不同療程小劑量阿司匹林致上消化道損傷的胃鏡分析

郭 雷 謝允義 何逵茂 楊衍利

不同療程小劑量阿司匹林致上消化道損傷的胃鏡分析

郭 雷 謝允義 何逵茂 楊衍利

目的探討不同療程口服小劑量阿司匹林(LDA)患者上消化道損傷的胃鏡特征。方法選取2009 年1月－2014年1月我院不同療程口服LDA出現(xiàn)消化道不良反應(yīng)患者120例，按服藥時(shí)間長(zhǎng)短分為A(＜4個(gè)月)、B (4～12個(gè)月)、C(＞1年)三組，每組各40例。進(jìn)行胃鏡檢查及幽門螺桿菌(Hp)檢測(cè)，同時(shí)進(jìn)行組織活檢病理學(xué)檢查。結(jié)果A組檢出糜爛性食管炎、急性糜爛出血性胃炎及糜爛性胃炎25例(62.5%)，胃和十二指腸潰瘍1例(2.5%);B組檢出糜爛性食管炎、急性糜爛出血性胃炎及糜爛性胃炎11例(27.5%)，胃和十二指腸潰瘍12例(30.0%);C組檢出糜爛性食管炎、急性糜爛出血性胃炎及糜爛性胃炎7例(17.5%)，胃和十二指腸潰瘍14例(35.0%)。A組與B、C組比較，前者糜爛性食管炎及糜爛性胃炎多見(jiàn)，B、C組胃十二指腸潰瘍發(fā)生率較A組高(P＜0.05)。三組Hp陽(yáng)性率組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論長(zhǎng)期口服LDA容易引起上消化道損傷，隨著服藥時(shí)間延長(zhǎng)消化性潰瘍發(fā)生率明顯增加。

不同療程;阿司匹林;上消化道損傷;胃鏡

阿斯匹林是目前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)最豐富、適應(yīng)證最廣、經(jīng)濟(jì)效益最佳的抗血小板藥物［1］。被廣泛用于心腦血管疾病的預(yù)防和治療。但大量研究表明［2－4］，長(zhǎng)期使用小劑量阿司匹林(Low－dose Aspirin，LDA，75～325 mg/d)治療時(shí)，消化道出血的發(fā)生率高達(dá)3%～10．4%，且同時(shí)增加了患者胃粘膜損害概率。為了解不同療程LDA對(duì)上消化道的損傷情況，本研究對(duì)長(zhǎng)期服用LDA致消化道不良反應(yīng)的住院或部分門診患者，進(jìn)行胃鏡及病理檢查、幽門螺桿菌(Helicobacter Pylori，Hp)檢測(cè)，分析其病變特征?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 收集我院2009年1月－2014年1月符合條件的門診或住院患者120例，均為長(zhǎng)期服用LDA出現(xiàn)惡心、嘔吐或反酸、噯氣、上腹部隱痛不適及黑便者。入選標(biāo)準(zhǔn):①年齡65歲以內(nèi)。②既往無(wú)上消化道疾病史。③未同時(shí)服用其他非甾體類抗炎藥及其他抗血小板藥物。④未同時(shí)服用抗凝藥物或溶栓藥物。⑤無(wú)嚴(yán)重肝腎功能不全或心功能不全。根據(jù)服藥時(shí)間分為A、B、C三組。其中A組服藥時(shí)間＜4月，男25例，女15例。平均年齡(56.1± 6.6)歲。40例患者中11例患高血壓合并糖尿病，13例患冠心病，7例患腦梗死，7例患陣發(fā)性房顫，2例患外周血管疾病。B組服藥時(shí)間4～12個(gè)月，男24例，女16例，平均年齡(55.7±6.9)歲，40例患者中9例患高血壓合并糖尿病，12例患冠心病，8例患腦梗死，7例患陣發(fā)性房顫，1例患外周血管疾病，3例患慢性腎臟疾病。C組服藥時(shí)間＞1年，男26例，女14例，平均年齡(54.9±7.0)歲。40例患者中11例患高血壓合并糖尿病，13例患冠心病，5例患腦梗死，9例患陣發(fā)性房顫，2例患慢性腎臟疾病。3組患者除服藥時(shí)間不同外，年齡、性別、臨床癥狀和基礎(chǔ)疾病類型差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1．2 檢查方法 所有患者來(lái)院就診時(shí)使用富士2200型電子胃鏡檢查，依次觀察食道、胃底、胃體、胃角、胃竇、十二指腸。注意食道及胃十二指腸黏膜病變。行Hp檢測(cè)，使用快速尿素酶檢測(cè)及碳14尿素呼氣試驗(yàn)(14C－UBT)方法。胃鏡同時(shí)活檢行病理學(xué)檢查。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本研究對(duì)所搜集數(shù)據(jù)采用SPSS 13．0軟件進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)以率%表示，組間對(duì)比用2檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 胃鏡及Hp檢測(cè)結(jié)果 A組檢出糜爛性食管炎、急性糜爛出血性胃炎及糜爛性胃炎共25例(62．5%)，十二指腸球部潰瘍1例(2．5%)，未檢出胃潰瘍。B組檢出糜爛性食管炎、急性糜爛出血性胃炎及糜爛性胃炎共11例(27．5%)，胃及十二指腸球部潰瘍12例(30．0%)。C組檢出糜爛性食管炎及糜爛性胃炎共7例(17.5%)，胃及十二指腸球部潰瘍14例(35．0%)。A組與B、C組比較，前者糜爛性食管炎及糜爛性胃炎多見(jiàn)，B、C組胃十二指腸潰瘍發(fā)生率較A組高(P＜0．05)。Hp檢測(cè):A、B、C三組陽(yáng)性率組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 不同療程口服小劑量阿司匹林胃鏡檢查情況 ［(n=40)，n(%)］

2．2 病理結(jié)果 糜爛性食管炎可見(jiàn)黏膜充血水腫，鱗狀上皮細(xì)胞增生，部分黏膜肌層、黏膜下層纖維化，并伴有淋巴細(xì)胞及少許漿細(xì)胞浸潤(rùn)。急性糜爛出血性胃炎見(jiàn)胃黏膜充血水腫，腺體分泌旺盛，黏膜皺壁局限性或彌漫性陳舊性或新鮮出血，黏膜固有層中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)。糜爛性胃炎可見(jiàn)黏膜壞死、炎性滲出、中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。萎縮性胃炎各種炎細(xì)胞浸潤(rùn)較深而且廣泛，出現(xiàn)腺體萎縮，黏液細(xì)胞增生或發(fā)生腸上皮化生。潰瘍者表層見(jiàn)中性粒細(xì)胞、纖維素覆蓋，其下為壞死組織和新鮮肉芽組織，最深層為陳舊性肉芽組織并有透明變性(瘢痕)。

典型病例:曾XX，女，53歲，“風(fēng)濕性心臟病、心房纖顫”，口服阿司匹林1個(gè)月，上腹隱痛、惡心3天。圖1為治療后患者胃鏡表現(xiàn):胃體、胃竇黏膜充血水腫，各壁均可見(jiàn)大片狀黏膜糜爛，表面有黑痂。診斷:糜爛性胃炎。圖2為患者治療后病理表現(xiàn):胃腺腺體輕度增生，腺上皮細(xì)胞無(wú)異型性，間質(zhì)見(jiàn)大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)及中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，并見(jiàn)變性壞死組織結(jié)構(gòu)，未見(jiàn)惡性細(xì)胞。

典型病例:謝XX，男，51歲，“冠心病、2型糖尿病一年”，口服阿司匹林近三月，上腹不適一周。圖3為患者治療后胃鏡表現(xiàn):食管下段右側(cè)壁、后壁可見(jiàn)黏膜索條狀糜爛，齒狀線欠清晰。診斷:糜爛性食管炎。圖4為患者治療后病理表現(xiàn):送檢6粒組織中5粒見(jiàn)鱗狀上皮輕度增生，細(xì)胞無(wú)異型性;部分黏膜肌層纖維化，伴有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。

典型病例:蔡X，女，60歲，“高血壓病、冠心病”，口服阿司匹林一年余，上腹部隱痛不適五天。圖5為患者治療后胃鏡表現(xiàn):胃竇前壁可見(jiàn)一1.0 cm×0.6 cm不規(guī)則潰瘍，底覆蓋黃白苔及污穢，周圍黏膜充血水腫。胃角可見(jiàn)一0.6 cm×0.6 cm淺潰瘍，表面有少許白苔。胃鏡診斷:胃多發(fā)性潰瘍。圖6為患者治療后病理表現(xiàn):送檢5粒組織中1粒為變性壞死組織，其他4粒見(jiàn)胃腺腺體輕度增生，腺上皮細(xì)胞無(wú)異型性，間質(zhì)見(jiàn)少量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。

圖1 典型病例胃鏡表現(xiàn)

圖2 典型病例病理表現(xiàn)

圖3 典型病例胃鏡表現(xiàn)

圖4 典型病例病理表現(xiàn)

圖5 典型病例胃鏡表現(xiàn)

圖6 典型病例病理表現(xiàn)

3 討論

阿司匹林使用于臨床有近百年的歷史?？诜﨤DA對(duì)心腦血管疾病的二級(jí)預(yù)防價(jià)值已獲肯定。對(duì)急性冠狀動(dòng)脈綜合征和急性缺血性卒中更是預(yù)防血栓的重要措施。隨著LDA長(zhǎng)期使用，其用藥安全性一直是困擾臨床醫(yī)生的一個(gè)重要問(wèn)題?？诜﨤DA的上消化道損傷，嚴(yán)重者可導(dǎo)致潰瘍、出血甚至死亡。研究表明，阿司匹林可使無(wú)消化性潰瘍史及其他合并用藥的中年人消化道損傷的危險(xiǎn)增加2倍［5］，采用腸溶阿司匹林對(duì)冠心病進(jìn)行治療可有效緩解心絞痛等癥狀，但對(duì)于年齡較大、并發(fā)消化道潰瘍并且未聯(lián)合胃黏膜保護(hù)劑進(jìn)行治療和生活習(xí)慣較差的患者并發(fā)上消化道出血的幾率更大［6］。本研究中120例患者，共檢出糜爛性食管炎10例(8.3%)，急性糜爛出血性胃炎5例(4.2%)，淺表性胃炎28例(23.3%)，糜爛性胃炎29例(24.2%)，萎縮性胃炎17例(14.2%)，胃潰瘍18例(15.0%)，十二指腸潰瘍8例(6.7%)，十二指腸球炎5例(4.2%)，糜爛性食管炎和糜爛性胃炎明顯多于十二指腸球炎，發(fā)生的消化性潰瘍中胃潰瘍明顯多于十二指腸潰瘍，與相關(guān)報(bào)道一致［7］。服藥短期(4個(gè)月內(nèi))患者的消化道損傷以糜爛性食管炎及糜爛性胃炎為主，隨著服藥時(shí)間的延長(zhǎng)，損傷以消化性潰瘍多見(jiàn)。阿司匹林的胃腸道損傷可能機(jī)制為:抑制黏膜前列腺素(PG)的生成，刺激胃腸道黏膜，穿透胃黏膜上皮細(xì)胞膜，破壞黏膜屏障以及藥物本身產(chǎn)生直接損傷;抑制血小板環(huán)氧合酶(COX)及血栓素(ATX2)的合成，降低血小板的聚集能力，誘發(fā)出血;此外，異常增多的白三烯及自由基對(duì)黏膜有毒性作用，減少肝臟凝血酶原合成等。

關(guān)于LDA與Hp感染的關(guān)系，本研究中A、B、C三組感染率分別為50.0%，57.5%，60.0%，平均55.8%，與中國(guó)自然人群Hp平均感染率54.76%［8］無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。但有研究表明［9］，在服用包括LDA在內(nèi)的NSAIDs患者中，Hp感染將使罹患潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)增加3.53倍，反之，在Hp感染的患者中，服用包括LDA在內(nèi)的NSAIDs將使罹患潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)增加3.55倍。因此，在開(kāi)始長(zhǎng)期服用LDA治療之前，如有條件建議患者應(yīng)檢測(cè)并根除Hp［10］。

總之，長(zhǎng)期口服LDA容易導(dǎo)致上消化道損傷，其胃鏡表現(xiàn)為炎癥、充血、糜爛，隨著用藥時(shí)間延長(zhǎng)，潰瘍發(fā)病率明顯增加。臨床醫(yī)師特別是非消化?？漆t(yī)師應(yīng)增強(qiáng)防治意識(shí)，對(duì)具有較多危險(xiǎn)因素的高危人群在服用LDA期間應(yīng)定期胃鏡檢查，必要時(shí)給予預(yù)防性用藥，如口服胃鉍鎂顆粒等［11－12］。

［1］ 孫海欣，王文志．從指南到臨床:談阿司匹林在心腦血管疾病一級(jí)預(yù)防中的應(yīng)用［J］．中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2012，32(5):395 －397．

［2］ 應(yīng) 萍，孫寧玲．正確認(rèn)識(shí)阿司匹林的不良反應(yīng)及相應(yīng)對(duì)策［J］．中華內(nèi)科雜志，2010，49(11):915－917．

［3］ HIRAISHI H，MAEDA M，SASAI T，et al．Strategy to manage low dose aspirin－induced gastrointestinal injury［J］．Nippon Rinsho，2011，69(2):369－375．

［4］ 楊黃歡，胡 奕，鄧中民，等．長(zhǎng)期口服阿司匹林患者胃鏡下潰瘍特點(diǎn)及出血情況分析［J］．浙江實(shí)用醫(yī)學(xué)，2013，18(4):254 －256．

［5］ 孫定人，齊 平，靳穎華．藥物不良反應(yīng)［M］．3版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:300－306．

［6］ 張翠榮．腸溶阿司匹林治療冠心病的臨床療效及其誘發(fā)上消化道出血的相關(guān)因素分析［J］．中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2015，5(15): 101－103．

［7］ 張萬(wàn)岱，胡伏蓮，蕭樹(shù)東，等．中國(guó)自然人群幽門螺桿菌感染的流行病學(xué)調(diào)查［J］．現(xiàn)代消化及介入診療，2010，15(5):265－270．

［8］ 林三仁．消化內(nèi)科學(xué)高級(jí)教程［M］．北京:人民軍醫(yī)出版社，2013:198－211．

［9］ 抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國(guó)專家共識(shí)組．抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國(guó)專家共識(shí)(2012更新版)［J］．中華內(nèi)科雜志，2013，52(3):264－270．

［10］張兆紅．小劑量阿司匹林相關(guān)性糜爛性胃炎99例分析［J］．現(xiàn)代醫(yī)院，2009，9(z2):81－82．

［11］周 怡，孟憲梅，張靜潔，等．胃鉍鎂對(duì)阿司匹林致胃黏膜損傷的保護(hù)作用［J］．中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2015，12(5):115－118．

［12］付金孝．胃鉍鎂顆粒預(yù)防阿司匹林所致胃黏膜損傷的臨床效果觀察［J］．中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2015，22(6):114－116．

R573

A

10．3969/j．issn．1671－332X．2016．09．020

郭 雷 謝允義 何逵茂 楊衍利:廣昌縣人民醫(yī)院 江西廣昌344900