手術(shù)切除胰腺癌卵巢轉(zhuǎn)移瘤六例

張晶晶，曹冬焱，楊佳欣，吳鳴，潘凌亞，黃惠芳，沈鏗

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京100730

手術(shù)切除胰腺癌卵巢轉(zhuǎn)移瘤六例

張晶晶，曹冬焱，楊佳欣，吳鳴，潘凌亞，黃惠芳，沈鏗

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京100730

卵巢轉(zhuǎn)移瘤;胰腺癌;手術(shù)

胰腺癌是一種惡性程度很高的消化道腫瘤，生存期短，是預(yù)后最差的惡性腫瘤之一。胰腺癌主要通過淋巴及周圍浸潤轉(zhuǎn)移，最常見的轉(zhuǎn)移部位是局部淋巴結(jié)、肝、腹膜和肺，轉(zhuǎn)移到卵巢極為罕見［1］，臨床無規(guī)范可循。本文報告北京協(xié)和醫(yī)院收治并手術(shù)治療的6例胰腺癌卵巢轉(zhuǎn)移瘤患者的臨床癥狀、手術(shù)、臨床病理資料及生存情況，探討手術(shù)切除胰腺癌卵巢轉(zhuǎn)移瘤的意義。

臨床資料

1984年1月至2014年10月30年間，北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科共收治并手術(shù)切除胰腺癌卵巢轉(zhuǎn)移瘤患者6例，中位年齡49歲(38～58歲)。

術(shù)前臨床資料

癥狀:6例患者均有腹脹、腹水，其中2例捫及下腹部包塊，2例伴腹部隱痛，1例出現(xiàn)月經(jīng)周期縮短，1例出現(xiàn)消化系統(tǒng)癥狀，包括厭食、乏力、消瘦、便秘。

腫瘤標(biāo)志物:術(shù)前5例患者血清CA125水平均有不同程度升高(63.0～929.1 U/ml)，4例患者中3例血清CA199水平不同程度升高(47.7～3775.0 U/ml)。

影像學(xué)檢查:6例患者均發(fā)現(xiàn)盆腔占位，4例患者同時/既往發(fā)現(xiàn)胰腺占位，其中2例伴有肝臟、腹主動脈旁、腹膜后轉(zhuǎn)移。

并發(fā)癥:1例患者既往并發(fā)胃潰瘍，行胃大部切除+潰瘍曠置術(shù);1例并發(fā)左股骨骨肉瘤、2型糖尿病、高血壓2級，經(jīng)治療控制好;另4例未并發(fā)其他疾病。術(shù)前患者一般情況可，生命體征平穩(wěn)。

術(shù)前診斷及手術(shù)治療(表1)

術(shù)前診斷:術(shù)前明確診斷胰腺癌伴雙側(cè)卵巢轉(zhuǎn)移癌3例，其中2例既往診斷為胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌，分別生存9年和19個月后出現(xiàn)卵巢占位(例1，2);另1例就診同時發(fā)現(xiàn)雙側(cè)卵巢占位及胰腺占位，臨床診斷為胰腺癌卵巢轉(zhuǎn)移(例3)。另外3例術(shù)前診斷為盆腔包塊待查、腹水，擬診卵巢癌不除外。

手術(shù)范圍及手術(shù)并發(fā)癥:術(shù)前診斷為胰腺癌卵巢轉(zhuǎn)移瘤3例患者中2例行雙側(cè)附件切除術(shù)，1例行右側(cè)附件切除術(shù)+左側(cè)卵巢表面腫瘤切除術(shù)，手術(shù)時間40～68 min(平均51.7 min)，術(shù)中失血量均小于200 ml，無手術(shù)并發(fā)癥出現(xiàn)。術(shù)前擬診卵巢癌3例患者中2例剖腹探查術(shù)發(fā)現(xiàn)胰腺占位，考慮胰腺癌可能，遂行全子宮雙附件切除術(shù)，手術(shù)時間160～175 min(平均167.5 min)，其中1例術(shù)中失血量1200 ml，并于術(shù)后第1天死于肺栓塞和心肌梗死(例5);另1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)胰尾占位擬診卵巢癌胰尾轉(zhuǎn)移者，行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)+胰腺尾部切除術(shù)，手術(shù)時間272 min，術(shù)中失血量1500 ml，輸注12 U(1 U=200 ml)紅細(xì)胞，并于術(shù)后當(dāng)天出現(xiàn)心臟驟停，心肺復(fù)蘇后恢復(fù)(例4)。

卵巢轉(zhuǎn)移腫瘤大體所見:4例為雙側(cè)卵巢轉(zhuǎn)移瘤，1例為右側(cè)卵巢轉(zhuǎn)移瘤伴左側(cè)卵巢表面轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，1例僅有右側(cè)卵巢轉(zhuǎn)移瘤;大小8～30 cm，平均17.2 cm;5例為囊實性，1例為實性。

盆腹腔其他部位轉(zhuǎn)移:僅1例除卵巢轉(zhuǎn)移瘤外盆腹腔無明顯轉(zhuǎn)移瘤，另5例均伴有盆腹腔臟器表面及腹膜表面廣泛轉(zhuǎn)移。

術(shù)后病理

6例患者手術(shù)切除卵巢腫瘤組織石蠟切片病理顯示2例為轉(zhuǎn)移性神經(jīng)內(nèi)分泌癌，3例為轉(zhuǎn)移性黏液腺癌，1例為轉(zhuǎn)移性低分化腺癌，與胰腺病理及其他部位轉(zhuǎn)移瘤病理類型符合(表1)。

表16 例胰腺癌卵巢轉(zhuǎn)移瘤患者的臨床資料

隨訪

術(shù)后6例患者腹脹、腹水均獲得緩解，2例分別在術(shù)后20 d及1個月再次出現(xiàn)腹脹、腹水癥狀。截至2015年6月，1例出院后即失訪，1例術(shù)后1 d死于肺栓塞及心肌梗死，2例分別在術(shù)后4和8個月死于胰腺癌，尚有2例患者術(shù)后12個月仍在隨訪中(表1)。

討論

臨床表現(xiàn)

胰腺癌卵巢轉(zhuǎn)移瘤與原發(fā)性卵巢癌及其他來源的卵巢轉(zhuǎn)移瘤相比，無特征性臨床癥狀，主要表現(xiàn)為腹脹、腹水、盆腔包塊［2］?；颊哐錍A125水平可有不同程度的升高，考慮與病變累及腹膜及伴有腹水相關(guān)。因患者可能正在接受胰腺癌治療，血清CA199水平可在正常范圍內(nèi)，也可有不同程度升高。

術(shù)前診斷

胰腺癌卵巢轉(zhuǎn)移瘤的術(shù)前診斷率較低，因為女性胰腺癌發(fā)病率較低，胰腺位置偏于上腹腔腹膜后方，與卵巢上巨大實性或囊實性占位相比較，不易發(fā)現(xiàn)而易被忽略，因此多數(shù)初診患者的卵巢占位、腹水常被誤診為相對更常見的卵巢癌。尤其是伴有廣泛盆腹腔臟器表面及腹膜轉(zhuǎn)移者，因有大網(wǎng)膜餅形成，產(chǎn)生大量腹水，很難與原發(fā)性卵巢癌相鑒別［2］。但卵巢轉(zhuǎn)移癌約50%～80%為雙側(cè)，以囊實性、中等大小常見［2-3］，可不伴卵巢外轉(zhuǎn)移和病變，這種以單側(cè)或雙側(cè)卵巢邊界清楚包塊為主要表現(xiàn)的患者，結(jié)合胰腺癌病史和血清腫瘤標(biāo)志物(原發(fā)性卵巢上皮癌CA125異常升高，而CA199通常不高，胰腺轉(zhuǎn)移癌則恰好相反)，應(yīng)不難考慮到轉(zhuǎn)移瘤的可能性。卵巢最常見的轉(zhuǎn)移瘤來自胃腸道［3］，且也常伴有血清CA199和癌胚抗原升高，需要結(jié)合大便潛血，甚至是胃鏡、腸鏡予以證實或排除。提示對卵巢癌患者應(yīng)詳細(xì)詢問臨床癥狀及采集病史，結(jié)合血清腫瘤標(biāo)志物及影像學(xué)等特征，綜合考慮作出判斷。

隨著近年來胰腺癌發(fā)病率逐漸上升，胰腺癌早期診斷手段的不斷發(fā)展，以及胰腺癌治療手段的不斷提高，胰腺癌患者逐漸增多且生存期逐漸延長，臨床上能見到的胰腺癌卵巢轉(zhuǎn)移瘤患者也在增多。因此，對有腹水、腹脹、盆腔占位并發(fā)胰腺占位或既往有胰腺癌病史的患者應(yīng)想到卵巢轉(zhuǎn)移癌的可能。尤其對于胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌患者，其治療方法以手術(shù)為主，綜合輔助治療預(yù)后較好、存活時間較長［4-5］，因此在治療和隨診過程中應(yīng)注意有無卵巢轉(zhuǎn)移的可能。本組2例經(jīng)治療較長期存活的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌患者，在腫瘤進(jìn)展過程中出現(xiàn)了逐漸增大的卵巢占位和腹水，術(shù)前基本可明確診斷為卵巢轉(zhuǎn)移。

手術(shù)指征和意義

一般來說，腹脹、腹水和盆腔包塊對普通女性患者是明確的手術(shù)指征;但對于惡性程度高，存活時間短的胰腺癌患者，是否手術(shù)及手術(shù)時機(jī)的選擇需要謹(jǐn)慎斟酌。一般狀況好，全身臟器功能好，無嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后可期待存活時間大于3個月為胰腺癌卵巢轉(zhuǎn)移瘤患者手術(shù)的基本條件;相反，患者一般狀況差，卵巢轉(zhuǎn)移瘤粘連，與周圍臟器界限不清，或者除卵巢轉(zhuǎn)移瘤外尚有廣泛的盆腹腔其他臟器轉(zhuǎn)移，均應(yīng)視為手術(shù)切除的相對禁忌證。

手術(shù)切除范圍原則上以減少瘤負(fù)荷，進(jìn)而減少腹水發(fā)生，改善生活質(zhì)量為目的，因此此類手術(shù)多以雙側(cè)附件切除為主。單純切除雙側(cè)附件手術(shù)難度不大，手術(shù)切口相對較小，手術(shù)時間短，手術(shù)并發(fā)癥少，患者容易耐受。對于大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移患者是否切除大網(wǎng)膜尚存在爭議，可能只適合于除卵巢和大網(wǎng)膜無其他部位轉(zhuǎn)移、大網(wǎng)膜尚未形成短餅較易切除的患者。

本組6例患者術(shù)前一般情況可，術(shù)前診斷及術(shù)中探查是決定手術(shù)方式的主要因素。術(shù)前診斷為胰腺癌卵巢轉(zhuǎn)移瘤的3例患者，僅行雙側(cè)附件切除術(shù)，手術(shù)難度不大，手術(shù)失血量少，術(shù)后無并發(fā)癥;術(shù)后患者壓迫癥狀消失，腹水減少，明顯改善了患者的生活質(zhì)量和精神狀態(tài)。術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)胰腺占位考慮卵巢腫瘤為轉(zhuǎn)移瘤的2例患者行全子宮雙附件切除術(shù)，1例術(shù)后1 d發(fā)生心肌梗死和肺栓塞導(dǎo)致死亡者是20世紀(jì)80年代的較早病例，與當(dāng)時術(shù)前評估不夠充分和術(shù)后診治條件有限相關(guān)。1例行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的患者，由于盆腹腔腫瘤浸潤，且胰腺為胰尾部受累，而胰腺癌腫約70%～80%發(fā)生于胰腺頭部［6］，故術(shù)前術(shù)中均認(rèn)為是卵巢癌廣泛轉(zhuǎn)移，可行包括胰腺尾部切除在內(nèi)的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，患者術(shù)前一般狀況好，無基礎(chǔ)疾病，術(shù)后發(fā)生一過性心臟驟停雖經(jīng)事后評估與患者長期吸煙，存在隱性冠脈狹窄和冠脈缺血有關(guān)，但手術(shù)范圍大，難度高、術(shù)中失血量多是誘因。對這類少見患者應(yīng)加強(qiáng)術(shù)前評估、術(shù)中探查，謹(jǐn)慎選擇適宜手術(shù)范圍，以保證患者生命安全和術(shù)后無并發(fā)癥康復(fù)為主要目的。

胰腺癌長期臨床結(jié)局非常差，確診后如不進(jìn)行任何治療，則總體中位生存時間僅為3～6個月，如行手術(shù)和輔助治療則可延長至23個月［7］。本組患者隨訪發(fā)現(xiàn)術(shù)后最長存活時間為12個月，似乎手術(shù)切除胰腺癌卵巢轉(zhuǎn)移瘤并不能延長患者的生存期，這可能與本組患者例數(shù)較少、且卵巢轉(zhuǎn)移瘤均較為巨大，已嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量有關(guān)。晚期惡性腫瘤患者存在心理障礙者較多，且心理障礙會嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。對于主訴癥狀較多或自覺生活質(zhì)量較差的患者，需要更多地關(guān)注其心理狀況，必要時進(jìn)行一定的干預(yù)，以緩解癥狀，提高生活質(zhì)量［8］。手術(shù)切除卵巢轉(zhuǎn)移瘤能夠有效緩解腹脹，極大地改善患者的生活質(zhì)量，隨著價值醫(yī)學(xué)和人文關(guān)懷理念越來越得到認(rèn)同和關(guān)注，腫瘤患者的治療目標(biāo)早已不單是疾病控制和生存期延長，生活質(zhì)量提高亦是腫瘤治療成功的必要因素。對于胰腺癌可能較長期存活患者，常規(guī)影像學(xué)檢查應(yīng)該能夠較早發(fā)現(xiàn)卵巢轉(zhuǎn)移瘤，較早手術(shù)干預(yù)是否可以改善患者的生存期還有待積累更多病例。

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曹冬焱電話:010-69154022，E-mail:CaoDongYan@pumch．cn

R737.31;R735.9;R713.6

B

1674-9081(2016)01-0068-03

10.3969/j.issn.1674-9081.2016.01.015

2015-07-12)