非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)配合體會(huì)

●朱葉 曾艷 何靜

非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)配合體會(huì)

●朱葉 曾艷 何靜

目的：探討非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋的手術(shù)護(hù)理配合操作體會(huì)。方法：將75例非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)的護(hù)理配合進(jìn)行總結(jié)。用心臟固定器、灌狀動(dòng)脈內(nèi)分流栓、吹霧器等裝置使冠狀動(dòng)脈血管無血流的狀態(tài)下進(jìn)行血管吻合。結(jié)果：全組75例手術(shù)過程順利、無嚴(yán)重并發(fā)癥、均治愈出院。結(jié)論：非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)需要手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、護(hù)士密切配合才能完成這種復(fù)雜、高難度的手術(shù)、器械護(hù)士要非常熟悉手術(shù)步驟，主動(dòng)、及時(shí)、準(zhǔn)確的傳遞器械、更好的協(xié)助醫(yī)生完成手術(shù)，縮短手術(shù)時(shí)間，保證手術(shù)成功。

冠狀動(dòng)脈搭橋；非體外循環(huán)；手術(shù)護(hù)理配合

近年來隨著我國人民生活水平提高，高血壓、冠心病的發(fā)病率也隨之上升。冠脈搭橋術(shù)（CABG）是當(dāng)今國際上公認(rèn)的治療冠心病最有效的方法之一[1]。因其手術(shù)操作復(fù)雜，手術(shù)配合具有一定的特殊性的難度，這就要求手術(shù)室護(hù)士要有嫻熟的技術(shù)、敏捷的應(yīng)變能力才能使手術(shù)順利進(jìn)行、縮短手術(shù)時(shí)間、減少并發(fā)癥的發(fā)生?，F(xiàn)將本院2014年1月——2016年7月75例非體外循環(huán)冠脈搭橋術(shù)的手術(shù)護(hù)理配合體會(huì)總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組75例患者，男45例，女30例，年齡47-75歲，均為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病。75例患者均取左乳內(nèi)動(dòng)脈及大隱靜脈在非體外循環(huán)下行冠脈旁路移植術(shù)，手術(shù)順利，血管通暢，術(shù)畢均帶氣管插管，安全送回ICU病房

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

1.2.1 心理護(hù)理 術(shù)前手術(shù)室護(hù)士到病房探訪病人，做好患者心理護(hù)理，向患者簡明的介紹手術(shù)過程，手術(shù)成功的案例，消除其思想顧慮，增強(qiáng)勇氣和信心，從而保證手術(shù)順利進(jìn)行。

1.2.2 器械準(zhǔn)備 心臟器械，搭橋器械，體外循環(huán)包，碗包，乳內(nèi)撐開器，胸骨鋸，二氧化碳，吹霧管，心表固定器，分流栓，主動(dòng)脈側(cè)壁鉗，主動(dòng)脈打孔器，ProIene縫線（5-0、7-0），（2-0、3-0）縫線，冠脈刀（可用15°眼科刀替代），（20、 15）號(hào)圓刀，11號(hào)尖刀，小號(hào)鈦夾，血液回收裝置，胸腔引流管，若干空針，薄膜，電刀，吸引管，敷貼，除顫器，阻斷帶，（1、4、7）號(hào)絲線，吸針盤，起搏導(dǎo)線，彈力繃帶，皮膚縫合器。

1.2.3 儀器準(zhǔn)備 準(zhǔn)備除顫儀，中心吸引器，高頻電刀（同時(shí)有兩個(gè)輸出接頭），胸骨鋸等檢查所備儀器運(yùn)行是否正常。

1.2.4 藥物準(zhǔn)備 配置罌粟堿液：（生理鹽水40ml＋罌粟堿60mg）用于乳內(nèi)動(dòng)脈沖洗。配置肝素液：（12500單位肝素1ml＋生理鹽水100ml）用于浸泡大隱靜脈。

1.3 麻醉方式：全身麻醉 氣管內(nèi)插管1.4體位：仰臥位

2 巡回護(hù)士配合

患者入室前，調(diào)節(jié)溫度至25℃左右，調(diào)節(jié)變溫毯?；颊呷胧液笕⊙雠P位，巡回護(hù)士作自我介紹，核對(duì)患者身份、手術(shù)部位，詢問禁食禁飲情況、藥物過敏情況，用親切溫和的語言安慰、關(guān)心、鼓勵(lì)患者，取得患者的理解和配合。選擇16號(hào)靜脈留置針，上肢靜脈處建立靜脈通道。在氣管插管中，要與麻醉醫(yī)師緊密配合，時(shí)刻監(jiān)控患者的生命體征。留置導(dǎo)尿管，安置體位，將軟枕墊于肩背部，以抬高胸骨上凹，利于心臟術(shù)野的暴露。雙上肢包入床單內(nèi)，雙下肢彎曲，呈青蛙狀，其下墊一圓枕，使膝關(guān)節(jié)外旋外展。電刀負(fù)極板置于雙臀部，腳后跟置軟墊以防壓瘡，注意患者身體各部位勿在手術(shù)床金屬部接觸，防止電灼傷。消毒時(shí)雙腳懸掉在輸液架上，與器械護(hù)士共同清點(diǎn)器械、紗布、縫針及術(shù)中所需物品并及時(shí)記錄，術(shù)中嚴(yán)密觀察生命體征變化。注意靜脈輸液通暢，保證各儀器運(yùn)行良好、安全。心臟固定器吸引器壓力在40mmHg以下、吹霧器二氧化碳流量（2-5）L/min，術(shù)中控制患者體溫在36℃以上，靜脈輸液和沖洗液加溫36℃左右，減少術(shù)中離開次數(shù)和時(shí)間，以便隨時(shí)搶救患者。

器械護(hù)士配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 器械護(hù)士配合手術(shù)要穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、快。冠張動(dòng)脈搭橋術(shù)手術(shù)器械種類多，比較精細(xì)，器械護(hù)士要提前30min洗手上臺(tái)，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，嚴(yán)防手術(shù)感染。在操作中要保證各個(gè)環(huán)節(jié)的連接性，減少手術(shù)室的雜音，幫助醫(yī)師更為專注的進(jìn)行手術(shù)操作。及時(shí)觀察患者的各項(xiàng)數(shù)據(jù)指標(biāo)是否正常，如出現(xiàn)異常情況，及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行處理，并協(xié)助好醫(yī)師的治療[2]。與巡回護(hù)士準(zhǔn)確清點(diǎn)臺(tái)上所有物品并記錄。

2.2 取大隱靜脈

遞20號(hào)圓刀自內(nèi)踝起沿大隱靜脈走向作切口，顯露大隱靜脈，遞剝離剪沿靜脈走向鈍性分離附在大隱靜脈壁及周圍的脂肪組織，避免任何暴力牽拉或手術(shù)器械直接損傷靜脈壁。遇到小分支，用蚊式鉗夾住，絲線結(jié)扎。游離靜脈到所需長度后，遞蚊式鉗、分離剪在內(nèi)踝部夾住并剪短大隱靜脈，在遠(yuǎn)端插入平頭針，絲線結(jié)扎固定。向該段靜脈注入肝素水（2500單位肝素＋生理鹽水200ml） 擴(kuò)張血管行官腔充盈試驗(yàn)，若有滲漏，用銀夾鉗夾或用線縫合后，置于肝素鹽水中浸泡備用。 2-0、3-0可吸收線縫合腿部，用傷口敷料貼覆蓋傷口，彈力繃帶加壓包扎。用一個(gè)小治療巾卷一個(gè)長條，墊在腳后踝部，減少足跟部受壓，促進(jìn)血液回流。用一塊干凈小中單覆蓋住雙腿保暖，同時(shí)形成一個(gè)相對(duì)無菌區(qū)。

2.3 血管橋吻合的配合：

遠(yuǎn)端吻合（左乳內(nèi)動(dòng)脈與前降支吻合、大隱靜脈與冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端吻合）。用心表固定器固定搭橋處冠狀動(dòng)脈周圍的心肌，遞15號(hào)小圓刀劃開心外膜及心表脂肪，顯露前降支，用冠脈刀在冠脈正中行小切口，用血管剪縱向剪開至適用的長度，插入血管分流栓，提供良好的無血術(shù)野，保證吻合期冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端仍有血供，協(xié)助縫合。用與動(dòng)脈型號(hào)相符的探子探查動(dòng)脈腔，遞顯微鑷及針持，7-0ProIene線連續(xù)行斷側(cè)吻合。

2.3.1 近端吻合（大隱靜脈與升主動(dòng)脈吻合）用剪刀游離主動(dòng)脈外膜，遞鑷子將主動(dòng)脈壁提起，用側(cè)壁鉗阻斷部分主動(dòng)脈，遞11號(hào)尖刀在主動(dòng)脈壁上做一切口，用4.0-4.5mm打孔器在升主動(dòng)脈壁上打孔。測量血供的長度，按測量最好的位置切斷橋血管，用5-0ProIene線吻合其與升主動(dòng)脈近心端。縫合最后一個(gè)吻合口前排氣打結(jié)。

2.3.2 檢查各吻合口、乳內(nèi)動(dòng)脈剝離面是否出血?？v膈和心包各放置一根胸腔引流管，外接胸腔閉式引流瓶，清點(diǎn)器械、紗布、縫針。

2.3.3 遞粗頭針持、直有齒鉗持鋼絲針兩端縫合，用鋼絲剪剪去多余的部分，粗頭針持處理殘端。 清點(diǎn)器械、紗布、縫針。遞有齒鑷、（4、7）號(hào)絲線依次縫合胸骨上窩、各肌層、皮下組織、皮膚。

3 體會(huì)

冠脈搭橋手術(shù)配合極為重要，可以有效提升全局醫(yī)治水平。在護(hù)理中，更多的考慮患者的實(shí)際情況，參考國內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，制定切實(shí)可行的護(hù)理策略，融入多種優(yōu)質(zhì)護(hù)理理念，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的自身水平，將手術(shù)配合工作做實(shí)做好[3]。在術(shù)前，要將器械準(zhǔn)備妥當(dāng)，幫助醫(yī)師做好術(shù)前的相關(guān)程序，觀察患者的麻醉情況[4]。術(shù)中，積極協(xié)助醫(yī)師的手術(shù)操作，幫助醫(yī)師傳遞器械，擦汗等。術(shù)后，觀察患者的體征變化，要增加巡視次數(shù)和體征監(jiān)控，要保證患者的安全[5]。

OPCABG消毒雙下肢皮膚，所有負(fù)極板一般粘貼在臀部，開胸區(qū)大隱靜脈時(shí)功率調(diào)至45w/s-50w/s，取乳內(nèi)動(dòng)脈時(shí)輸出功率為20w/s-30w/s。OPCABG 手術(shù)的優(yōu)勢在臨床上越來越明顯，要求吻合技術(shù)較高，手術(shù)時(shí)間越短越好，手術(shù)室護(hù)士的配合就十分重要。巡回護(hù)士在配合中要掌握藥物的正確使用，及時(shí)做好搶救工作。在術(shù)前，要幫助醫(yī)師做好術(shù)前準(zhǔn)備，保證器械的無菌，保證吸引器通暢和燈管照明。此外，還要熟記主刀醫(yī)生的習(xí)慣，以便更好的順利配合手術(shù)。通過護(hù)理的積極有效配合，保證了手術(shù)的順利進(jìn)行。

（作者單位：宜賓市第一人民醫(yī)院手術(shù)室）

[1]羅軍,非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)的護(hù)理配合及體會(huì)[J].醫(yī)藥前沿,2012,(10)：109-110

[2]唐祖芝,洪葉,非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)配合體會(huì)[J].中國醫(yī)藥指南,2011,10(29)：241-242

[3]盧志蘭,方亮,余發(fā)珍.非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)配合體會(huì)[J].中國中醫(yī)藥咨詢,2011,3(17)：308.

[4]韋利芬.非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)配合[J].醫(yī)學(xué)美學(xué)美容,2015,(1)：51.

[5]陳杏梅.非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)201例的護(hù)理配合[J].護(hù)理園地,2012, 9(5)53-54.