病案信息研究與臨床科研工作

●邢譯丹

病案信息研究與臨床科研工作

●邢譯丹

隨著信息科學(xué)的發(fā)展，管理手段的日新月異，醫(yī)院現(xiàn)代化管理的深入進(jìn)行，現(xiàn)代病案管理已從單純的檔案工作演進(jìn)成為一項(xiàng)新型的醫(yī)療信息管理專業(yè)學(xué)科。病案信息研究已成為支持醫(yī)院管理、循證醫(yī)學(xué)和科研的基礎(chǔ)工作之一。本文從病案信息對(duì)臨床科研工作的作用出發(fā)，分析了病案信息在臨床研究中的應(yīng)用，提出了建立病案管理系統(tǒng)的注意事項(xiàng)。

病案；臨床科研；病案信息研究

病案信息的作用是提供患者治療過(guò)程中的各項(xiàng)資料，讓醫(yī)生了解患者病癥發(fā)生情況、治療情況和恢復(fù)情況，深入的研究患者各項(xiàng)病理基本特征，便于后期治療活動(dòng)的順利展開(kāi)。病案信息在我國(guó)存在的時(shí)間較長(zhǎng)，可以追溯到古代商朝時(shí)期，隨著信息化技術(shù)的進(jìn)步，病案信息逐步向著智能化的方向發(fā)展，成為臨床科研的重要組成部分，因此需要在今后的工作中將病案信息研究與臨床科研工作重視起來(lái)，提升臨床科研工作的質(zhì)量。

1 病案信息對(duì)臨床科研工作的作用

1.1 提升病案管理的綜合性

隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的進(jìn)步，電子病歷逐漸成為主流，更加廣泛的應(yīng)用到日常病理開(kāi)發(fā)中，形成標(biāo)準(zhǔn)化的發(fā)展方式，為臨床工作提供便利，并且在管理中將門(mén)診系統(tǒng)、藥物系統(tǒng)和住院系統(tǒng)進(jìn)行關(guān)聯(lián)，和相應(yīng)的財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)與物資設(shè)備等一起進(jìn)行管理，提升病歷管理的效率。醫(yī)生在對(duì)病患的情況進(jìn)行調(diào)取的過(guò)程中，直接通過(guò)關(guān)鍵信息檢索就可以將病患的整體信息展示出來(lái)，時(shí)刻關(guān)注患者的變化，減少了手工病案調(diào)取過(guò)程中出現(xiàn)的失誤，體現(xiàn)臨床建設(shè)的智能化管理。

1.2 為臨床科研工作提供技術(shù)支持

病案信息管理為科研工作提供更加準(zhǔn)確的信息，為臨床研究提供更加全面的數(shù)據(jù)支持，并將醫(yī)院現(xiàn)實(shí)的工作狀況和藥物情況展出來(lái)，體現(xiàn)醫(yī)院整體的臨床工作實(shí)力，對(duì)醫(yī)院的各項(xiàng)臨床工作進(jìn)行監(jiān)督，促進(jìn)醫(yī)院工作的進(jìn)一步完善。

通過(guò)病案信息管理的發(fā)展，可以將患者真實(shí)的病情發(fā)展情況進(jìn)行權(quán)威的研究，為病情的研究提供更加詳細(xì)的資料，為醫(yī)院提供更加完善準(zhǔn)確的信息支持。

2 病案信息在臨床研究中的應(yīng)用

2.1 病案信息是臨床研究的重要前提

病案信息是對(duì)病人真實(shí)病程的體現(xiàn)，許多醫(yī)生在進(jìn)行科研及臨床總結(jié)的過(guò)程中需要對(duì)病人的資料進(jìn)行研究，獲取資料的范圍可以延伸到醫(yī)院各個(gè)科室，但是真正對(duì)科研工作有利的信息較少，可見(jiàn)規(guī)范的病案管理是相當(dāng)必要的。病案信息系統(tǒng)可以記錄病患整體的康復(fù)情況，對(duì)各個(gè)患者的病情進(jìn)行診斷，將其中的各項(xiàng)細(xì)節(jié)進(jìn)行詳細(xì)描述，是臨床醫(yī)學(xué)研究的重要組成部分，可以作為醫(yī)學(xué)類研究的一手資料，為醫(yī)療研究的進(jìn)步貢獻(xiàn)力量。同時(shí)，病案信息系統(tǒng)的建立，患者在不同時(shí)期的看病情況和治療情況可以清晰的了解到，對(duì)于整體的治療過(guò)程進(jìn)行指導(dǎo)，更加深入的了解病情的變化，減少因?yàn)殄e(cuò)誤治療給病人帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，提升臨床診斷的準(zhǔn)確性，促進(jìn)醫(yī)院各項(xiàng)工作的展開(kāi)。

2.2 電力電子化的臨床研究工作

通過(guò)相關(guān)信息化的軟件將病案信息進(jìn)行管理，可以實(shí)現(xiàn)病案信息最大化的利用，構(gòu)建完整的病案資源管理體系，并建立相應(yīng)的數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)，規(guī)范信息獲取的渠道，防止因?yàn)槿斯な占v、記錄病程造成的信息不準(zhǔn)確的情況，增加信息使用的有效性。同時(shí)，通過(guò)建立電子病歷，可以在一定程度上避免以前紙質(zhì)化病例時(shí)代一系列的病案保存問(wèn)題，防止病案出現(xiàn)污染和丟失的情況，最大限度的開(kāi)發(fā)信息的價(jià)值，建立更加科學(xué)規(guī)范化的工作方式，將信息資源庫(kù)建設(shè)的更加簡(jiǎn)潔，為臨床工作提供更加科學(xué)高效的運(yùn)行方式。

2.3 病案信息對(duì)臨床科研工作具有促進(jìn)作用

電子檔案的是醫(yī)院向著信息化管理的重要方面，也是醫(yī)院進(jìn)行信息建設(shè)的核心力量，為醫(yī)院的發(fā)展提供更加優(yōu)勢(shì)的技術(shù)資源，利用科學(xué)規(guī)范的系統(tǒng)將病案信息進(jìn)行管理，并建立相對(duì)完善的管理體制，對(duì)于臨床一些信息的調(diào)取意義重大，可以在全國(guó)范圍內(nèi)建立專門(mén)的病案信息管理系統(tǒng)，需要數(shù)據(jù)信息的時(shí)候通過(guò)系統(tǒng)進(jìn)行調(diào)取，獲取豐富的資源，在進(jìn)行數(shù)據(jù)研究的過(guò)程中實(shí)現(xiàn)資源的共享，加強(qiáng)臨床可續(xù)的交流與合作。

3 建立病案管理系統(tǒng)的注意事項(xiàng)

3.1 重視數(shù)據(jù)信息的準(zhǔn)確性和真實(shí)性

病案信息的真實(shí)形式是確保臨床醫(yī)學(xué)進(jìn)步的基礎(chǔ)，因此需要建立專門(mén)的信息準(zhǔn)確性監(jiān)督機(jī)制，對(duì)于原始病例的錄入要完全按照規(guī)范操作，保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，同時(shí)對(duì)于原始病例的修改也要獲得相關(guān)部門(mén)的授權(quán)，在主治醫(yī)師簽字完成之后，才能對(duì)病歷進(jìn)行改動(dòng)，并且在改動(dòng)后需要科室主任簽字確認(rèn)，否則不得修改病歷，保證信息的專業(yè)性。同時(shí)，重視病例的信息安全，對(duì)于一些涉及到病人隱私的內(nèi)容進(jìn)行加密。最后，需要關(guān)注的是病例的真實(shí)可靠性，認(rèn)真的對(duì)患者的恢復(fù)情況進(jìn)行追蹤，并記錄在病案中，實(shí)時(shí)性的監(jiān)控病案質(zhì)量，防止出現(xiàn)誤診等情況。

3.2 重視患者隱私保護(hù)

我國(guó)對(duì)患者的隱私是保護(hù)的，在電子案例中或多或少的牽涉到隱私問(wèn)題，因此醫(yī)務(wù)人員需要關(guān)注患者隱私的保護(hù)，醫(yī)院建立專門(mén)的數(shù)據(jù)傳輸系統(tǒng)，保證數(shù)據(jù)在調(diào)取中患者信息的私密性，建立專業(yè)的信息網(wǎng)絡(luò)傳輸平臺(tái)，通過(guò)更加科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化的數(shù)據(jù)傳輸標(biāo)準(zhǔn)對(duì)信息進(jìn)行調(diào)取，提升病案信息的安全管理。

3.3 重視病案信息的透明化

患者在對(duì)自己的信息進(jìn)行查詢的過(guò)程中，可以通過(guò)信息系統(tǒng)的進(jìn)行診療情況的調(diào)取，主治醫(yī)生應(yīng)當(dāng)在患者出院之前將詳細(xì)的治療過(guò)程錄入到病案管理系統(tǒng)中，患者可以清晰的查到自己住院期間的治療情況和康復(fù)情況，規(guī)范臨床醫(yī)學(xué)。同時(shí)，需要將醫(yī)院的基本概況和科室內(nèi)容進(jìn)行公開(kāi)，讓患者入院初期可以根據(jù)信息系統(tǒng)準(zhǔn)確的獲得自己需要的服務(wù)。

綜上所述，病案信息系統(tǒng)可以為臨床醫(yī)學(xué)提供更加精確的數(shù)據(jù)信息，促進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展與進(jìn)步，提升醫(yī)療水平。

（作者單位：新疆巴州蒙醫(yī)醫(yī)院）

[1]王桂榕;循證醫(yī)學(xué)與病案管理[J];中國(guó)病案;2003年06期

[2]孟新,梁朝陽(yáng),趙鳳瑞;胸外科患者病案資料的數(shù)字化管理[J];中日友好醫(yī)院學(xué)報(bào);2002年03期

[3]張凌;張向陽(yáng);劉延;;病案信息研究與臨床科研工作[J];中國(guó)病案;2011年08期

[4]屈景輝,廖琪梅,許衛(wèi)中,陳漢勇;醫(yī)學(xué)信息數(shù)據(jù)庫(kù)的建立與數(shù)據(jù)挖掘[J];第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào);2001年01期