庭化、樂園化，分散對牙科的恐懼心理，播放輕松悅耳的音樂緩解患兒的緊張焦慮情緒［4］;②消除陌生感:熟悉特殊牙科設備及器械，讓患兒觸摸口鏡、鑷子，聽聽鉆牙手機啟動的聲音，噴出的水讓他用手親自體會;③模范作用:觀看積極配合治療患兒治療過程或觀看牙齒治療、宣教錄像片效仿無恐懼患兒良好行為;④告知－演示－操作(Tell－show－do，TSD):通過牙齒模型使用兒童易懂語言講解治療情況，可能出現(xiàn)的問題及注意事項演示后再實際操作;⑤正強化:可自行編講充滿兒童色彩的小故事轉移患兒注意力或談論動畫片中的英雄作為正面模范引導其行為至積極的方向，增強意志力和耐受力并鼓勵患兒表達自己的想法和感受及醫(yī)護真摯的愛心、親切和藹的態(tài)度耐心形象解答其問題;⑥家長支持:治療前與家長做好溝通獲得配合，讓其陪伴在椅旁適時支持鼓勵增加患兒安全感，避免欺騙、恐嚇語言及粗暴行為，對于被溺愛任性的患兒治療時家長暫時回避;⑦獎勵法:我們用彩紙自制的帆船、千紙鶴、電話等手工品作為獎勵很受歡迎，激發(fā)患兒的自信心而積極配合治療。⑧脫敏法:正向努力無效時適當批評，通常是親近－表揚－批評－表揚，如此“脫敏”循環(huán)反復直至完成診治。

1．2．2 無痛治療 怕痛是兒童DP的核心因素，對中、深度齲病采用Carisolv化學機械無痛微創(chuàng)去齲技術［5］，通過化學凝膠選擇性作用于感染牙本質破壞其膠原網(wǎng)狀結構以達到“軟化”目的，使其易被特定手用器械通過輕柔的刮擦或旋轉方式去除。術中沒有高速牙鉆振動響聲及噴出高壓氣水的刺激不適，易為患兒接受符合無痛微創(chuàng)治療原則。對于疼痛明顯的操作，如拔牙、開髓、根管治療、膿腫引流等患兒適當使用局麻，采用表麻+浸潤(或阻滯)麻醉方式注射，為避免治療燈刺激和轉移兒童視線可戴上卡通墨鏡。操作中針對兒童口腔小，唾液分泌多，張口時間短，忍耐性差等特點實行規(guī)范化四手操作，醫(yī)生技能嫻熟，穩(wěn)、準、輕、巧并盡量短時間高質量完成治療。采用逐漸暴露法由輕到重，由鄰牙到患牙，由患牙非敏感部位到敏感部位逐步檢查治療避免反復探查活髓穿髓孔。盡量做到無痛，無創(chuàng)傷，全神貫注精細操作。對患兒微小的進步進行贊揚有意識地轉移注意力滿足其自尊心增加榮譽感，建立友好融洽的信任關系。對于不能建立有效溝通的患兒經(jīng)家長同意采用保護性固定開口器強制措施，但盡量慎用，必要時麻醉科醫(yī)師藥物鎮(zhèn)靜或全麻并全程監(jiān)護。

1．2．3 治療后的干預 詢問患兒治療感受，鼓勵患兒樂于接受復診，對配合行為給予肯定和表揚，給予小獎勵使其體驗到看牙是個愉快的過程形成良好的牙科經(jīng)歷。同時加強口腔衛(wèi)生保健知識宣教，提高父母保健意識，定期口腔檢查使兒童口腔疾病早發(fā)現(xiàn)，早治療。

1．2．4 評價方法 根據(jù)Frankl臨床行為分級法［6］由2名盲評人員對患兒客觀行為表現(xiàn)、配合治療情況獨立進行評價分級取均值。分為4型:1型，拒絕治療;2型，不配合，勉強接受治療;3型，配合治療，但有時緊張;4型，積極配合治療。

1．2．5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20.0軟件對計數(shù)資料數(shù)據(jù)進行2檢驗，比較研究組和對照組患兒配合情況的差異，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2．1 記錄兩組各年齡患兒行為特征分型，見表1。可見3～＜5歲以1型、2型為主，≥5～＜10歲以2型、3型為主，≥10～≤12歲以3型居多。

2．2 據(jù)表2分析，大多數(shù)患兒初診時具有DP，經(jīng)過綜合心理干預結合無痛治療研究組＜5歲患兒(P＞0.05)沒有顯著性差異，≥5歲患兒具有顯著性差異(P＜0.01)，I型、Ⅱ型患兒向Ⅲ型、Ⅳ型轉變明顯配合治療。并隨著年齡增大研究組更趨配合。

2．3 本研究男女不同性別患兒沒有顯著性差異(P＞0.05)，見表3。

表1 100例各年齡患兒的行為特征分型 n(%)

表2 兩組各年齡患兒配合行為比較 ［(n=50)，n(%)］

表3 兩組各年齡患兒不同性別配合行為比較 ［(n=50)，n(%)］

3 討論

5歲以內(nèi)患兒心理及生理發(fā)育尚未成熟，理解力、意志力、耐受力較弱，不易有效溝通，注意力集中時間短處于“尚不能合作階段”，部分患兒經(jīng)心理干預和無痛治療可間斷配合完成治療但需迅速、準確。對干預無效哭鬧、閉嘴、反抗有多牙需治療、患兒和家長不能多次就診的Ⅰ型不配合患兒有專家認為采用強制手段會留下不良印象，造成成年后仍恐懼口腔治療，在經(jīng)家長簽訂知情同意書并無全麻禁忌癥的，推薦全麻下治療由麻醉科醫(yī)師負責實施全麻并全程監(jiān)護下完成，降低對患兒身心的負面影響，提高診療效率和質量［7］。

兒童DP發(fā)生的相關因素主要包括兒童自身因素(年齡、氣質特點、齲病程度)、父母因素及就診環(huán)境因素等，隨年齡增加兒童心理發(fā)育逐漸成熟，認知能力、控制能力及情緒調節(jié)能力相應增長，DP發(fā)生率逐漸降低。父母對兒童口腔疾病知識缺乏或不夠重視導致齲病逐漸加重出現(xiàn)腫痛不適才就診會增加患兒對疼痛的恐懼和不配合行為發(fā)生。提示在臨床工作中應加強口腔保健宣教力度提高父母保健意識。相關研究指出［6］兒童DP的發(fā)生與其氣質類型有一定關系，根據(jù)標準化中國學前兒童氣質量表(Chinese Preschool Children’s Temperament Scales，CPTS)的分類平易型、中間偏易型、麻煩型、中間偏煩型和發(fā)動緩慢型5類中麻煩型氣質兒童適應緩慢，情緒消極，當患兒面對陌生牙科環(huán)境和新的治療體驗時常不能配合，哭鬧掙扎抗拒治療。平易型氣質兒童相反心境積極，適應力強，易接受口腔治療。研究組針對上述因素采用對應綜合的心理干預與無痛治療有效地減少或消除了兒童DP，說明這對初診的DP患兒是十分必要的。據(jù)2005年第三次全國口腔健康流行病學調查結果［8］:5歲兒童乳牙患齲率66%，齲均3.50，而未治療率達到97.1%，有的地6歲兒童患齲率高達90%。反映我國兒童乳牙患齲率高，就診率極為低下令人擔憂的嚴峻現(xiàn)狀。近年來兒童齲病的發(fā)病情況已引起口腔界和社會的高度重視，降低和控制兒童患齲率，優(yōu)化高效治療兒童齲病是口腔醫(yī)生刻不容緩的使命。

綜上所述，醫(yī)護人員充滿愛心、細心、耐心、高度責任心與嫻熟精細的無痛操作技能(穩(wěn)、準、輕、巧、快)全方位具體優(yōu)化結合，人性化關懷貫穿始終可以最大限度減少或消除兒童DP使齲病得到高效及時診治和預防，提高口腔健康水平。維護我國兒童牙頜面正常生長發(fā)育、身心健康、生命質量，需要全社會的共同關注及口腔醫(yī)生長期不懈的努力。

［1］ 徐秀敏，梅陵宣，任重鴻．兩種行為管理方式下牙科恐懼癥患兒的心率變化［J］．牙體牙髓牙周病學雜志，2013，23(12):795 －782．

［2］ LOCKER D，LIDDELL A G，DEMPSTER L，et al．Age of onset of dental anxiety［J］．Dent Res，1999，7(3):790－796．

［3］ 盧佳璇，余東升，林家成，等．改良中文版兒童牙科畏懼調查表的信度和效度考評［J/CD］．中華口腔醫(yī)學研究雜志(電子版)，2011，5(3):288－294．

［4］ 單俊文，單梓南，何志偉．口腔內(nèi)科患兒的心理特點對牙病診治的影響分析［J］．臨床醫(yī)學工程，2015，22(7):917－918．

［5］ 谷 楠，劉富萍，張宇娜，等．兒童牙科焦慮癥的治療及其研究進展［J］．國際口腔醫(yī)學雜志，2015，42(5):575－577．

［6］ 蘇吉梅，阮文華，葉笑味，等．兒童牙科畏懼癥的臨床分析［J］．華西口腔醫(yī)學雜志，2007，25(4):362－364．

［7］ WEBB M D，MOORE P A．Sedation for pediatric dental patients ［J］．Dent Clin North Am，2002，46(4):803－814．

［8］ 葛立宏．兒童口腔醫(yī)學［M］．4版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2015:4，112．

The application of psychological intervention and painless treatment in children with dental phobia

XU Yan，YANG Fan，CHEN Longbin，et al

Objective To explore the effect of psychological intervention combined with painless treatment in children’s dental phobia．MethodsRandomly 100 cases of children diagnosed with dental phobia from January 2015 to January 2016 in the dental clinic of the No．2 Hospital were divided into the study group and the control group．The study group were applied the corresponding professional all－round comprehensive psychological intervention and painless treatment to the children according to their age，gender，initial behavior，and the control group was treated in routine clinical ways．The treatment effects were compared．ResultsThere was no significant difference in cooperation between the children aged less than 5 years in the study group and the ones in the control group(P＞0.05)．The difference in cooperation in the group aged 5 years appeared statistically significant as compared to the group aged less than 4 years(P＜0.01)．The children of the study group were cooperative and became more complying with the age．The patients behaved more actively to cooperate in the treatment．The gender did not play a role in the comparison(P＞0.05)．ConclusionsThe optimized combination of psychological intervention and painless treatment may effectively reduce or eliminate the occurrence of dental phobia of children，and improve the rate of the children’s diagnosis and referral as well as treatment efficiently．

Dental Phobi;Children;Psychological Intervention;Painless Treatment

R473．78

A

10．3969/j．issn．1671－332X．2016．09．026

景德鎮(zhèn)市科技計劃項目(編號:20162SZC048)

徐 燕 楊 帆 陳隆斌 金時清 鄔慶菊:景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院 江西景德鎮(zhèn) 333000

徐瑞卿:景德鎮(zhèn)市疾控中心 江西景德鎮(zhèn) 333000