小腸淋巴瘤和小腸間質(zhì)瘤的超聲征象及鑒別診斷

崔寧宜，王勇，呂珂，鄒霜梅，張蕊，劉雋穎，郝玉芝，姜玉新

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院1超聲科2病理科，北京100021

3中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，北京100730

小腸淋巴瘤和小腸間質(zhì)瘤的超聲征象及鑒別診斷

崔寧宜1，王勇1，呂珂3，鄒霜梅2，張蕊1，劉雋穎1，郝玉芝1，姜玉新3

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院1超聲科2病理科，北京100021

3中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，北京100730

目的探討超聲對小腸淋巴瘤與小腸間質(zhì)瘤的診斷與鑒別診斷價(jià)值。方法回顧性分析2009年1月至2016年1月于中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院就診，行超聲檢查并經(jīng)病理證實(shí)的36例小腸淋巴瘤和69例小腸間質(zhì)瘤患者資料，分析比較其臨床特征和超聲征象。結(jié)果小腸淋巴瘤和小腸間質(zhì)瘤在超聲回聲是否均勻、是否伴有無回聲區(qū)、是否伴有氣體回聲以及超聲分型方面差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＜0.001)，而在臨床特征、大小、邊界、是否分葉等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。小腸淋巴瘤多表現(xiàn)為回聲均勻、病灶內(nèi)部無囊變壞死區(qū)，超聲分型為浸潤型和腫塊型;而小腸間質(zhì)瘤多表現(xiàn)為回聲不均勻，病灶內(nèi)部可見囊變壞死區(qū)，超聲分型均為腫塊型。結(jié)論小腸淋巴瘤和小腸間質(zhì)瘤的超聲征象具有特征性表現(xiàn)并有一定差異，有助于對兩者進(jìn)行診斷和鑒別診斷。

小腸淋巴瘤;小腸間質(zhì)瘤;超聲;鑒別診斷

Med J PUMCH，2016，7(5):342－346

小腸淋巴瘤和小腸間質(zhì)瘤較為少見，臨床癥狀缺乏特異性，早期誤診率高。小腸淋巴瘤與小腸間質(zhì)瘤的組織起源、病理特征、治療方式及預(yù)后都不相同，早期診斷有助于制定合理的治療計(jì)劃，改善患者預(yù)后。超聲檢查是臨床懷疑胃腸道病變重要的初篩手段，本研究通過分析比較小腸淋巴瘤和小腸間質(zhì)瘤的超聲表現(xiàn)，探討超聲檢查對小腸淋巴瘤和小腸間質(zhì)瘤的鑒別診斷價(jià)值。

資料和方法

資料

收集中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院2009年1月至2016年1月經(jīng)手術(shù)或穿刺活檢病理證實(shí)并行超聲檢查的36例小腸淋巴瘤和69例小腸間質(zhì)瘤患者資料。36例小腸淋巴瘤患者中，男性24例，女性12例，男女比例為2∶1;患者年齡23～85歲，平均年齡(54.9± 15.1)歲;臨床表現(xiàn):腹痛14例，腹脹15例，腹部包塊9例，消化道出血7例，排便困難1例，發(fā)熱2例，體重下降2例，納差2例，無異常體檢發(fā)現(xiàn)4例。69例小腸間質(zhì)瘤患者中，男性42例，女性27例，男女比例為1.6∶1;患者年齡27～72歲，平均年齡(55.3±10.6)歲;臨床表現(xiàn):腹痛15例，腹脹13例，腹部包塊6例，納差1例，體重下降2例，發(fā)熱3例，停止排氣排便2例，腹瀉1例，排尿困難2例，消化道出血6例，無異常體檢發(fā)現(xiàn)18例。

研究方法

超聲檢查采用Phipps iU 22彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3.5～5.0 MHz，檢查前患者禁食4～6 h以上，必要時(shí)囑患者飲水，觀察腫塊與腸道的關(guān)系。對病灶進(jìn)行多角度多切面掃查，了解部位、大小、形狀、邊界、內(nèi)部回聲、血流，明確其與腸道的關(guān)系，觀察腫瘤相鄰腸道蠕動(dòng)情況，有無腸管擴(kuò)張或腸梗阻征象，以及有無腹水、腹腔和腹膜后淋巴結(jié)腫大。

所有患者穿刺活檢及手術(shù)切除的腫瘤病灶均行病理及免疫組織化學(xué)檢查確定病理學(xué)診斷。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示;符合正態(tài)分布的計(jì)量資料的均數(shù)比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料間的比較采用卡方檢驗(yàn)及Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

病變部位與大小

36例小腸淋巴瘤最大徑6.0～18.0 cm，平均(10.2±3.2)cm。3例病變位于回盲部，1例位于空腸，1例位于十二指腸，4例位于腸系膜，4例侵犯多節(jié)段小腸，余23例因未行手術(shù)，難以確定病變具體部位。69例小腸間質(zhì)瘤最大徑3.5～31.0 cm，平均(10.8±6.1)cm。23例病變位于十二指腸，19例位于空腸，16例位于回腸，余11例因未行手術(shù)，難以確定病變具體部位。

小腸淋巴瘤超聲表現(xiàn)

主要表現(xiàn)為2種類型:(1)彌漫性小腸壁全周增厚，呈較均勻的低回聲，失去正常分層結(jié)構(gòu)，中心見氣體強(qiáng)回聲，呈“靶環(huán)征”或“假腎征”表現(xiàn)(圖1)，共11例。累及腸管長度6.0～13.0 cm，平均8.5 cm。2例侵犯2個(gè)或2個(gè)以上部位，6例伴有腹腔、腹膜后淋巴結(jié)腫大，2例伴有腸套疊，3例伴有腸管擴(kuò)張。(2)小腸壁局部或腸系膜形成類圓形或分葉狀低回聲腫物(圖2)，回聲均勻或不均勻，內(nèi)部可伴或不伴氣體強(qiáng)回聲，可伴有相鄰腸管管壁增厚，共25例。病灶最大徑6.0～18.0 cm，平均10.7 cm。12例侵犯2個(gè)或2個(gè)以上部位，12例伴有腹腔、腹膜后淋巴結(jié)腫大，1例伴有腸套疊，1例伴有腸管擴(kuò)張，1例伴有腹水。

小腸間質(zhì)瘤超聲表現(xiàn)

主要表現(xiàn)為3種類型:(1)腸壁低回聲實(shí)性腫物，主要向腔外生長，邊界清晰，呈圓形或分葉狀，回聲均勻或不均勻(圖3)，共20例。病變最大徑3.5～12.0 cm，平均6.2 cm。(2)腸壁囊實(shí)性腫物，主要向腔外生長，邊界清晰或欠清，呈圓形或分葉狀，回聲不均勻(圖4)，共35例。病變最大徑5.0～31.0 cm，平均12.9 cm。(3)病灶內(nèi)部可見多發(fā)小片狀或線狀氣體強(qiáng)回聲伴后方聲影或可見氣液平面(圖5)，共14例。病變最大徑3.5～19.0 cm，平均11.0 cm。

圖1 男性，53歲，左上腹見小腸壁全周增厚，呈均勻低回聲，中心可見氣體回聲(箭頭)，病灶最大徑約13 cm;超聲引導(dǎo)下粗針穿刺活檢病理證實(shí)為黏膜相關(guān)淋巴組織結(jié)外邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤

圖2 男性，85歲，右下腹腔見一分葉狀腫物，回聲欠均勻(箭頭)，最大徑10.7 cm;超聲引導(dǎo)下粗針穿刺活檢病理及免疫組織化學(xué)檢查證實(shí)為套細(xì)胞淋巴瘤

圖3 男性，48歲，盆腔內(nèi)見一最大徑為7.4 cm的類圓形低回聲實(shí)性腫物(箭頭);手術(shù)病理證實(shí)為空腸間質(zhì)瘤

圖4 男性，53歲，中上腹腔見一最大徑為10.3 cm的囊實(shí)性腫物，分葉狀，內(nèi)見囊變壞死區(qū)(箭頭);超聲引導(dǎo)下粗針穿刺活檢病理證實(shí)為小腸間質(zhì)瘤

圖5 男性，70歲，左下腹見一最大徑為8.7 cm的低回聲腫物，邊緣淺分葉，內(nèi)可見氣體回聲(箭頭);超聲引導(dǎo)下粗針穿刺活檢病理證實(shí)為小腸間質(zhì)瘤

小腸淋巴瘤和小腸間質(zhì)瘤臨床及超聲特征比較

對小腸淋巴瘤及小腸間質(zhì)瘤的臨床特征和超聲征象進(jìn)行比較，結(jié)果顯示兩種腫瘤在超聲回聲是否均勻、是否伴有無回聲區(qū)、是否伴有氣體回聲以及超聲分型方面差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＜0.001)，而在臨床特征、大小、邊界、是否分葉等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

討論

小腸腫瘤較為少見，其占胃腸道腫瘤的比例僅不到5%。由于小腸腫瘤早期癥狀較隱匿、缺乏特異性，能否早期診斷、術(shù)前臨床分期是否準(zhǔn)確直接影響到治療方案的確定和預(yù)后的判斷，因此術(shù)前診斷至關(guān)重要［1］。小腸間質(zhì)瘤的治療方式主要為手術(shù)和分子靶向治療聯(lián)合的綜合治療模式，而小腸淋巴瘤主要采取手術(shù)和放化療［2］。

近年來，隨著超聲經(jīng)驗(yàn)的逐漸積累以及技術(shù)的不斷發(fā)展，超聲技術(shù)在胃腸道疾病中的應(yīng)用越來越廣泛，超聲顯像具有簡便易行、無創(chuàng)、無輻射、可以壓迫腸管，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察腸管蠕動(dòng)等優(yōu)點(diǎn)。有研究顯示，超聲對大于2 cm的小腸腫瘤的顯示率可達(dá)91.7%［3］。小腸淋巴瘤和小腸間質(zhì)瘤為非上皮來源胃腸道腫瘤，氣鋇造影及內(nèi)鏡檢查診斷有一定困難，而超聲可以同時(shí)觀察胃腸道腔內(nèi)外情況、周圍淋巴結(jié)及肝臟等其他臟器情況，并可進(jìn)行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢而明確診斷。

表1 小腸淋巴瘤和小腸間質(zhì)瘤臨床特點(diǎn)和超聲征象比較

胃腸道是淋巴瘤最常累及的結(jié)外區(qū)域，80%的胃腸道淋巴瘤為B細(xì)胞來源，絕大多數(shù)為非霍奇金淋巴瘤［4］。發(fā)生部位以胃部最多見，約占60%～70%，其次為小腸，約占20%～35%，小腸中以回盲部最為常見［5］。小腸淋巴瘤主要在黏膜固有層或黏膜下層沿小腸長軸生長，再向腔內(nèi)外侵犯，在病程的不同時(shí)期可表現(xiàn)為腸壁增厚、失去分層結(jié)構(gòu)，或局部形成軟組織腫物，并侵犯腸系膜或腹膜、大網(wǎng)膜，形成外生性腫物。本組小腸淋巴瘤的超聲表現(xiàn)包括腸壁環(huán)狀增厚(11/36例)及位于腸壁或腸系膜的單發(fā)或多發(fā)腫物(25/36例)，可伴有相鄰腸壁增厚，18/36例伴有腹腔、腹膜后淋巴結(jié)腫大。本組小腸淋巴瘤多數(shù)呈實(shí)性，回聲較為均勻，壞死、囊變少見。24/36例超聲表現(xiàn)為回聲均勻，5/36例伴囊變壞死。這可能是因?yàn)榻Y(jié)外淋巴瘤以單一細(xì)胞為主堆積，形成軟組織團(tuán)塊，團(tuán)塊內(nèi)細(xì)胞密集程度高，富含液體的間質(zhì)成分少，因而腫瘤組織密實(shí)，壞死、囊變少見。文獻(xiàn)報(bào)道小腸淋巴瘤侵犯范圍廣并常侵犯多節(jié)段腸管，77%以上的小腸淋巴瘤超過5 cm，累及腸管平均長度為12 cm［6］。

胃腸道間質(zhì)瘤是胃腸道最常見的間質(zhì)腫瘤，最常見的部位為胃(60%)、其次為小腸(30%)，多向胃腸道腔外生長［7］。與小腸淋巴瘤不同，本組小腸間質(zhì)瘤全部表現(xiàn)為單發(fā)的類圓形或分葉形腫物(69/69例)。胃腸道間質(zhì)瘤通常血供豐富，病灶內(nèi)部多見不規(guī)則壞死區(qū);很少伴有周圍淋巴結(jié)腫大。本組小腸間質(zhì)瘤中53/69例伴有囊變壞死，均不伴有周圍淋巴結(jié)腫大。

此外，本組小腸淋巴瘤多數(shù)病灶內(nèi)部可見氣體強(qiáng)回聲(29/36例)，而部分小腸間質(zhì)瘤病灶內(nèi)部亦可見氣體強(qiáng)回聲(14/69例)，是由于間質(zhì)瘤黏膜潰瘍、中央壞死與腸腔相通導(dǎo)致，有時(shí)可見氣液平面，形成假腸腔［8］。因此對于腹腔內(nèi)厚壁含氣液平面占位，需明確是真腸腔還是假腸腔。真腸腔有一定腸腔形態(tài)，一般可見腸道蠕動(dòng)，直接與正常腸管相通，見于胃腸道淋巴瘤;假腸腔內(nèi)腔不規(guī)則，一般不伴有腸蠕動(dòng)，可見于部分間質(zhì)瘤。

本研究比較了小腸淋巴瘤及小腸間質(zhì)瘤的臨床特征和超聲征象，結(jié)果顯示兩者在超聲回聲是否均勻、是否伴有無回聲區(qū)、是否伴有氣體回聲以及超聲分型方面差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。小腸淋巴瘤多表現(xiàn)為回聲均勻、病灶內(nèi)部無囊變壞死區(qū)，超聲分型為浸潤型和腫塊型;而小腸間質(zhì)瘤多表現(xiàn)為回聲不均勻，病灶內(nèi)部可見囊變壞死區(qū)，超聲分型均為腫塊型。而兩者在臨床特征、大小、邊界、是否分葉等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

另外，小腸淋巴瘤、小腸間質(zhì)瘤還需要和腺癌鑒別。腺癌是小腸最常見的惡性腫瘤，多見于十二指腸;典型的腺癌多呈浸潤性生長，表現(xiàn)為邊界不規(guī)則的腫塊，累及腸道節(jié)段較短，可伴有腸腔狹窄或腸梗阻。而小腸淋巴瘤侵犯范圍廣并常侵犯多節(jié)段腸管，腸壁增厚更為明顯，多為環(huán)周全層增厚，有時(shí)可見腸管擴(kuò)張，較少導(dǎo)致腸梗阻。小腸間質(zhì)瘤則多為單發(fā)局限性腫塊，邊界清晰，多向腔外生長，常伴有囊變壞死，一般不伴有周圍淋巴結(jié)腫大。

綜上，小腸淋巴瘤和小腸間質(zhì)瘤的超聲征象具有一定的特征性差異，主要表現(xiàn)在超聲分型、病灶回聲是否均勻、內(nèi)部有無囊變、氣體回聲及周圍淋巴結(jié)腫大情況。本研究提示，小腸淋巴瘤可表現(xiàn)為浸潤型或腫物型，累及腸壁范圍較廣，可伴有周圍淋巴結(jié)腫大，一般不伴有囊變壞死;小腸間質(zhì)瘤多為單發(fā)局限性腫物，伴有囊變壞死，一般不伴有周圍淋巴結(jié)腫大，這些超聲征象有助于兩者的診斷及鑒別診斷。

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Lymphoma and Stromal Tumor of the Small Intestine: Ultrasound Findings and Differential Diagnosis

CUI Ning-yi1，WANG Yong1，LüKe3，ZOU Shuang-mei2，ZHANG Rui1，LIU Jun-ying1，HAO Yu-zhi1，JIANG Yu-xin3
1Department of Ultrasound，2Department of Pathology，Cancer Hospital＆Institute，Chinese Academy of Medical Sciences＆Peking Union Medical College，Beijing 100021，China
3Department of Ultrasound，Peking Union Medical College Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences＆Peking Union Medical College，Beijing 100730，China

WANG YongTel:010-87788551，E-mail:drwangyong77@163．com

ObjectiveTo investigate the value of ultrasonography in the diagnosis and differential diagnosis of lymphoma and stromal tumor of the small intestine．MethodsThe clinical characteristics and ultrasound findings of 36 patients with small intestine lymphoma and 69 patients with small intestine stromal tumor confirmed pathologically in Cancer Hospital of Chinese Academy of Medical Sciences between January 2009 and January 2016 were retrospectively analyzed and compared．ResultsThere were statistically significant differences in echotexture，presence of echoless area，intratumoral gas，and ultrasonographic pattern between small intestine lymphoma and small intestine stromal tumor(all P＜0.001)，whereas no statistically significant difference in clinical characteristics，lesion size，contour，or lobulated mass．On ultrasound，small intestine lymphoma mainlydemonstrated as infiltrative or mass-forming type，with homogeneous echotexture without cystic necrotic area;while small intestine stromal tumor demonstrated as mass-forming type with heterogeneous echotexture and cystic necrotic area．ConclusionsLymphoma and stromal tumor of the small intestine both have some characteristic ultrasound features，the difference between which may help in the diagnosis and differential diagnosis of these two conditions．

small intestinal lymphoma;small intestinal stromal tumor;ultrasonography;differential diagnosis

王勇電話:010-87788551，E-mail:drwangyong77@163．com

R445.1

A

1674-9081(2016)05-0342-05

10.3969/j.issn.1674-9081.2016.05.004

2016-08-01)

首都特色臨床應(yīng)用研究(Z131107002213016);北京希望馬拉松專項(xiàng)基金(LC2013A034)