加強精細化管理　健全公立醫(yī)院財務(wù)支出內(nèi)控

■/張瑞華

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加強精細化管理健全公立醫(yī)院財務(wù)支出內(nèi)控

■/張瑞華

摘要：財務(wù)支出管理是公立醫(yī)院管理活動的重要組成部分。加強財務(wù)支出精細化管理，對健全公立醫(yī)院財務(wù)支出內(nèi)控、促進公立醫(yī)院健康發(fā)展，有著十分重要的意義。本文對有關(guān)公立醫(yī)院財務(wù)支出內(nèi)控問題作了一些探討，主要以精細化管理為出發(fā)點，提出了健全公立醫(yī)院財務(wù)支出內(nèi)控的相關(guān)措施和對策。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院財務(wù)支出精細化管理

傳統(tǒng)意義上的公立醫(yī)院是指由政府創(chuàng)辦，為社會公眾利益而設(shè)立和運營、不以營利為目的的醫(yī)院。公立醫(yī)院的性質(zhì)是社會公益性的事業(yè)單位。它肩負(fù)著社會基本醫(yī)療保障和公共衛(wèi)生服務(wù)的責(zé)任，是我國整個醫(yī)療體系的主導(dǎo)者，在整個醫(yī)療體系中起著領(lǐng)航作用。公立醫(yī)院財務(wù)支出內(nèi)控，是在一定環(huán)境背景下，為了提高經(jīng)營管理水平，充分有效地分配、使用各方面資源，達到既定財務(wù)支出內(nèi)部控制管理目標(biāo)，而在醫(yī)院內(nèi)部組織實施的各種方法、制度和措施。一定程度上，財務(wù)支出精細化管理，在健全公立醫(yī)院財務(wù)支出內(nèi)控中起著舉足輕重的作用，有助于增強公立醫(yī)院財務(wù)人員內(nèi)控意識，健全財務(wù)支出內(nèi)控，進而提高公立醫(yī)院的經(jīng)營管理水平。

一、公立醫(yī)院財務(wù)支出內(nèi)控存在的主要問題

（一）財務(wù)支出內(nèi)控意識相對薄弱

在經(jīng)營體系相對龐大、管理較為綜合的模式下，各級公立醫(yī)院醫(yī)療資源往往得不到合理、高效地配置及利用，各項機制相對不健全、財務(wù)支出內(nèi)控意識亦不夠到位、運營成本也居高不下。具體表現(xiàn)在：一方面，公立醫(yī)院成本管控方法簡單，費用管理分配不盡合理，財務(wù)人員整體素質(zhì)參差不齊，對基建項目支出、大型修繕項目支出、大型醫(yī)療設(shè)備購置支出等各種大額資金支出，缺乏可行性分析、研究和科學(xué)的風(fēng)險評估。另一方面，鑒于公立醫(yī)院公益經(jīng)營的特殊性，部分經(jīng)營管理者偏重于醫(yī)院救死扶傷，且迫于醫(yī)患關(guān)系壓力，一般都傾向于醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)態(tài)度，而忽略醫(yī)院內(nèi)控管理和財務(wù)支出內(nèi)控管理。按理說，公立醫(yī)院的財務(wù)支出內(nèi)控，同醫(yī)院業(yè)務(wù)拓展、提高經(jīng)濟效益并不矛盾。但部分公立醫(yī)院為追求醫(yī)院經(jīng)濟效益，當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)院業(yè)務(wù)拓展和財務(wù)支出內(nèi)控相悖的情形時，往往不立足于公立醫(yī)院長遠發(fā)展，而忽視財務(wù)支出內(nèi)控風(fēng)險，對一些違規(guī)違紀(jì)操作行為“睜一只眼閉一只眼”。由于以上原因，致使公立醫(yī)院的財務(wù)支出內(nèi)控制度不健全、措施落實不到位，直接影響到醫(yī)院的可持續(xù)性發(fā)展。部分員工，甚至有的領(lǐng)導(dǎo)不能理性配合內(nèi)控制度執(zhí)行，既影響醫(yī)院醫(yī)療、科研、教學(xué)各項工作的正常開展，又不利于醫(yī)院長遠經(jīng)營目標(biāo)的實現(xiàn)。

（二）財務(wù)支出管控信息化建設(shè)面臨兩難選擇

信息化建設(shè)，指利用現(xiàn)代信息技術(shù)，來支撐醫(yī)院進行精細化管理的手段和過程。隨著信息技術(shù)的飛速發(fā)展，公立醫(yī)院財務(wù)支出管控信息化建設(shè)，已成為公立醫(yī)院實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展和提高醫(yī)療市場競爭力的重要手段。財務(wù)支出管控信息化建設(shè)，有助于提升公立醫(yī)院財務(wù)管理水平。然而，公立醫(yī)院財務(wù)支出管控信息化建設(shè)道路，往往面臨兩難選擇。公立醫(yī)院財務(wù)信息化建設(shè)人才匱乏，缺乏信息化建設(shè)生態(tài)環(huán)境。與此同時，標(biāo)準(zhǔn)化財務(wù)軟件功能，往往不符合公立醫(yī)院的實際需求，而重新定制開發(fā)又面臨成本高、周期長等風(fēng)險。此外，目前公立醫(yī)院缺乏信息交互平臺，財務(wù)系統(tǒng)信息化建設(shè)相對落后，不夠完備。而財務(wù)支出管控系統(tǒng)又獨立于業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)，財務(wù)數(shù)據(jù)和業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)之間的隔離使得財務(wù)支出存在風(fēng)險隱患，缺乏財務(wù)支出信息化監(jiān)管預(yù)警機制。

（三）財務(wù)支出流程缺乏系統(tǒng)規(guī)范化

公立醫(yī)院業(yè)務(wù)支出內(nèi)容復(fù)雜，資金流動性強，涉及人員較多。醫(yī)院藥品收入在整個公立醫(yī)院財務(wù)收入中占著難以替代的地位，由于公立醫(yī)院對藥品收入過分倚重，往往疏忽了其他財務(wù)支出。財務(wù)支出流程不詳盡、醫(yī)院各類員工對財務(wù)支出審批流程不夠熟悉、相關(guān)財務(wù)業(yè)務(wù)培訓(xùn)也較少等問題層出不窮。此外，財務(wù)人員對大額資金支出也缺乏實際、有效、科學(xué)調(diào)查及可行性分析，大額資金支出流程不夠明晰，系統(tǒng)性和規(guī)范化不足，大額資金的使用未能全都作為重大事項經(jīng)認(rèn)真討論并慎重決策后再審批。

（四）財務(wù)人員素質(zhì)參差不齊

財務(wù)人員應(yīng)同時具備職業(yè)操守與專業(yè)素養(yǎng)。作為公立醫(yī)院財務(wù)人員應(yīng)具備愛崗敬業(yè)、熟悉法規(guī)、依法辦理、客觀公正、服務(wù)到位、保守秘密等職業(yè)操守。與此同時，公立醫(yī)院財務(wù)人員還要有專業(yè)的技術(shù)水平，即：完善的財務(wù)知識體系、處理工作的創(chuàng)新能力、熟稔于心的相關(guān)法律法規(guī)。但目前部分公立醫(yī)院財務(wù)支出內(nèi)控人員素質(zhì)參差不齊，存在少數(shù)財務(wù)人員責(zé)任意識不強、對財務(wù)支出監(jiān)管工作不到位等問題。此種情況必然為一些經(jīng)濟業(yè)務(wù)違紀(jì)違規(guī)行為的發(fā)生留下安全隱患。另一方面，基于公立醫(yī)院大多成立較早，觀念一般比較陳舊老化，現(xiàn)代管理意識的建立相對比較緩慢，容易使財務(wù)支出內(nèi)控工作流于形式，影響財務(wù)支出內(nèi)控實施成果。

（五）財務(wù)支出審計環(huán)節(jié)薄弱

公立醫(yī)院財務(wù)支出內(nèi)部審計工作，對于財務(wù)支出內(nèi)控至關(guān)重要。然而，目前我國部分公立醫(yī)院內(nèi)部審計部門對財務(wù)支出進行監(jiān)督管理的職能并未得到充分體現(xiàn)。部分公立醫(yī)院財務(wù)支出審計實行“一把手”負(fù)責(zé)制，即醫(yī)院財務(wù)支出審計工作均需報備院長，財務(wù)支出審計工作不靈活；同時審計作用也缺乏有效地監(jiān)督和評估。此外，部分公立醫(yī)院重“事后監(jiān)督”、輕“事前防范”，沒有實現(xiàn)“兩手抓，兩手都要硬”，使得一些財務(wù)支出風(fēng)險隱患錯過了防患于未然的時機。

二、實施精細化管理，健全公立醫(yī)院財務(wù)支出內(nèi)控

（一）加強公立醫(yī)院財務(wù)支出內(nèi)控意識

強化公立醫(yī)院人員財務(wù)支出內(nèi)控意識，切實推行財務(wù)支出內(nèi)控制度。首先，公立醫(yī)院管理層應(yīng)率先轉(zhuǎn)變觀念，增強財務(wù)支出內(nèi)控意識，將公立醫(yī)院財務(wù)支出內(nèi)控制度和實際行動結(jié)合起來，探索二者有效契合點，以身作則，帶動醫(yī)院全體員工要有當(dāng)家作主的主人翁意識。其次，公立醫(yī)院應(yīng)為財務(wù)人員建立一個良好的工作環(huán)境，搭建符合自己醫(yī)院實際需求的財務(wù)支出管理和財務(wù)支出內(nèi)控系統(tǒng)，規(guī)范醫(yī)院財務(wù)支出各項工作實施和崗位監(jiān)督環(huán)節(jié)，支持鼓勵財務(wù)人員依法辦事，帶動財務(wù)人員的工作積極性，促使他們有效履行工作職責(zé)，進而提高公立醫(yī)院財務(wù)支出內(nèi)控工作執(zhí)行水平。

（二）構(gòu)建有效財務(wù)支出內(nèi)控信息系統(tǒng)

隨著時代的發(fā)展，行之有效的財務(wù)支出內(nèi)控信息系統(tǒng)是公立醫(yī)院財務(wù)支出內(nèi)控的一道屏障。公立醫(yī)院應(yīng)重新審視自身“大而全”的業(yè)務(wù)實際情況，將實際業(yè)務(wù)流程和財務(wù)支出信息化系統(tǒng)有機結(jié)合，集物流、業(yè)務(wù)流、資金流管控于一體，為醫(yī)院經(jīng)營管理者提供全面而有效的財務(wù)支出內(nèi)控信息，以提高公立醫(yī)院的管理經(jīng)營水平。與此同時，對于財務(wù)支出內(nèi)控信息系統(tǒng)，應(yīng)做到崗位到人，職責(zé)到位，嚴(yán)格規(guī)定信息系統(tǒng)操作人員工作職責(zé)，設(shè)定不同部門和工作人員的職責(zé)權(quán)限，全面實現(xiàn)公立醫(yī)院財務(wù)支出內(nèi)控的信息化管理。

積極推進財務(wù)支出內(nèi)部控制體系建設(shè)與信息化建設(shè)的融合對接，實現(xiàn)業(yè)務(wù)、財務(wù)信息的有效對接和充分利用。根據(jù)不同的業(yè)務(wù)特點，將業(yè)務(wù)流程中的某些控制環(huán)節(jié)設(shè)計成系統(tǒng)控制，減少或消除人為因素而造成的風(fēng)險，促進內(nèi)部控制與信息系統(tǒng)控制有機結(jié)合，盡最大可能實現(xiàn)內(nèi)部控制的自動化。完善會計核算平臺，提高會計信息質(zhì)量；建立統(tǒng)一的預(yù)算管理IT平臺，健全財務(wù)預(yù)警分析控制制度，提高預(yù)算執(zhí)行管控效果，強化全面預(yù)算管理；建立統(tǒng)一的資產(chǎn)管理IT平臺，加強資產(chǎn)管理；建立統(tǒng)一的財務(wù)分析平臺，進一步完善財務(wù)分析體系。

（三）促進業(yè)務(wù)流程管理制度化

財務(wù)支出精細化管理要求財務(wù)部門高瞻遠矚，整合公立醫(yī)院各項工作操作流程，發(fā)現(xiàn)和掌握醫(yī)院各項業(yè)務(wù)的特點，進而制定財務(wù)支出管理相應(yīng)的考核辦法和業(yè)務(wù)指標(biāo)，然后在整個醫(yī)院開展推行。此外，財務(wù)部門還應(yīng)加強內(nèi)部財務(wù)支出工作的控制，對相應(yīng)科室項目與成本進行核算，合理制定成本控制標(biāo)準(zhǔn)，加強成本費用控制，以達到開源節(jié)流目的；全面監(jiān)控公立醫(yī)院藥品、高值耗材等采購環(huán)節(jié)，強化對采購付款的監(jiān)督，從上至下嚴(yán)控付款審批程序；制定公立醫(yī)院印章管理辦法，公章、私章、財務(wù)章分別專人保管，職責(zé)到人，從源頭上把控經(jīng)費支出風(fēng)險；嚴(yán)格制定公立醫(yī)院現(xiàn)金支出和銀行存款支出管理辦法，強化資金控制。

按照管理制度化、制度流程化、流程信息化的要求，抓好支出內(nèi)部控制建設(shè)的基礎(chǔ)工作和關(guān)鍵環(huán)節(jié)，全面梳理各類各項業(yè)務(wù)流程，查找支出管理風(fēng)險點，評估風(fēng)險影響程度，編制分類風(fēng)險與缺陷清單，明確關(guān)鍵控制節(jié)點和控制要求，實施業(yè)務(wù)流程再造，編制支出內(nèi)部控制管理手冊，建立重大風(fēng)險預(yù)警與應(yīng)急機制，制訂和落實應(yīng)急預(yù)案。

在支出內(nèi)控制度與措施嵌入流程的基礎(chǔ)上，結(jié)合醫(yī)院信息化建設(shè)進程，將支出業(yè)務(wù)流程和內(nèi)部控制措施逐步固化到信息系統(tǒng)，實現(xiàn)財務(wù)支出內(nèi)部控制的科學(xué)化、規(guī)范化、信息化、精細化管理。

（四）強化財會隊伍專業(yè)化建設(shè)

為加強公立醫(yī)院財務(wù)支出內(nèi)控管理，需打造一支高效精良的財會隊伍。公立醫(yī)院可從以下幾個方面進行改善：建立長效培訓(xùn)、學(xué)習(xí)機制，不斷更新整個財會隊伍的專業(yè)知識，提升整個財會隊伍的專業(yè)技能；注重引進先進人才，培養(yǎng)業(yè)務(wù)骨干，通過“幫、帶、學(xué)”等措施，努力使整個財會隊伍都成為高素質(zhì)的人才；制定輪崗輪換制度，定期考核，進而將最合適的人才放到最合適的崗位，做到人盡其責(zé)，以利于培養(yǎng)出一大批優(yōu)秀的財務(wù)管理人員。

近年來，各級衛(wèi)生行政管理部門，從多方面進一步加強了對公立醫(yī)院財務(wù)人員的培訓(xùn)工作。比如，將醫(yī)院財務(wù)人員培訓(xùn)納入本地區(qū)衛(wèi)生人才培養(yǎng)和衛(wèi)生人員培訓(xùn)的總體規(guī)劃，制定了衛(wèi)生財務(wù)管理人員培訓(xùn)實施方案，建立和完善規(guī)范化財務(wù)人員培訓(xùn)制度，確保思想落實、任務(wù)落實、政策落實、項目落實、經(jīng)費落實；多措并舉，建立分層次、分類別、分機構(gòu)、分崗位的衛(wèi)生財務(wù)人員培訓(xùn)長效機制；建立完善創(chuàng)新人才開發(fā)培養(yǎng)、選拔任用機制，注重發(fā)現(xiàn)和培養(yǎng)高素質(zhì)的衛(wèi)生財務(wù)人才；建立和完善衛(wèi)生財務(wù)人員隊伍建設(shè)的激勵機制，調(diào)動和激發(fā)衛(wèi)生財務(wù)人員投身醫(yī)改的積極性、主動性，實現(xiàn)“要我發(fā)展”到“我要發(fā)展”的根本轉(zhuǎn)變；建立省、市、縣三級培訓(xùn)師資專家隊伍，建立和完善省際、省內(nèi)交流機制，拓寬培訓(xùn)和培養(yǎng)渠道等等。以上有力舉措，如能長期堅持下去，并在實踐中不斷改進和完善，必將獲得不菲的效果。

（五）完善公立醫(yī)院財務(wù)支出內(nèi)部審計工作

公立醫(yī)院財務(wù)支出內(nèi)部審計工作，是把控財務(wù)支出風(fēng)險的重要環(huán)節(jié)。首先，醫(yī)院管理者應(yīng)提高自身認(rèn)識，將審計環(huán)節(jié)提上工作日程，賦予財務(wù)支出內(nèi)部審計工作人員必要的獨立性和權(quán)威性。其次，公立醫(yī)院應(yīng)設(shè)立專門的內(nèi)部審計部門，給予該部門相應(yīng)的權(quán)力與責(zé)任，對醫(yī)院的一切經(jīng)濟活動進行有效監(jiān)督，促進醫(yī)院各項經(jīng)濟業(yè)務(wù)內(nèi)控工作有效開展。再次，內(nèi)部審計部門不僅需要著重檢查和監(jiān)督經(jīng)濟業(yè)務(wù)工作，還需要對整個經(jīng)濟業(yè)務(wù)內(nèi)控執(zhí)行情況進行跟蹤考核。最后，公立醫(yī)院還需重視對內(nèi)部審計人員的選拔、任用、培訓(xùn)工作，由于公立醫(yī)院內(nèi)審工作的復(fù)合型、特殊性，這些審計人員不僅需要具備財務(wù)管理以及審計工作的專業(yè)技能和職業(yè)道德，而且還需要具備較為全面的醫(yī)療衛(wèi)生知識、醫(yī)學(xué)設(shè)備知識和醫(yī)院管理知識。這就特別需要不斷強化對審計人員的培訓(xùn)提高，從而使公立醫(yī)院的財務(wù)支出審計工作得到有力的發(fā)展。

多管齊下，積極推進財務(wù)支出精細化管理水平，不僅能從戰(zhàn)略角度把控公立醫(yī)院財務(wù)支出內(nèi)控風(fēng)險，而且對于提高公立醫(yī)院在醫(yī)療市場的核心競爭力，也有著十分重要的現(xiàn)實意義。在醫(yī)療改革不斷深化、新醫(yī)院財務(wù)制度全面實施的時代背景下，公立醫(yī)院更應(yīng)高瞻遠矚，結(jié)合自身實際經(jīng)營運行情況，積極推行財務(wù)支出的精細化管理。公立醫(yī)院在實施精細化管理過程中，不僅僅從文章談?wù)搸讉€角度，而是在日常財務(wù)工作中建立長效機制，尋找公立醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的路徑，建立新時期現(xiàn)代高科技醫(yī)院，充分實現(xiàn)公立醫(yī)院兼顧公益和效益的管理目標(biāo)。

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◇作者信息：陜西省人民醫(yī)院財務(wù)處高級會計師，研究方向：醫(yī)院成本核算、會計核算及財務(wù)管理

◇責(zé)任編輯：閆樹北

◇責(zé)任校對：閆樹北

中圖分類號：F275.1

文獻標(biāo)識碼：A

文章編號：1004-6070（2016）03-0057-03