社區(qū)獲得性肺炎患兒血漿和肽素水平改變及其意義

蔣豐智 鄧皓輝 麥遠(yuǎn)長

社區(qū)獲得性肺炎患兒血漿和肽素水平改變及其意義

蔣豐智 鄧皓輝 麥遠(yuǎn)長

目的 通過觀察社區(qū)獲得性肺炎(CAP)患兒體內(nèi)血漿和肽素(Copeptin)水平的改變，探討其臨床意義。方法 入選住院CAP患兒46例，其中普通CAP 30例，重癥16例;同時(shí)選健康兒童30例作為正常對(duì)照組。檢測(cè)CAP患兒入院診斷時(shí)和對(duì)照組血漿中Copeptin、白細(xì)胞(WBC)及中性粒細(xì)胞(N)計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)及血清鈉水平。結(jié)果CAP患兒(包括普通和重癥病例)血漿Copeptin均顯著高于對(duì)照組(P＜0．01)，同時(shí)普通和重癥CAP間也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05);而各組間CRP及血清鈉水平則無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義差異(P＞0．05)，WBC、N 及PCT在普通和重癥組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義差異(P＞0．05)。且血漿中Copeptin水平與WBC、N、CRP及血清鈉無顯著相關(guān)性。受試者工作特征曲線(ROC曲線)分析顯示血漿Copeptin水平對(duì)診斷重癥CAP有一定診斷效能(曲線下面積=0.753，95%CI:0.605～0.902，P=0．005);以Copeptin＞0．92 ng/mL為界點(diǎn)，對(duì)診斷重癥CAP有50%的敏感度和86．67%的特異度。結(jié)論測(cè)定CAP患兒體內(nèi)血漿Copeptin或有助于判斷CAP的病情及其嚴(yán)重程度，但仍需更深入的研究。

社區(qū)獲得性肺炎;血漿;和肽素;兒童

【Author's address】Dongguan Maternal and Child Health Care Hospital，Dongguan 523000，China

小兒社區(qū)獲得性肺炎(Community－acquired Pneumonia，CAP)是兒科常見多發(fā)病，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和正確認(rèn)識(shí)病情及其嚴(yán)重程度，對(duì)指導(dǎo)有效早干預(yù)有著重要的臨床意義。和肽素(Copeptin)是精氨酸加壓素(Arginine Vasopressin，AVP)前體的C末端成分，眾多研究表明，Copeptin可作為血漿AVP檢測(cè)替代物用于多種疾病的早期診斷、病情嚴(yán)重程度評(píng)估、危險(xiǎn)分層及預(yù)后評(píng)價(jià)［1－5］。本研究擬通過測(cè)定CAP患兒體內(nèi)Copeptin水平的改變，探討其對(duì)病情早期診斷及嚴(yán)重程度評(píng)估的意義。

1 資料與方法

1．1 一般資料

病例選自2014年9月－2016年2月東莞市婦幼保健院兒科新收入院CAP患兒。納入及排除標(biāo)準(zhǔn):CAP診斷患兒均行胸片檢查提示新發(fā)肺部浸潤陰影的肺炎放射學(xué)改變，臨床上有咳嗽、呼吸增快等呼吸道癥狀。除外急性傳染病、院內(nèi)感染獲得性肺炎和吸入性、過敏性及尿毒癥性等非感染性肺炎，同時(shí)剔除合并慢性病、先天性免疫缺陷、心力衰竭及內(nèi)分泌等疾患者。符合納入標(biāo)準(zhǔn)患兒共46例，男/女為20/26例，年齡2個(gè)月～4歲，平均年齡(1．25± 0．85)歲，影像學(xué)均為支氣管肺炎表現(xiàn)。同期選取本院保健科健康體檢兒童30例作為對(duì)照組，男女各15例，年齡6個(gè)月～3歲，平均年齡(1．10±0．77)歲。

1．2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

CAP患兒病情嚴(yán)重度分組參照相關(guān)文獻(xiàn)［6］，其中重癥CAP判斷標(biāo)準(zhǔn)為符合以下任何一項(xiàng):①一般情況差;②拒食或脫水征;③存在意識(shí)障礙;④呼吸頻率明顯增快，嬰兒＞70次/分，年長兒＞50次/ 分;⑤出現(xiàn)紫紺;⑥有呻吟、鼻扇或下胸壁凹陷;⑦放射學(xué)提示多肺葉或2/3以上肺受累;⑧出現(xiàn)胸腔積液;⑨脈氧≤92%;⑩存在肺外并發(fā)癥。入選CAP患兒包括普通肺炎30例，平均年齡(1.26±0.98)歲，男/女為13/17例;符合重癥肺炎者共16例，平均年齡(0.86±0.48)歲，男/女為7/9例。

1．3 檢測(cè)方法

1．3．1 血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白(C－reactive Protein，CRP)及降鈣素原(Procalcitonin，PCT)檢測(cè) CAP患兒均在入院后1 h內(nèi)(治療前)及正常對(duì)照組入選時(shí)采集靜脈血送本院檢驗(yàn)科檢測(cè)。血常規(guī)分析所用全自動(dòng)血液細(xì)胞分析儀，行白細(xì)胞(WBC)及中性粒細(xì)胞(N)計(jì)數(shù)。常規(guī)分離血漿標(biāo)本，全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行血清鈉檢測(cè);熒光免疫層析法和免疫熒光法分別檢測(cè)CRP(試劑購自深圳康乃格公司)和PCT(試劑購自法國梅里埃公司)。

1．3．2 Copeptin檢測(cè) 上述檢測(cè)同時(shí)，采集CAP患兒和正常對(duì)照組靜脈血后即常規(guī)進(jìn)行3 000轉(zhuǎn)/分離心分離，10 min后留取出上清液1 mL，儲(chǔ)藏于－70℃冰箱備定期集中檢測(cè)。ELISA法進(jìn)行和肽素濃度檢測(cè)，所有步驟均嚴(yán)格按照CPP酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定試劑盒(購自上海Elabscience公司)使用說明書要求進(jìn)行。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2．1 各組Copeptin、各炎癥指標(biāo)及血清鈉比較

三組間血漿Copeptin、WBC、N和PCT水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．01)，CRP及血清鈉差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。不同CAP組血漿Copeptin水平均高于正常對(duì)照組，且重癥組顯著高于普通CAP 組(均P＜0．01);WBC、N和PCT則在普通和重癥CAP組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。見表1。

2．2 各組Copeptin與各炎癥指標(biāo)及血清鈉相關(guān)性分析

CAP患兒血漿Copeptin與CRP及血清鈉比均無相關(guān)性(P＞0．05)，與WBC及N則無明顯相關(guān)性(r＜0．50，P＜0．01)，與PCT成正相關(guān)(r=0．527，P＜0．01)。

表1 各組CAP患兒血漿和肽素、炎癥指標(biāo)及血清鈉水平比較 (n，±s)

表1 各組CAP患兒血漿和肽素、炎癥指標(biāo)及血清鈉水平比較 (n，±s)

注:與普通CAP組比較，1)P＞0．05

例數(shù) Copeptin(ng/mL) WBC(×109/L) N(×109/L) CRP(mg/L) PCT(ng/mL) 血清(mmol/L)正常對(duì)照組 30 0．37±0．13 6．37±1．60 2．33±0．79 0．30(0．30，0．50) 0．06(0．05，0．17)139．50±6．41普通CAP組 30 0．65±0．25 11．72±7．52 4．95±4．92 0．44(0．30，7．23) 0．24(0．05，0．60) 138．56±2．08重癥CAP組 16 1．02±0．45 11．59±4．841) 6．22±4．211) 0．58(0．30，19．48) 0．31(0．05，1．33)1) 139．08±3．32 f(H) 37．478 28．207 19．058 0．715 21．533 0．496 P 0．000 0．000 0．000 0．699 0．000 0．780

2．3 血漿Copeptin對(duì)CAP患兒診斷重癥病例的ROC曲線分析

CAP患兒血漿Copeptin水平對(duì)重癥者有較一定的診斷價(jià)值(AUC=0.752，95%CI 0.605～0.902，P=0.005)。以最大約登指數(shù)取血漿Copeptin＞0.92 ng/mL，診斷重癥CAP有50%的敏感度和86.67%的特異度。見圖1。

3 討論

CAP是全球兒童死亡的首要原因，因兒童個(gè)體差異大等因素使對(duì)小兒CAP的診斷往往主要依靠臨床經(jīng)驗(yàn)［7］，由于小兒免疫力低下病情易迅速惡化，故尋找一種快速簡便且客觀性強(qiáng)的指標(biāo)幫助早期識(shí)別CAP并有效評(píng)估病情嚴(yán)重程度，對(duì)避免延誤治療和正確處置有重要的臨床意義。

圖1 CAP患兒血漿Copeptin水平對(duì)診斷重癥肺炎的ROC曲線

已知AVP是下丘腦－垂體－腎上腺軸(HPAA)的重要激素之一，與ACTH(促腎上腺皮質(zhì)激素)釋放激素有協(xié)同效應(yīng)，參與ACTH分泌的內(nèi)分泌應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致ACTH和皮質(zhì)醇釋放，故AVP被認(rèn)為可反映不同狀態(tài)下機(jī)體的應(yīng)激水平［8］，測(cè)定AVP困難限制了其在臨床上的應(yīng)用。Copeptin是一個(gè)自AVP前體裂開含有39個(gè)氨基酸殘基的糖肽，與AVP以等克分子數(shù)的方式釋放入血循環(huán)，離體Copeptin在室溫下血清和血漿中均穩(wěn)定，采用夾心免疫測(cè)定法檢測(cè)所需標(biāo)本量僅50 uL，最低檢測(cè)范圍為1.7 pmol/L(97.5%個(gè)體可檢出)，性別間差異值極小且與年齡無關(guān)，所以其測(cè)定方法快速簡便且結(jié)果準(zhǔn)確，可作為檢測(cè)血漿中 AVP可靠的替代品［9］。而且，不同于體內(nèi)高皮質(zhì)醇反映應(yīng)激水平有賴于HPAA完整性且有持續(xù)的生理節(jié)律，Copeptin濃度與晝夜節(jié)律無關(guān)，不同應(yīng)激狀態(tài)下較皮質(zhì)醇變化更明顯，有檢測(cè)的優(yōu)越性［10］。

近年來國內(nèi)外研究多認(rèn)為Copeptin是在多種臨床急危重癥的診斷和判斷預(yù)后方面有應(yīng)用前途的生物學(xué)標(biāo)記物。陳剛等［11］發(fā)現(xiàn)肺部感染患者血漿Copeptin水平與肺炎嚴(yán)重度指數(shù)(PSI)成顯著正相關(guān)(r=0.935，P＜0.05)，有助于早期識(shí)別高?；颊呒霸u(píng)估病情。另一項(xiàng)多因素分析顯示，血清Copeptin濃度是CAP并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，ROC曲線分析顯示有顯著診斷價(jià)值(AUC=0.874，95%CI=0.794～0.925，P＜0.01)，以＞428.6 pmol/L為截點(diǎn)，對(duì)診斷CAP并發(fā)ARDS有84.2%的靈敏度和73.4%的特異度［12］。更多研究表明Copeptin可作為成人急性呼吸困難短期病死率、機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎(VAP)的嚴(yán)重程度和病死率及慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)患者發(fā)生遠(yuǎn)期呼吸衰竭的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)［13－15］。

前有研究顯示血漿Copeptin水平升高可作為學(xué)齡前兒童CAP出現(xiàn)并發(fā)癥和胸腔積液的生物學(xué)標(biāo)記物［16］，出現(xiàn)并發(fā)癥往往是重癥肺炎表現(xiàn)，提示Copeptin有助于重癥CAP病情的判斷。本研究發(fā)現(xiàn)患兒CAP體內(nèi)血漿Copeptin水平顯著高于健康兒童，且重癥CAP組顯著高于普通組(P＜0.01)。將Copeptin與臨床常用的傳統(tǒng)炎癥指標(biāo)對(duì)比，發(fā)現(xiàn)各組間CRP差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，WBC、N及PCT則在普通與重癥CAP間差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，上述炎癥指標(biāo)因可受如不同病原、特殊藥物和非感染因素等較多因素影響，特異性均不高［17－18］，臨床上任單一指標(biāo)包括PCT、CRP等均未能用于評(píng)估小兒CAP病情嚴(yán)重程度［19］。Copeptin與各指標(biāo)的直線相關(guān)性分析也未見與之有顯著相關(guān)性(r＜0.80)，說明Copeptin升高可能存在不同的途徑與機(jī)制;同時(shí)，CAP患兒Copeptin和血鈉水平無相關(guān)性(P＞0.05)，這與Wrotek A等［20］研究中發(fā)現(xiàn)一致，提示血滲透壓的改變可能不是患肺炎時(shí)血漿Copeptin升高的主要原因。有研究認(rèn)為CAP患者或因炎癥、內(nèi)毒素、持續(xù)缺氧導(dǎo)致的心血管功能障礙及AVP－V1受體下調(diào)等致 Copeptin水平升高［21－22］，由此表現(xiàn)出作為評(píng)估CAP嚴(yán)重程度的生物學(xué)標(biāo)記物特性。

進(jìn)一步做血漿Copeptin水平診斷重癥CAP的ROC曲線分析，AUC=0.753(95%CI:0.605～0.902，P=0.005)，表現(xiàn)出一定的診斷效能。取Copeptin＞0.92 ng/mL為界點(diǎn)，對(duì)診斷重癥CAP有較高的特異度(86.67%)，與李玉勤等［15］的研究結(jié)論相近，但敏感度卻不高(僅50%)，是否與小兒重癥CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)中一些指標(biāo)偏主觀，或存在入院前難控的抗生素、糖皮素激素等應(yīng)用對(duì)Copeptin水平影響等有關(guān)［23－24］，值得關(guān)注和進(jìn)一步探討。究其由于Copeptin的分泌與釋放受多種因素影響，對(duì)其本身的生理與病理生理意義等都未完全明確［25］，目前認(rèn)為單以Copeptin對(duì)小兒重癥CAP的診斷效能有限。

由上可見，血漿Copeptin測(cè)定或可成為一種利于小兒CAP診斷及病情嚴(yán)重程度分層判斷的生物標(biāo)記物，盡管其與作為用于小兒特定病癥的理想標(biāo)記物尚有差距，為解讀其“內(nèi)涵”，有待在深入闡示其改變的機(jī)制、規(guī)范檢驗(yàn)流程或聯(lián)合其他指標(biāo)等方面進(jìn)一步研究。

［1］ 沈 鵬．和肽素在臨床危急重癥中的應(yīng)用進(jìn)展［J］．轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)電子雜志，2015(8):125－127．

［2］ 王安娜．急性缺血性腦卒中患者血液和肽素水平與病情及預(yù)后臨床分析［J］．國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2015，21(6):799－800．

［3］ 張 浩，任國慶，孫文文，等．檢測(cè)和肽素及肌鈣蛋白I對(duì)急性非ST段抬高型心肌梗死的早期診斷價(jià)值［J］．實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2014，30(19):3096－3099．

［4］ 梁亞鵬，劉志禎，尹其翔．血漿和肽素與多發(fā)傷患者損傷嚴(yán)重度評(píng)分及短期死亡的相關(guān)性分析［J］．實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2015，31 (12):2064－2065．

［5］ 呂遠(yuǎn)軍，劉健培．血清和肽素對(duì)急性胰腺炎的診斷和預(yù)后判斷作用［J］．實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2015，31(16):2658－2660．

［6］ 陸 權(quán)，陳慧中，沈敘莊．兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南(試行)(下)［J］．中華兒科雜志，2007(3):223－230．

［7］ 高中秋，殷麗樺，劉孟妮．無咳嗽癥狀小兒早期肺炎的臨床診斷及誤診分析［J］．現(xiàn)代醫(yī)院，2014，14(10):38－39，42．

［8］ NICKEL C H，BINGISSER R，MORGENTHALER N G．The role of copeptin as a diagnostic and prognostic biomarker for risk stratification in the emergency department［J］．BMC Med，2012，10: 7．

［9］ 賈 駿，張冬穎，覃 數(shù)．和肽素在心血管疾病中的應(yīng)用研究進(jìn)展［J］．實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2013(3):185－188．

［10］KATAN M，MORGENTHALER N，WIDMER I，et al．Copeptin，a stable peptide derived from the vasopressin precursor，correlates with the individual stress level［J］．Neuro Endocrinol Lett，2008，29(3):341－346．

［11］陳 剛，邢雅軍．和肽素測(cè)定對(duì)下呼吸道感染的診斷價(jià)值［J］．現(xiàn)代醫(yī)院，2014，14(3):37－38．

［12］于 進(jìn)，趙 偉．血清和肽素濃度與社區(qū)獲得性肺炎并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征的相關(guān)分析［J］．放射免疫學(xué)雜志，2013(2): 235－236．

［13］曹芳英，朱智明．Copeptin的生物特性及與疾病的關(guān)系研究進(jìn)展［J］．天津醫(yī)藥，2012(11):1176－1180．

［14］BOECK L，EGGIMANN P，SMYRNIOS N，et al．The Sequential Organ Failure Assessment score and copeptin for predicting survival in ventilator－associated pneumonia［J］．J Crit Care，2012，27 (5):523．

［15］祝建勇．和肽素在急危重癥中的臨床應(yīng)用進(jìn)展［J］．中華危重癥醫(yī)學(xué)雜志(電子版)，2012(1):53－56．

［16］DU J M，SANG G，JIANG C M，et al．Relationship between plasma copeptin levels and complications of community－acquired pneumonia in preschool children［J］．Peptides，2013，45:61－65．

［17］谷梅金．感染性疾病的早期診斷及預(yù)后評(píng)估相關(guān)指標(biāo)的研究進(jìn)展［J］．臨床肺科雜志，2014(11):2071－2074．

［18］季娟娟，孫耕耘．降鈣素原和常用炎癥指標(biāo)在膿毒癥診斷及預(yù)后中的價(jià)值［J］．中華肺部疾病雜志(電子版)，2015(4):416 －420．

［19］李玉勤，唐 煒，金勝利．和肽素在小兒社區(qū)獲得性肺炎中的變化及意義［J］．廣東醫(yī)學(xué)，2014(24):3855－3857．

［20］WROTEK A，JACKOWSKA T，PAWLIK K．Sodium and copeptin levels in children with community acquired pneumonia［J］．Adv Exp Med Biol，2015，835:31－36．

［21］NICKEL C H，BINGISSER R，MORGENTHALER N G．The role of copeptin as a diagnostic and prognostic biomarker for risk stratification in the emergency department［J］．BMC Med，2012，10: 7．

［22］BOLIGNANO D，CABASSI A，F(xiàn)IACCADORI E，et al．Copeptin (CTproAVP)，a new tool for understanding the role of vasopressin in pathophysiology［J］．Clin Chem Lab Med，2014，52(10): 1447－1456．

［23］KR GER S，EWIG S，KUNDE J，et al．C－terminal provasopressin(copeptin)in patients with community－acquired pneumonia－influence of antibiotic pre－treatment:results from the German competence network CAPNETZ［J］．J Antimicrob Chemother，2009，64(1):159－162．

［24］DE KRUIF M D，LEMAIRE L C，GIEBELEN I A，et al．The influence of corticosteroids on the release of novel biomarkers in human endotoxemia［J］．Intensive Care Med，2008，34(3):518－522．

［25］付春毅，溫 偉，張新超．和肽素能否成為急危重癥的一個(gè)良好生物學(xué)標(biāo)記物［J］．中國急救醫(yī)學(xué)，2014(11):1044－1047．

The Changes of Plasma Copeptin Levels in Children with Community－acquired Pneumonia and Its Significance

JIANG Fengzhi，DENG Haohui，MAI Yuanchang

Objective To investigate clinical significances through observing the changes of plasma copeptin levels in children with community－acquired pneumonia(CAP)．Methods46 hospitalized children with CAP were selected，including 30 cases with common pneumonia(common group)and 16 severe ones(severe group)，meanwhile，30 healthy children were enrolled as normal control group．Plasma copetin level，white blood cell(WBC)and neutrophil(N)count，plasma levels of C－reactive protein(CRP)，procalcitonin(PCT)and serum sodium level were detected in the CAP children and normal children．ResultsPlasma copeptin levels in the common and severe groups were significantly higher than the control group(P＜0.01)and the differences were significant between common and severe cases(P＜0.05)，and no statistical significant difference was found in CRP and serum sodium levels(P＞0.05)among the groups．No significant differences were found in WBC，N and PCT between the common and severe groups．There was no significant correlation between plasma copetin level and other indicators．Receiver operating characteristic(ROC)curve analysis showed that plasma copetin possesses diagnostic value for intensive CAP(area under curve=0.753，95%CI:0.605－0.902，P=0.005)．The sensitivity and specificity of the diagnosis for the severe cases were 50%and 86．67%，respectively when copeptin＞0.92 ng/mL was taken as boundary point．ConclusionDetermination of plasma copetin of children with CAP may contribute to the diagnosis and evaluation of severity of CAP，but further research is still needed．

Community－acquired Pneumonia;Plasma;Copeptin;Children

R466．11

A

10．3969/j．issn．1671－332X．2016．09．018

東莞市科技計(jì)劃醫(yī)療衛(wèi)生類項(xiàng)目(編號(hào):2014105101084)

蔣豐智 鄧皓輝 麥遠(yuǎn)長:東莞市婦幼保健院 廣東廣州 523000