腦卒中吞咽障礙的康復(fù)護(hù)理進(jìn)展

●楊驊

腦卒中吞咽障礙的康復(fù)護(hù)理進(jìn)展

●楊驊

吞咽障礙是腦卒中后嚴(yán)重并發(fā)癥，主要是吞咽、迷走和舌下神經(jīng)的核性或核下性損害產(chǎn)生的真性球麻痹和／或雙側(cè)皮質(zhì)腦干束損害產(chǎn)生的假性球麻痹，導(dǎo)致吞咽相關(guān)器官／組織的肌張力減弱，咽反射的減退和消失，以及運(yùn)動(dòng)能力障礙。主要表現(xiàn)為進(jìn)食吞咽困難、飲水嗆咳，甚至誤咽誤吸，輕者導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥，重者導(dǎo)致吸入性肺炎甚至危及生命。嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。本文綜述了腦卒中吞咽障礙的發(fā)生機(jī)制、診斷標(biāo)準(zhǔn)、心理護(hù)理、康復(fù)護(hù)理的基礎(chǔ)訓(xùn)練，攝食訓(xùn)練，以及并發(fā)癥的處理、預(yù)防和健康教育等內(nèi)容。通過腦卒中吞咽障礙早期康復(fù)護(hù)理，促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者的生活質(zhì)量。現(xiàn)將意識(shí)清醒吞咽障礙患者的康復(fù)護(hù)理綜述如下。

腦卒中；吞咽障礙；康復(fù)護(hù)理

吞咽障礙是腦卒中后常見的并發(fā)癥之一，它容易導(dǎo)致患者不良預(yù)后，如肺炎、脫水、營(yíng)養(yǎng)不良等各種并發(fā)癥，增加患者的死亡率[1]。

據(jù)報(bào)道，腦卒中有57%～73%的患者發(fā)生吞咽障礙［2］。因此，早期積極的康復(fù)護(hù)理，不僅可以降低吞咽障礙引起的高死亡率，而且可以改善吞咽功能，補(bǔ)充足夠的營(yíng)養(yǎng)和水分，增加機(jī)體抵抗力，提高患者的生存質(zhì)量。

1 吞咽障礙的發(fā)生機(jī)制

正常吞咽的神經(jīng)解剖機(jī)制目前已比較明晰，整個(gè)吞咽過程受大腦皮層、皮質(zhì)延髓束、腦干神經(jīng)核、吞咽中樞第V、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ對(duì)顱神經(jīng)及Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ對(duì)脊髓神經(jīng)控制，需要口腔、咽部、食管的協(xié)調(diào)作用完成［3］。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為腦卒中病人主要是由于吞咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)和舌下神經(jīng)的核性和核下性損害產(chǎn)生的真性延髓性麻痹和（或）雙側(cè)皮質(zhì)腦干束損害產(chǎn)生的假性延髓性麻痹。近年來(lái)，有文獻(xiàn)報(bào)道，單側(cè)核上性損傷也可致吞咽障礙，但雙側(cè)有病損的腦卒中吞咽障礙發(fā)生率高于單側(cè)［4，5］。研究表明，皮質(zhì)損傷引起的吞咽障礙主要表現(xiàn)為咽反射的延遲，腦干和皮質(zhì)髓束投損傷則導(dǎo)致吞咽時(shí)間延長(zhǎng)，增加誤吸和肺炎的發(fā)生率［6］。

2 吞咽障礙程度的診斷標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］：采用日本洼田俊夫的飲水測(cè)試，讓患者喝下一茶匙水，如無(wú)問題，以藥杯盛30ml溫水遞給坐位患者，讓其向平常一樣喝下，觀察患者飲水經(jīng)過。1級(jí)：一次喝完，無(wú)噎嗆；2 級(jí)：分 2次以上喝完，無(wú)噎嗆；3級(jí)：一次喝完，但有噎嗆；4 級(jí)：分2 次以上喝完，且有噎嗆；5級(jí)：常嗆噎，難以全部喝完。

3 康復(fù)護(hù)理措施

3.1 心理護(hù)理

良好的心理狀態(tài)是訓(xùn)練成功的基礎(chǔ)與保證[8]。心理護(hù)理的方法：首先取得患者的信任取得患者的信任是建立良好護(hù)患關(guān)系的開始[9]?；颊咄话l(fā)腦卒中且出現(xiàn)吞咽困難后易產(chǎn)生驚恐、焦慮、煩躁、悲傷等不良情緒，尤其是進(jìn)食受到影響后，更易出現(xiàn)抑郁、易怒及煩躁等情緒。據(jù)報(bào)道有40%腦梗死康復(fù)期患者會(huì)出現(xiàn)抑郁癥[10]。護(hù)理人員應(yīng)與患者展開良好溝通，保持住院環(huán)境整潔舒適。同時(shí)，根據(jù)患者性格特征、情緒變化、教育程度等展開針對(duì)性心理護(hù)理，協(xié)助其增強(qiáng)治療信心.護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察患者有無(wú)抑郁、焦慮等負(fù)面情緒，充分與家屬溝通，了解其心理狀態(tài);積極鼓勵(lì)患者訴說(shuō)自己的情緒，暗示患者宣泄自己的苦惱，同患者一起分析焦慮、抑郁、緊張對(duì)本病的影響，針對(duì)負(fù)面情緒給予解釋、鼓勵(lì)、心理疏導(dǎo)、安慰、暗示等，消除其心理障礙，并教會(huì)患者思維控制，有不愉快想法時(shí)要暗示自己停止，鼓勵(lì)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心［11］。

3.2 康復(fù)訓(xùn)練

3.2.1 基礎(chǔ)訓(xùn)練

（1）唇與面頰運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：囑患者進(jìn)行縮唇、吹泡泡、微笑等動(dòng)作練習(xí)以增強(qiáng)口輪匝肌的運(yùn)動(dòng)。四肢并攏，用指尖輕輕叩擊或者用冰塊輕輕叩擊癱瘓側(cè)頰部促進(jìn)頰肌功能的恢復(fù)，可令患者對(duì)鏡子作吸氣、鼓腮動(dòng)作等。也可用壓舌板刺激上唇中央，口唇緊閉旁拉等。每次5min，3次/日，4周為一個(gè)療程;（2）舌肌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：伸出舌舔上、下唇左右擺動(dòng)至口角舌背頂住上領(lǐng)部。如患者舌不能運(yùn)動(dòng)治療人員用干凈的紗布裹住其舌前部做不同方向的牽拉運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練從而促進(jìn)舌肌水平前伸、后縮、側(cè)方運(yùn)動(dòng)和舌背抬高等運(yùn)動(dòng)。舌頭用力向前、左右、上下牙齒互叩及明嚼，每個(gè)動(dòng)作反復(fù)做15次，3次/d，4周為一個(gè)療程;（3）下頜開合訓(xùn)練：閉合時(shí)用力咬住臼齒，開口時(shí)給予最大阻力。反復(fù)做15次，3次/d，4周為一個(gè)療程［12］。(4)吸吮訓(xùn)練：協(xié)助患者洗凈雙手，用無(wú)菌紗布包裹食指后放入口中，讓患者吸吮食指，體驗(yàn)吸吮感覺，每次20下，2次/d。（5)咽部冷刺激與空吞咽：劉海波等［13］采用自制冰凍棉棒（生理鹽水浸濕后-4度冰凍1～2小時(shí)）直接刺激咽部、上下牙齒的咬合面及內(nèi)外面、兩側(cè)面頰部等，然后囑病人做鼓腮、呲牙、空咽等動(dòng)作數(shù)次，冰刺激既增加了局部的敏感性，又鍛煉了吞咽功能。寒冷刺激能有效強(qiáng)化吞咽反射，反復(fù)訓(xùn)練可使之易于誘發(fā)而且吞咽有力。冷刺激一般于餐前進(jìn)行，每日數(shù)次；（6）味覺刺激：用棉棒醮不同味道的果汁或菜汁（酸、甜、苦、辣等），刺激舌部味覺，增強(qiáng)味覺敏感性及食欲。 (7)強(qiáng)化咳嗽：深吸氣-憋氣-咳出，防止因咽喉部閉鎖效果不好而引發(fā)嗆咳，建立排除氣管異物的能力。（8）屏氣、發(fā)聲訓(xùn)練：囑患者張口發(fā)a音，并向兩側(cè)運(yùn)動(dòng)發(fā)U音，然后yi音，也可囑患者縮唇發(fā)f音，每次發(fā)3次，連續(xù)5～10次［14］。

3.2.2 攝食直接訓(xùn)練［15］

直接訓(xùn)練適應(yīng)證是：神志清楚，全身狀態(tài)穩(wěn)定，能產(chǎn)生吞咽反射，少量吸人或誤咽能通過隨意咳嗽咳出。（1）體位：開始先嘗試30度仰臥位，頭部前傾，建議患者在進(jìn)食中盡可能坐位并保持軀干90度，偏癱側(cè)肩部以枕墊起，喂食者位于患者健側(cè)。（2）食物的選擇：容易吞咽的食物特點(diǎn)是密度均勻，私性適當(dāng)，通過咽和食管易變形且很少在私膜上有殘留。首先根據(jù)個(gè)人喜好選擇糊狀食物，通常用不含顆粒的酸奶、米糊、芝麻糊等。訓(xùn)練1周內(nèi)均無(wú)嗆咳，改為蜂漿樣液體如牛奶，然后過渡到蜜汁樣液體，稀薄液體，要反復(fù)咀嚼的松散塊食物，最后是普食。（3）食物在口中位置：食物選擇放在健側(cè)舌后部或健側(cè)頰部。（4）一口量及進(jìn)食速度：一般先以少量1一4ml開始，然后酌情增加，掌握合適的一口量，一般正常人每口量流質(zhì)1一20ml，糊狀食物3一5ml.調(diào)整進(jìn)食速度：指導(dǎo)患者以較常人緩慢的速度進(jìn)行攝食、咀嚼和吞咽。前一口吞咽完成再進(jìn)行下一口，避免2次食物重疊人口的現(xiàn)象。（5）咽部滯留食物的去除法：空吞咽：每次吞咽食物后再反復(fù)做幾次空吞咽，使食物全部咽下然后再進(jìn)食。交互吞咽：讓患者交替吞咽固體食物和流食，有利于激發(fā)吞咽反射。點(diǎn)頭吞咽：頸部后傾時(shí)會(huì)厭骨變窄，可擠出滯留食物，隨后低頭并做吞咽動(dòng)作，反復(fù)數(shù)次，可清除咽下滯留的食物。側(cè)方吞咽：通過頰部指向左右側(cè)的點(diǎn)頭樣吞咽動(dòng)作，可去除并咽下滯留于兩側(cè)梨狀隱窩的食物。

3.2.3 并發(fā)癥的處理和預(yù)防

（1）嗆咳：?jiǎn)芸仁峭萄收系K的基本特征，一旦吞咽出現(xiàn)嗆咳，立即讓病人彎腰、頸前屈，下頜抵向前胸，通過咳嗽清潔氣道；食物殘?jiān)ㄔ诤聿课＜昂粑鼤r(shí)，病人應(yīng)彎腰低頭，護(hù)士在病人背后，將手臂繞過胸廓下，雙手交叉，對(duì)橫隔施加一個(gè)向上猛拉的力量，此時(shí)產(chǎn)生的氣流經(jīng)過會(huì)厭可排出阻塞物或在病人肩胛下快速連續(xù)拍打，使殘?jiān)懦觯?6］。（2）誤吸：吞咽障礙導(dǎo)致誤吸是腦卒中患者發(fā)生吸入性肺炎的重要原因［17］。誤吸的發(fā)生可能與舌肌、軟腭、咽喉肌運(yùn)動(dòng)功能失調(diào)，以及咽喉部感覺喪失及咽反射減弱有關(guān)［18］。腦卒中患者誤吸發(fā)生率高，嚴(yán)重影響患者食物的正常攝入。誤吸是腦卒中患者吞咽障礙最嚴(yán)重最危險(xiǎn)的癥狀［19］，誤吸的發(fā)生往往并發(fā)吸入性肺炎、窒息甚至危及生命。一旦發(fā)生誤吸，盡早吸出異物和氣道內(nèi)分泌物是改善肺通氣換氣的關(guān)鍵。對(duì)意識(shí)清楚患者，應(yīng)鼓勵(lì)咳嗽、咳痰，并協(xié)助拍背盡快將異物咳出; 對(duì)咽喉壁異物用手掏出或用食物鉗鉗出最為有效［20］日常做好預(yù)防，禁止采用吸管飲水，用杯子飲用時(shí)水杯內(nèi)要加滿水。如果水沒達(dá)到半杯，病人會(huì)將頭向后仰再飲水，該姿勢(shì)會(huì)增加誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。此外，進(jìn)食前囑病人吸足氣，吞咽前和吞咽過程中憋氣，聲帶會(huì)閉合。吞咽后咳嗽一下肺中的氣體會(huì)被排出，就可以噴出殘留在咽喉部的食物殘?jiān)?/p>

3.3 健康教育

對(duì)腦卒中吞咽障礙患者的康復(fù)護(hù)理，家屬的支持和配合也非常重要，康復(fù)期間的細(xì)心照護(hù)對(duì)病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心有著推動(dòng)的作用。在護(hù)士指導(dǎo)下，讓家屬直接參與康復(fù)訓(xùn)練，通過護(hù)理示范、示例講解、圖片指導(dǎo)等幫助家屬獲取康復(fù)護(hù)理知識(shí)和技能，達(dá)到共同參與的目的。特別對(duì)初次住院病人家屬的健康教育指導(dǎo)要重視健康教育的內(nèi)容設(shè)置、教育方法和設(shè)計(jì)，使家屬易于掌握、積極參與，更好的照護(hù)病人，增強(qiáng)醫(yī)、患、家屬之間的正性情感，以促進(jìn)病人康復(fù)。

綜上所述，對(duì)腦卒中患者吞咽功能進(jìn)行早期的訓(xùn)練，能使咀嚼肌與舌部之間的協(xié)調(diào)性得到加強(qiáng)，并對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行反射性的刺激，進(jìn)而促進(jìn)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的重組，加快側(cè)支芽生有助于皮質(zhì)感覺范圍的擴(kuò)張［21］。使患者的吞咽功能得到有效的改善，不易出現(xiàn)并發(fā)癥，因此，腦卒中吞咽障礙并非不治之癥，只要有耐心，堅(jiān)持不懈地進(jìn)行基礎(chǔ)進(jìn)食訓(xùn)練，多給患者關(guān)心、鼓勵(lì)，激發(fā)患者的興致，并取得家屬的配合，大多數(shù)患者均能恢復(fù)功能［22］。

（作者單位：天津市南開區(qū)理療醫(yī)院）

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