中藥鼻飼加灌腸聯(lián)合西醫(yī)治療ICU機(jī)械通氣伴胃腸功能障礙臨床觀察

孫偉義 孔建兄 吳杰英 汪萍萍 李雨花

中藥鼻飼加灌腸聯(lián)合西醫(yī)治療ICU機(jī)械通氣伴胃腸功能障礙臨床觀察

孫偉義 孔建兄 吳杰英 汪萍萍 李雨花

胃腸功能障礙；消化道潰瘍；機(jī)械通氣；中藥；鼻飼；灌腸

胃腸功能障礙，是危重癥患者的多發(fā)病、常見病[1]。目前尚無特殊有效治療方法。筆者應(yīng)用中藥鼻飼加灌腸治療危重癥伴胃腸功能障礙患者，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 選擇本院ICU 2013年1月—2014年6月危重癥患者60例，隨機(jī)分為治療組30例，女12例，男18例，平均年齡（66.4±6.5）歲；對(duì)照組30例，女14例，男16例，平均年齡（65.9±6.1）歲。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1．2 納入標(biāo)準(zhǔn) 兩組患者初次APACHEⅡ評(píng)分均＞10分，且均行氣管插管及機(jī)械通氣，入住ICU時(shí)間超過48h；排除合并惡性腫瘤、結(jié)核、嚴(yán)重免疫系統(tǒng)疾病或有明確胃腸道灌服禁忌證的患者；胃腸功能障礙評(píng)分[2]均≥1分，符合以下a、b、c項(xiàng)中的一項(xiàng)即可診斷：a腹部脹氣，腸鳴音減弱（1分）；b高度腹部脹氣，腸鳴音消失（2分）；c麻痹性腸梗阻，應(yīng)激性潰瘍出血（3分）。

1．3 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)診斷學(xué)》[3]制定陽證、陰證辨證標(biāo)準(zhǔn)：陰證：面色晦暗，惡寒喜溫，肢冷，萎靡倦息，聲低息微，不渴，小便清長(zhǎng)，大便稀溏，舌淡胖嫩、苔白潤(rùn)，脈沉遲無力。陽證：面赤，惡熱喜涼，肢熱，壯熱亢奮，聲高氣粗，渴喜冷飲，小便短黃，大便干結(jié)，舌紅絳，苔黃或厚膩，脈數(shù)有力。上述表現(xiàn)，陽證每一項(xiàng)符合者計(jì)1分，陰證每一項(xiàng)符合者計(jì)-1分，不符合者不計(jì)分，計(jì)算每個(gè)患者得分，結(jié)果為正值者辨為陽證，負(fù)值者辨為陰證。

2 方法

兩組均經(jīng)口或鼻氣管插管及機(jī)械通氣，據(jù)病情與血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整通氣模式及參數(shù)，據(jù)患者病情、通氣功能好轉(zhuǎn)情況逐步至脫機(jī)，均予西醫(yī)常規(guī)病因及對(duì)癥支持治療。治療組在基礎(chǔ)治療的同時(shí)根據(jù)辨證加用中藥鼻飼及灌腸，陽證者予清熱解毒通腑，方用生大黃10g，厚樸15g，枳實(shí)l2g，芒硝6g，黃芩15g，瓜蔞仁10g。陰證者予溫陽益氣通腑，方用生大黃10g，厚樸15g，枳實(shí)12g，芒硝6g，黃芪30g，肉蓯蓉10g。均1天1劑，由本院制劑室濃煎至300mL，150mL灌服，150mL高位保留灌腸10min，如出現(xiàn)腹瀉或1天內(nèi)大便次數(shù)＞3次，則停藥1天。對(duì)照組如出現(xiàn)腹脹便秘者以開塞露60mL+生理鹽水100mL灌腸。兩組均禁用其他中西藥物灌腸。療程均為7天，不足7天死亡以死亡前收集觀察指標(biāo)為準(zhǔn)。

觀察指標(biāo)：記錄兩組治療前及治療后第7天 APACHEⅡ評(píng)分、胃腸功能障礙評(píng)分及TNF-α、IL-6及CRP檢測(cè)值；比較兩組應(yīng)激性潰瘍、腹瀉、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)生率，機(jī)械通氣及ICU住院時(shí)間。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s） 表示，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

治療后治療組APACHEⅡ評(píng)分、胃腸功能障礙評(píng)分、TNF-α、IL-6及CRP均較對(duì)照組明顯好轉(zhuǎn)（P＜0.05）。見表1。治療組應(yīng)激性消化道潰瘍、腹瀉發(fā)生率、VAP發(fā)生率均少于對(duì)照組（P＜0.05），并有效縮短機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間（P＜0.05）。見表2。

4 討 論

危重癥患者常存在不同程度的胃腸功能障礙，特別是機(jī)械通氣患者更易發(fā)生急性胃腸功能障礙，據(jù)報(bào)道機(jī)械通氣患者腸鳴音減低和腹脹，難以耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的發(fā)生率可以高達(dá)50%[4]，是多器官功能障礙綜合征（MODS）的始動(dòng)環(huán)節(jié)和中心器官[5]。機(jī)械通氣患者往往存在嚴(yán)重缺血、缺氧，從而導(dǎo)致胃腸道黏膜功能受損，胃腸道運(yùn)動(dòng)功能及免疫屏障功能障礙，引起腸道細(xì)菌、內(nèi)毒素移位進(jìn)入血液循環(huán)系統(tǒng)中，進(jìn)一步激活網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，導(dǎo)致白細(xì)胞介素、腫瘤壞死因子等炎癥介質(zhì)的大量釋放，導(dǎo)致并發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），造成多器官損傷，最終發(fā)展成為器官功能障礙綜合征（MODS）[6]，而MODS治療重點(diǎn)在于阻斷其形成[7]，積極治療和預(yù)防胃腸功能障礙，抑制炎癥介質(zhì)的釋放，能阻斷和延緩向MODS發(fā)展。

中醫(yī)認(rèn)為，大、小腸為“傳化之腑”，其功能是“泄而不藏”以通為用，“以泄塞止逆”為病。而危重癥患者由于人體元?dú)馐軗p，氣機(jī)壅滯，腑氣不通，導(dǎo)致血脈瘀阻，腸腑通降失調(diào)，大便秘結(jié)、不通。治療以“通”為則，以通為順,以降為和,如此則清升而濁降，瘀滯自除。臨證以陰陽為綱進(jìn)行辨治，陽證者予清熱解毒通腑，陰證者予溫陽益氣通腑。本方以大承氣湯為基礎(chǔ)方,方中大黃苦寒降泄，行氣導(dǎo)滯，攻下燥屎；厚樸苦辛而溫，下氣寬中,消積導(dǎo)滯；枳實(shí)苦而微寒，破氣消積，化痰散痞；芒硝咸苦而寒，瀉腑通便，潤(rùn)燥軟堅(jiān)破結(jié)；諸藥合用，相輔相成，共奏峻下熱結(jié)、行氣導(dǎo)滯之功。研究[8]表明，大承氣湯有改善腸管血液循環(huán)、減少炎性滲出、增進(jìn)滲液吸收和粘連分解、促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)之功效。大承氣湯通過鼻飼及灌腸直接作用于胃腸道，改善腸道微循環(huán)，增加腸黏膜血供或抑制中性粒細(xì)胞的黏附而減輕缺血再灌注損傷度，減少氧自由基的產(chǎn)生，保護(hù)腸黏膜屏障功能，減少內(nèi)毒素產(chǎn)生，抑制細(xì)菌生長(zhǎng)和代謝，調(diào)節(jié)腸道菌群。大黃既能增加腸蠕動(dòng)，抑制腸內(nèi)水分吸收，促進(jìn)排便，還有抗感染作用，對(duì)多種革蘭陽性和陰性細(xì)菌均有抑制作用，臨床研究證實(shí)大黃能明顯抑制炎性介質(zhì)的產(chǎn)生，降低肝臟炎性細(xì)胞因子、TNF-α、白介素的表達(dá)[9-10]。

表1 兩組胃腸功能及炎癥指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組胃腸功能及炎癥指標(biāo)比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0．05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0．05。TNF-α：腫瘤壞死因子-α；IL-6：白介素6；CRP：C反應(yīng)蛋白

組別對(duì)照組例數(shù)30治療組30治療前治療后治療前治療后APACHEⅡ評(píng)分（分）22.10±4.51 14.40±4.21* 21.57±4.12 12.24±3.92*△胃腸功能障礙評(píng)分（分）1.98±0.62 0.91±0.89* 2.01±0.66 0.50±0.68*△TNF-α（ng/L）35.94±7.89 13.54±4.51* 36.78±8.12 10.67±4.62*△IL-6（ng/L）38.47±11.85 23.79±7.12* 39.81±12.41 19.85±7.89*△CRP（mg/L）122.89±38.71 41.51±16.84* 120.75±37.64 30.26±12.25*△

表2 兩組治療前后各項(xiàng)臨床指標(biāo)比較［例（%），±s］

表2 兩組治療前后各項(xiàng)臨床指標(biāo)比較［例（%），±s］

注：與對(duì)照組比較，△P＜0．05。VAP：呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎

組別對(duì)照組治療組例數(shù)30 30應(yīng)激性消化道潰瘍8（26.67）2（6.67）△腹瀉11（36.67）4（13.33）△VAP 10（33.33）3（10.0）△機(jī)械通氣時(shí)間（h）179.54±33.14 156.23±30.18△ICU住院時(shí)間（d）11.54±4.12 9.11±5.01△

TNF-α、IL-6是最重要的炎癥因子，具有多種活性，并協(xié)同作用，共同促使炎癥過程的發(fā)生和發(fā)展，與患者的病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)，可作為評(píng)價(jià)SIRS和MODS嚴(yán)重程度指標(biāo)[11]。CRP是在組織損傷、感染等炎癥情況下產(chǎn)生的急性期反應(yīng)蛋白，研究證實(shí)危重癥患者的CRP濃度與患者的器官衰竭數(shù)目及死亡率呈正相關(guān)[12]。本研究中，通過中藥鼻飼加灌腸，有效抑制危重癥伴胃腸功能障礙患者的過度炎癥反應(yīng)，減少細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì)的釋放，使治療組的應(yīng)激性消化道潰瘍、腹瀉及VAP發(fā)生率均較對(duì)照組顯著減少，并有效縮短機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間（P＜0.05），且治療期間未見明顯毒副作用。

綜上所述，通過中藥辨證施治，能改善危重癥患者的胃腸功能，從而改善患者預(yù)后，降低住院費(fèi)用，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值，可作為臨床綜合治療的重要部分。

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（收稿：2014-10-20 修回：2014-12-10）

浙江省上虞市中醫(yī)院ICU（上虞 312300）

孫偉義，Tel：15857531364；E-mail：1046540165@qq.com