正念體悟療法干預(yù)9例強(qiáng)迫癥效果報(bào)告

東振明　孫　芳　劉興華

①中國(guó).上海蓋德焦慮障礙研究中心（上海）200063 E-mail: dongzm@ reahope.com②北京市學(xué)習(xí)與認(rèn)知重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，首都師范大學(xué)心理系　100048

?

正念體悟療法干預(yù)9例強(qiáng)迫癥效果報(bào)告

東振明①孫芳①劉興華②

①中國(guó).上海蓋德焦慮障礙研究中心（上海）200063 E-mail: dongzm@ reahope.com②北京市學(xué)習(xí)與認(rèn)知重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，首都師范大學(xué)心理系100048

【摘要】目的：探討正念體悟療法對(duì)強(qiáng)迫癥的干預(yù)效果。方法：對(duì)9名滿足入組標(biāo)準(zhǔn)的強(qiáng)迫癥個(gè)案開(kāi)展為期23周的正念體悟療法干預(yù)，使用癥狀自評(píng)量表（SCL-90），耶魯-布朗強(qiáng)迫程度嚴(yán)重量表（Y-BOCS）進(jìn)行干預(yù)前和干預(yù)后測(cè)量，以檢驗(yàn)其效果。結(jié)果：對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行t檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，來(lái)訪者SCL-90除敵對(duì)因子分（t＝1.915，P＞0.05）前后測(cè)沒(méi)有達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)的顯著差異之外，總均分（t＝5.851，P＜0.01）和其他因子分（軀體化t＝3.360，和強(qiáng)迫t＝4.203，人際關(guān)系t＝6.804，抑郁t＝5.997，焦慮t＝3.763，恐怖t＝5.146，偏執(zhí)t＝6.424，精神病性t＝4.661，其他t＝4.482；P均＜0.05）均是后測(cè)顯著低于前測(cè)，Y-BOCS分?jǐn)?shù)（t＝7.007，P＜0.05）后測(cè)也顯著低于前測(cè)。結(jié)論：正念體悟療法干預(yù)強(qiáng)迫癥有效，能顯著緩解來(lái)訪者的強(qiáng)迫癥癥狀，降低其主觀痛苦程度，恢復(fù)其社會(huì)生活功能。

【關(guān)鍵詞】強(qiáng)迫癥；正念體悟療法；認(rèn)知融合；經(jīng)驗(yàn)性回避；基于正念的暴露練習(xí)

強(qiáng)迫癥是一種嚴(yán)重影響個(gè)體社會(huì)生活功能的心理疾病，研究顯示，其在不同國(guó)家的終身患病率平均為2%～2.5%［1］。暴露與反應(yīng)阻止法（Exposure and Respones Prevention，ERP）和選擇性五羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）是目前治療強(qiáng)迫癥的一線療法［2］，然而有很多人拒絕接受ERP治療，在ERP治療中有20%的脫落率，那些完成ERP治療的人之

［21］Potkin S，Turner J，Brown G，et al.Working memory and DLPFC inefficiency in schizophrenia: The FBIRN study［J］. Schizophrenia Bulletin，2009，35（1）:19-31

［22］Lesh T A，Niendam T A，Minzenberg M J，et al.Cognitive control deficits in schizophrenia: Mechanisms and meaning［J］.Neuropsychopharmacology，2011，36（1）:316-338

［23］Gur R C，Braff D L，Calkins M E，et al.Neurocognitive performance in family - based and case - control studies of schizophrenia［J］. Schizophrenia Research，2015，163（3）:17-23

中，很多人也只取得了部分進(jìn)步，治療結(jié)束后仍然有殘余癥狀［3］。對(duì)于藥物治療的研究發(fā)現(xiàn)，雖然60%的病人服用SSRIs有反應(yīng)，但是所取得的療效最多達(dá)到中等水平，而且強(qiáng)迫癥癥狀的改善需要藥物的維持［4］，停藥后復(fù)發(fā)率較高。鑒于此，如何整合現(xiàn)有療法發(fā)展新療法以提高強(qiáng)迫癥的治療效果成為重要課題。

1979年Kabat-Zin在麻省大學(xué)醫(yī)學(xué)中心附屬的減壓門(mén)診開(kāi)設(shè)了“正念減壓”課程（Mindfulness Based Stress Reduction，MBSR）［5］，此后，正念技術(shù)不斷地被整合到認(rèn)知治療當(dāng)中，這種整合被稱為認(rèn)知行為療法的第三浪潮［6］。MBSR是一個(gè)8周的團(tuán)體訓(xùn)練課程，每周進(jìn)行一次約兩個(gè)半小時(shí)的課程。課程之外需要參與者每天自己進(jìn)行正念練習(xí)。哥倫比亞大學(xué)紐約州精神病研究所的Sapana等人用正念減壓程序（MBSR）治療了一例拒絕接受ERP治療的強(qiáng)迫癥病人取得了明顯的效果［7］。Hanstede等人在荷蘭蒂爾堡大學(xué)進(jìn)行的一項(xiàng)研究表明，對(duì)于那些沒(méi)有達(dá)到強(qiáng)迫癥臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)但有強(qiáng)迫癥癥狀的大學(xué)生，使用正念技術(shù)可以有效地減少他們的強(qiáng)迫癥狀［8］。上世紀(jì)90年代3位心理學(xué)家辛德?tīng)枴の鞲駹?、馬克·威廉姆斯和約翰·蒂斯代爾將正念和認(rèn)知療法結(jié)合共同發(fā)展出了正念認(rèn)知療法（Mindfulness-based cognitive therapy，MBCT），這是一個(gè)8周團(tuán)體干預(yù)程序，將正念訓(xùn)練與認(rèn)知行為療法基本元素相結(jié)合，旨在降低處于嚴(yán)重抑郁發(fā)作緩解期病人的復(fù)發(fā)率，實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示其對(duì)經(jīng)歷3個(gè)或者以上抑郁階段的病人有效［9］。Elisabeth Hertenstein等人進(jìn)行的定性分析發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)迫癥患者可以接受正念認(rèn)知療法（MBCT）并且從中獲益［10］。我國(guó)學(xué)者劉興華報(bào)告使用基于正念的認(rèn)知行為療法治療6例強(qiáng)迫癥患者取得了顯著的療效［11］。邱平等人的研究也顯示，正念對(duì)冗思和負(fù)性情緒的調(diào)節(jié)效應(yīng)顯著［12］。美國(guó)加州大學(xué)洛杉磯分校的Schwartz教授等人將正念技術(shù)與認(rèn)知行為療法結(jié)合起來(lái)，設(shè)計(jì)出強(qiáng)迫癥的4步療法（Four Step Method，F(xiàn)SM），用于治療強(qiáng)迫癥，效果顯著［13］。美國(guó)加州大學(xué)洛杉磯分校的Westwood Anxiety Institute把正念和藥物及行為療法相結(jié)合發(fā)展出正念行為療法（Mindfulness-based behavioral therapy，MBBT）用以治療強(qiáng)迫癥，結(jié)果顯示MBBT對(duì)那些對(duì)傳統(tǒng)療法沒(méi)有反應(yīng)的嚴(yán)重強(qiáng)迫癥患者有較好的療效。

由此可以看出，正念技術(shù)和認(rèn)知行為療法的整合是治療強(qiáng)迫癥的一個(gè)新方向，而且目前已經(jīng)取得了一定的實(shí)證研究的支持。然而國(guó)外目前治療強(qiáng)迫癥的正念技術(shù)都存在某些方面的不足。因此，本研究以ERP和MBSR為基礎(chǔ)，結(jié)合其他正念技術(shù)發(fā)展出一套專門(mén)針對(duì)于強(qiáng)迫癥的正念體悟療法（Mindfulness Experiential Insight Therapy，MEIT）。MEIT是通過(guò)正念練習(xí)認(rèn)識(shí)到心理問(wèn)題的本質(zhì)，從而改變主體與思維、情緒和感受的關(guān)系，最終消除對(duì)當(dāng)下的抗拒和對(duì)自我的錯(cuò)誤認(rèn)知。本研究以10例強(qiáng)迫癥來(lái)訪者為對(duì)象，報(bào)告采用正念體悟療法對(duì)其進(jìn)行干預(yù)的過(guò)程和效果。

1　對(duì)象與方法

1.1對(duì)象

2013年1月-2014年1月接受筆者干預(yù)的此前被其他醫(yī)院精神科診斷為強(qiáng)迫癥的來(lái)訪者10例。入組標(biāo)準(zhǔn):①最輕的癥狀持續(xù)一年；②年齡18～65歲；③接受干預(yù)前3個(gè)月之內(nèi)沒(méi)有服用任何藥物并同意在治療期間不服藥。10位來(lái)訪者4男6女，平均年齡（27.3±6.25）歲，病程最短2年，最長(zhǎng)26年，平均病程（7±7.25）年。此前都接受過(guò)其他治療，其中4位只接受過(guò)心理咨詢沒(méi)有接受過(guò)藥物治療，其他6位即接受過(guò)心理咨詢也接受過(guò)藥物治療。其中1人在咨詢4次后脫落?；拘畔⒁?jiàn)表1。

1.2方法

采用癥狀自評(píng)量表（SCL-90）［14］和耶魯布朗強(qiáng)迫量表（Yale - Brow Obssesive Compulsive Scale，YBOCS）［15］對(duì)來(lái)訪者在干預(yù)前和干預(yù)后進(jìn)行評(píng)估。

1.2.1理論模型及治療原理根據(jù)強(qiáng)迫癥的癥狀及特點(diǎn)，本研究將接受與實(shí)現(xiàn)療法（Acceptance and Commitment Therapy，ACT）的六維精神病理模型中的“認(rèn)知融合”和“經(jīng)驗(yàn)性回避”用于解釋強(qiáng)迫癥的形成過(guò)程。

第一階段:認(rèn)知融合階段。認(rèn)知融合被定義為:“行為調(diào)節(jié)功能通過(guò)關(guān)系網(wǎng)進(jìn)行的控制，特別是建立在無(wú)法區(qū)別相關(guān)反應(yīng)的過(guò)程和過(guò)程的基礎(chǔ)之上”。簡(jiǎn)單的說(shuō)認(rèn)知融合就是人們受自身思維的內(nèi)容支配，而不是自身對(duì)世界的直接體驗(yàn)［16］。研究發(fā)現(xiàn)，90%的正常人都經(jīng)歷過(guò)闖入性思想。這些想法在內(nèi)容和形式上與強(qiáng)迫思維并無(wú)差異。然而，患者對(duì)闖入性思想的評(píng)價(jià)和認(rèn)識(shí)，是闖入性思想發(fā)展為強(qiáng)迫思維的關(guān)鍵點(diǎn)［17］。據(jù)此，我們認(rèn)為造成強(qiáng)迫癥的真正原因不在于強(qiáng)迫思維本身，而在于個(gè)體和強(qiáng)迫思維內(nèi)容的融合，即個(gè)人受控于強(qiáng)迫思維的內(nèi)容。例如，某位來(lái)訪者接觸到公共廁所時(shí)，他的強(qiáng)迫思維是:“我會(huì)被污染而得上疾病”。如果他能認(rèn)識(shí)到這僅僅是一個(gè)想法而不是事實(shí)，亦即沒(méi)有發(fā)生認(rèn)知融合，那他就不會(huì)有清洗的強(qiáng)迫行為。只有他認(rèn)同了思維的內(nèi)容，把它等同于事實(shí)，這時(shí)他對(duì)公廁的反應(yīng)（焦慮、回避和強(qiáng)迫行為）就不是建立在僅僅是接觸了公廁的客觀事實(shí)的直接體驗(yàn)之上，而是完全受思維內(nèi)容所支配，這就是認(rèn)知融合。

表1　來(lái)訪者的基本信息

第二階段:經(jīng)驗(yàn)性回避階段。經(jīng)驗(yàn)性回避是指?jìng)€(gè)體試圖消除或抗拒接觸自己不想要的想法、情緒、感覺(jué)和其他個(gè)人體驗(yàn)［16］。在認(rèn)知融合的基礎(chǔ)上來(lái)訪者就會(huì)產(chǎn)生了焦慮情緒，并且當(dāng)其不愿意擁有并經(jīng)歷這種情緒而是抗拒和排除時(shí)，就會(huì)發(fā)展出回避行為和強(qiáng)迫行為來(lái)消除這種情緒，這就是經(jīng)驗(yàn)性回避。如果來(lái)訪者能夠不回避這種個(gè)人情緒體驗(yàn)，而是能和這種情緒和平共處的話，那么就不會(huì)產(chǎn)生回避行為和強(qiáng)迫行為。

根據(jù)上面的二階段理論模型，正念體悟療法的目的在于打破這兩個(gè)階段的錯(cuò)誤模式。用正念覺(jué)察想法（復(fù)述想法和給想法貼標(biāo)簽）來(lái)打破“認(rèn)知融合”。用正念覺(jué)察情緒和基于正念的暴露練習(xí)來(lái)打破“經(jīng)驗(yàn)性回避”。

1.2.2干預(yù)過(guò)程整個(gè)干預(yù)過(guò)程共進(jìn)行23次咨詢，分為4個(gè)階段，第1階段（第1次）為信息收集和療法介紹；第2階段（第2～6次）為正念練習(xí)和心理教育；第3階段（第7～21次）為基于正念的暴露練習(xí)；第4階段（第22～23次）為鞏固和防復(fù)發(fā)。

第1次咨詢。目的是收集信息和療法介紹。除來(lái)訪者的基本信息之外主要收集以下信息:來(lái)訪者的強(qiáng)迫思維是什么；強(qiáng)迫行為是什么；回避行為是什么；恐懼的后果是什么；引發(fā)癥狀的內(nèi)外部線索是什么；對(duì)強(qiáng)迫思維的相信程度；首次發(fā)病時(shí)的情況；治療史和效果。療法主要介紹上述二階段模型和治療原理。

第2次咨詢。目的是教授正念呼吸和心理教育1。正念呼吸是讓來(lái)訪者注意力盡量放在對(duì)呼吸的覺(jué)知上。如果心理游移了就簡(jiǎn)單的知道一下去了哪里，然后再溫柔地回到呼吸上。心理教育1的目標(biāo)是教會(huì)來(lái)訪者識(shí)別和區(qū)分“強(qiáng)迫模式”和“健康成人模式”［18］。通過(guò)來(lái)訪者本人的經(jīng)歷和隱喻使其認(rèn)識(shí)到在強(qiáng)迫模式下所有的思維、情緒和行為其實(shí)是根本沒(méi)必要的，或者是明顯過(guò)度的。

第3次咨詢。目的是教授軀體掃描和心理教育2。軀體掃描是讓來(lái)訪者從頭到腳按照一定順序依次轉(zhuǎn)移注意力，去如實(shí)覺(jué)知身體表面的感受。心理教育2:通過(guò)行為試驗(yàn)使來(lái)訪者認(rèn)識(shí)到對(duì)強(qiáng)迫思維的抗拒和排斥是使強(qiáng)迫思維持續(xù)存在的原因；通過(guò)講解“負(fù)強(qiáng)化”使來(lái)訪者認(rèn)識(shí)到強(qiáng)迫行為和回避行為是使其癥狀維持的重要因素。

第4次咨詢。目的是教授內(nèi)部掃描和心理教育3。內(nèi)部掃描是讓來(lái)訪者從頭到腳按照一定的順序依次轉(zhuǎn)移注意力，如實(shí)地覺(jué)知身體內(nèi)部的感受。心理教育3:講解情緒的規(guī)律。使來(lái)訪者明白如果不受人為的錯(cuò)誤干擾，情緒會(huì)按照其自身的規(guī)律從發(fā)生發(fā)展到頂峰，然后慢慢消退。

第5次咨詢。目的是教授關(guān)于想法的正念和心理教育4。關(guān)于想法的正念是教會(huì)來(lái)訪者站在第三者立場(chǎng)覺(jué)知自己頭腦里經(jīng)過(guò)的想法，復(fù)述想法并貼上合適的標(biāo)簽。這個(gè)正念練習(xí)的目的是打破認(rèn)知融合，使來(lái)訪者不再陷入強(qiáng)迫思維的內(nèi)容里，而是能和思維拉開(kāi)距離。心理教育4的目的是通過(guò)對(duì)其原有想法應(yīng)對(duì)方式的分析，使來(lái)訪者體悟到對(duì)待想法的態(tài)度決定了接下來(lái)想法出現(xiàn)的頻率，越是抵抗想法，它們出現(xiàn)的就會(huì)越頻繁。

第6次咨詢。目的是教授關(guān)于情緒的正念和心理教育5。關(guān)于情緒的正念是教會(huì)來(lái)訪者將注意力放在情緒的軀體反應(yīng)上，通過(guò)以愿意的態(tài)度去覺(jué)知它、經(jīng)歷它，逐步提高對(duì)情緒的容納能力，從而改變和情緒的關(guān)系。這個(gè)正念練習(xí)的目的是使來(lái)訪者認(rèn)識(shí)到情緒只是頭腦里想法和軀體反應(yīng)的結(jié)合，并不預(yù)示著真的有危險(xiǎn)，也不代表著必須通過(guò)強(qiáng)迫行為來(lái)消除。心理教育5的目的是通過(guò)創(chuàng)設(shè)性無(wú)望讓來(lái)訪者看到目前的困境正是因?yàn)榻鉀Q問(wèn)題的方法變成了問(wèn)題，從長(zhǎng)期來(lái)看只會(huì)加劇自己的痛苦。

第7～21次咨詢，基于正念的暴露練習(xí)階段。先向來(lái)訪者講解基于正念的暴露練習(xí)的原理、注意事項(xiàng)以及可能出現(xiàn)的問(wèn)題等，教會(huì)來(lái)訪者對(duì)焦慮程度（Subjective Unit Distress Scale，SUDS）進(jìn)行評(píng)分（0 ～100），以及對(duì)情緒的愿意經(jīng)歷指數(shù)評(píng)分（1～7）。1分意味著完全不愿意經(jīng)歷；2分意味著不愿意經(jīng)歷；3分意味著有點(diǎn)不愿意經(jīng)歷；4分意味著勉強(qiáng)能夠經(jīng)歷；5分意味著有點(diǎn)愿意經(jīng)歷；6分意味著愿意經(jīng)歷；7分意味著完全愿意經(jīng)歷。并重點(diǎn)講解基于正念的暴露練習(xí)的目標(biāo)并不是要降低焦慮情緒（雖然大多數(shù)時(shí)候這都會(huì)發(fā)生），而是要提高對(duì)焦慮情緒的愿意經(jīng)歷指數(shù)。本階段被設(shè)置為強(qiáng)化治療期，每周5次，持續(xù)3周的練習(xí)。按照焦慮等級(jí)表逐級(jí)進(jìn)行正念暴露練習(xí)，在暴露練習(xí)同時(shí)嚴(yán)格阻止相應(yīng)的強(qiáng)迫行為。

第22～23次咨詢的目的是鞏固和防止復(fù)發(fā)。和來(lái)訪者就以后可能遇到的一些問(wèn)題進(jìn)行討論，確定應(yīng)對(duì)的原則和方法；并且通過(guò)教授正念的進(jìn)食和正念的散步教會(huì)來(lái)訪者把正念逐漸應(yīng)用到實(shí)際生活中去。對(duì)治療過(guò)程進(jìn)行回顧和總結(jié)，結(jié)束咨詢。

1..統(tǒng)計(jì)處理

使用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件包處理所得數(shù)據(jù)，采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

2　結(jié)果

表2　咨詢前后SCL-90各項(xiàng)評(píng)分結(jié)果比較（±s）

表2　咨詢前后SCL-90各項(xiàng)評(píng)分結(jié)果比較（±s）

評(píng)分項(xiàng)目　前測(cè)　后測(cè)　t　P總均分　2.148±0.40　1.317±0.40　5.851　0.000軀體化　1.565±0.44　1.167±0.34　3.360　0.010強(qiáng)　迫　2.689±0.56　1.533±0.59　4.203　0.003人際關(guān)系　2.185±0.40　1.259±0.44　6.804　0.000抑　郁　2.423±0.50　1.385±0.52　5.997　0.000焦　慮　2.356±0.80　1.400±0.57　3.763　0.006敵　對(duì)　1.852±0.85　1.259±0.36　1.915　0.092恐　怖　2.397±0.57　1.254±0.29　5.146　0.001偏　執(zhí)　2.093±0.32　1.315±0.28　6.424　0.000精神病性　1.767±0.32　1.222±0.25　4.661　0.002其　他　2.127±0.79　1.349±0.44　4.482　0.002

2.1咨詢前后SCL-90各項(xiàng)評(píng)分結(jié)果比較

本研究數(shù)據(jù)分析的顯著性水平均設(shè)置為0.05，來(lái)訪者SCL-90除敵對(duì)（P＝0.092）因子分前后測(cè)沒(méi)有達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)的顯著差異之外，總均分和其他因子分均是后測(cè)顯著低于前測(cè)（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.2咨詢前后Y-BOCS評(píng)分結(jié)果比較

來(lái)訪者在耶魯-布朗（Y-BOCS）量表總分上的后測(cè)分?jǐn)?shù)顯著低于前測(cè)分?jǐn)?shù)（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3　咨詢前后Y-BOCS評(píng)分結(jié)果比較（±s）

表3　咨詢前后Y-BOCS評(píng)分結(jié)果比較（±s）

評(píng)分項(xiàng)目　前測(cè)　后測(cè)　t　P總分?jǐn)?shù)　25.111±3.98　10.000±5.59　7.007　0.000

3　討論

本研究結(jié)果顯示，來(lái)訪者在接受正念體悟療法（MEIT）干預(yù)之后，除了敵對(duì)因子之外，在SCL-90總均分和其他因子上的得分顯著降低，而且在耶魯-布朗量表上的得分也明顯降低。這表明，MEIT不僅對(duì)于強(qiáng)迫癥有很好的效果，同時(shí)對(duì)于緩解來(lái)訪者的焦慮、抑郁、恐怖癥狀也有明顯幫助。

綜合比較目前國(guó)際上已有將正念用于強(qiáng)迫癥的干預(yù)方法本研究有以下不同:正念減壓程序（MBSR）最初是應(yīng)用于遭受多種慢性軀體疾病的病人身上。目的是使病人學(xué)會(huì)用不同的方法去應(yīng)對(duì)生活里的壓力，這樣他們就可以不再陷入過(guò)去的心理反應(yīng)，這些反應(yīng)只會(huì)加重壓力，并妨礙問(wèn)題解決的效果［7］。MBSR是一個(gè)8周團(tuán)體課程，并非針對(duì)心理障礙而設(shè)計(jì)，直接用于干預(yù)強(qiáng)迫癥缺乏針對(duì)性。而正念體悟療法（MEIT）則是一對(duì)一的持續(xù)23周的個(gè)體咨詢，是針對(duì)強(qiáng)迫癥而專門(mén)設(shè)計(jì)的，其中包括了針對(duì)強(qiáng)迫思維（正念覺(jué)知想法）、強(qiáng)迫行為和焦慮情緒（基于正念的暴露練習(xí)）的具體干預(yù)方法，這些在MBSR里是沒(méi)有的。正念認(rèn)知療法（MBCT）是針對(duì)抑郁癥防復(fù)發(fā)的團(tuán)體干預(yù)程序，所做的一切旨在防止自我維持的消極思維模式，這種自我維持的負(fù)性思維方式會(huì)逐步增加消極情緒，進(jìn)而可能導(dǎo)致抑郁的復(fù)發(fā)。MEIT的所有干預(yù)技術(shù)均是針對(duì)強(qiáng)迫癥而非抑郁癥的，尤其是旨在打破強(qiáng)迫行為和焦慮情緒之間連接的基于正念的暴露練習(xí)和愿意經(jīng)歷指數(shù)，這是MBCT所沒(méi)有的，而這些對(duì)強(qiáng)迫癥來(lái)說(shuō)是很關(guān)鍵的技術(shù)。Schwartz的4步療法（FSM）認(rèn)為，強(qiáng)迫癥是腦部生化物質(zhì)不平衡造成的，并且認(rèn)為強(qiáng)迫癥患者的尾狀核不能正常工作導(dǎo)致腦前部的信息被卡在這里［19］。干預(yù)的基本思路是使強(qiáng)迫癥來(lái)訪者能識(shí)別出這些信息并且確認(rèn)這些強(qiáng)迫思維和沖動(dòng)并不是事實(shí)，只是由于腦部的生化因素失衡發(fā)出的錯(cuò)誤信息，從而不再受控于強(qiáng)迫思維和沖動(dòng)，而是將注意力放在生活中有建設(shè)意義的事情上。具體實(shí)施分為:再確認(rèn)、再歸因、再聚焦、再評(píng)價(jià)4個(gè)步驟。MEIT認(rèn)為強(qiáng)迫癥是由于認(rèn)知融合和經(jīng)驗(yàn)性回避所導(dǎo)致的，具體的干預(yù)是認(rèn)知去融合、基于正念的暴露練習(xí)和選擇符合價(jià)值觀的行為。正念行為療法（MBBT）并非一個(gè)單純心理干預(yù)程序，而是一個(gè)多因素的整合程序，包含了ERP、FSM、藥物治療、不超過(guò)1周的部分住院治療、書(shū)寫(xiě)練習(xí)、行為激活、心理教育、壓力與時(shí)間管理。MEIT里沒(méi)有藥物治療、住院治療、時(shí)間管理等內(nèi)容，但專門(mén)設(shè)計(jì)了5個(gè)針對(duì)于強(qiáng)迫癥的正念練習(xí)。經(jīng)典的ERP暴露部分是針對(duì)來(lái)訪者所恐懼的刺激，通過(guò)反復(fù)地使其暴露在恐懼刺激面前，而除了焦慮之外什么都沒(méi)有發(fā)生，刺激就開(kāi)始失去它原有的意義。目的是緩解來(lái)訪者的焦慮程度。前述的將正念用于強(qiáng)迫癥的治療方法在這一點(diǎn)上都有所改變，不再?gòu)?qiáng)調(diào)焦慮的緩解而是培養(yǎng)對(duì)焦慮的接納能力。MEIT也同樣是基于這一理念的，與其他療法不同的是MEIT設(shè)計(jì)了1～7分的愿意經(jīng)歷指數(shù)，在基于正念的暴露練習(xí)部分評(píng)估的不再是焦慮指數(shù)的降低而是愿意經(jīng)歷指數(shù)的提高。這就使得只要來(lái)訪者能夠愿意去經(jīng)歷他的焦慮情緒，那么不管是什么刺激引起的焦慮就都可以不實(shí)施強(qiáng)迫行為了，這樣就大大減少了暴露練習(xí)的項(xiàng)目。本研究中有一位來(lái)訪者在第十次會(huì)談時(shí)體悟到了這一點(diǎn)，之后對(duì)其他所有沒(méi)有進(jìn)行過(guò)暴露練習(xí)的刺激都可以做到不再回避也不實(shí)施強(qiáng)迫行為了。另外，研究發(fā)現(xiàn)持續(xù)暴露大約90分鐘是焦慮減輕和進(jìn)行儀式行為的渴望減少所需要的時(shí)間［4］。MEIT中經(jīng)歷指數(shù)的提高所需要的時(shí)間遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于90分鐘，本研究中經(jīng)歷指數(shù)從2分提高到5分最短的時(shí)間只有3分鐘?？梢?jiàn)旨在提高愿意經(jīng)歷指數(shù)的暴露練習(xí)對(duì)于強(qiáng)迫癥的干預(yù)是一個(gè)非常有價(jià)值的技術(shù)。認(rèn)知療法的核心是認(rèn)知重構(gòu)，即改變思維的內(nèi)容。但認(rèn)知重構(gòu)的方法仍然能夠喚起來(lái)訪者一直試圖擺脫的思維，使得重構(gòu)后的思維仍然與有問(wèn)題的刺激相聯(lián)系［16］。在MEIT中不再試圖重構(gòu)強(qiáng)迫思維的內(nèi)容，而是改變對(duì)強(qiáng)迫思維的態(tài)度不再抵抗強(qiáng)迫思維，改變和強(qiáng)迫思維的關(guān)系，不再和思維的內(nèi)容融合。這點(diǎn)和前述其他將正念用于治療強(qiáng)迫癥的方法相一致。但這些療法都只是強(qiáng)調(diào)不要對(duì)想法進(jìn)行判斷把想法僅僅是當(dāng)成想法來(lái)覺(jué)知，而在實(shí)際干預(yù)過(guò)程中筆者發(fā)現(xiàn)來(lái)訪者很難做到這一點(diǎn)，因此MEIT中把認(rèn)知技術(shù)里的“給歪曲思維分類”修改為復(fù)述想法和給想法貼標(biāo)簽的正念練習(xí)，這培養(yǎng)了來(lái)訪者對(duì)想法的了知能力，本質(zhì)上這是對(duì)想法的一種判斷，這點(diǎn)類似于Schwartz4步療法（FSM）里面的再確認(rèn)。但在FSM里都是指導(dǎo)來(lái)訪者把這些想法再確認(rèn)為“強(qiáng)迫癥”，而本研究中發(fā)現(xiàn)并非所有的來(lái)訪者都對(duì)“強(qiáng)迫癥”這個(gè)標(biāo)簽有反應(yīng)，本研究中有6位來(lái)訪者貼上“強(qiáng)迫癥”的標(biāo)簽后沒(méi)有感覺(jué)到有任何變化。他們分別對(duì)“過(guò)度聯(lián)系”、“胡思亂想”、“以偏概全”、“過(guò)度擔(dān)心”、“虛假空”、“屁嗑”這幾個(gè)標(biāo)簽有反應(yīng)，當(dāng)他們貼上這些標(biāo)簽后焦慮指數(shù)都會(huì)有10分的降低。所以復(fù)述想法和給想法貼標(biāo)簽是MEIT的一個(gè)有效的新技術(shù)。但這一技術(shù)在實(shí)際應(yīng)用時(shí)遇到兩個(gè)問(wèn)題:有一位來(lái)訪者在復(fù)述想法時(shí)產(chǎn)生強(qiáng)迫，懷疑復(fù)述的想法和最初產(chǎn)生的想法不一致因此要反復(fù)復(fù)述幾遍。有兩位來(lái)訪者對(duì)標(biāo)簽產(chǎn)生強(qiáng)迫，需要反復(fù)思慮所貼的標(biāo)簽是否合適。沈?qū)W武等人發(fā)現(xiàn)，“安全感重建”方法對(duì)強(qiáng)迫癥有效［20］，MEIT認(rèn)為，現(xiàn)實(shí)世界中確實(shí)存在諸多不確定的危險(xiǎn)，我們的目標(biāo)不是重建安全感而是能夠接納不確定的潛在危險(xiǎn)，并且朝著有價(jià)值的生活邁進(jìn)，不被這種不安全感所束縛。

另外，所有9位完成治療的來(lái)訪者都反映正念練習(xí)之后他們的心情會(huì)更平靜，睡眠質(zhì)量普遍得到改善，感覺(jué)到更幸福，愿意經(jīng)歷和體驗(yàn)不愉悅情緒的能力和活在當(dāng)下的能力都有所提高。這和高立雅等的研究結(jié)果相一致，高立雅等的研究顯示，正念水平與主觀幸福感呈顯著正相關(guān)［21］。

同時(shí)MEIT也遇到一些問(wèn)題:有4位來(lái)訪者反映在做正念呼吸時(shí)想法急劇增多只能中途停止；有3位來(lái)訪者反映在做軀體掃描時(shí)很多地方覺(jué)察不到任何感受從而心煩意亂。

本研究的案例數(shù)量較少而且沒(méi)有對(duì)照組，未來(lái)需要使用大樣本隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)來(lái)進(jìn)一步檢驗(yàn)正念體悟療法的有效性。在本研究中是將正念訓(xùn)練和ERP整合在一起使用，不能很好的區(qū)分正念訓(xùn)練和ERP分別對(duì)效果的貢獻(xiàn)，未來(lái)的研究可以在第六次咨詢之后加入一次測(cè)量以此來(lái)研究正念練習(xí)和ERP分別有什么效果。也需要對(duì)有效果的來(lái)訪者進(jìn)行深入訪談，以此來(lái)深入分析正念訓(xùn)練以及不同的正念訓(xùn)練分別對(duì)強(qiáng)迫癥有怎樣的效果。

參考文獻(xiàn)

［1］Torres A R，Lima M C P.Epidemiology of obsessive-compulsive disorder: A review［J］.Rev Bras Psiquiatr，2005，27:237-242

［2］Kozak M J，F(xiàn)oa E B，著.孫宏偉，侯秀梅，譯.戰(zhàn)勝?gòu)?qiáng)迫癥治療師指南［M］.北京:中國(guó)人民大學(xué)出版社，2010:19-20

［3］Menzies R G，Silva P.Obsessive-Compulsive Disorder: Theory，research and treatment［M］.Hoboken: John Wiley and Sons，Ltd，2003: 275-290

［4］Barlow D H著.劉興華，等譯.心理障礙臨床手冊(cè)［M］.北京:中國(guó)輕工業(yè)出版社，2004:229-281

［5］Williams M，Teasdale J，Segal Z，等著.譚潔清譯.改善情緒的正念療法［M］.北京:中國(guó)人民大學(xué)出版社，2009:102-143

［6］Fairfax H.The use of mindfulness in obsessive compulsive disorder: Uggestions for its application and integration in existing treatment［J］. Clin Psychol Psychother，2008，15:53-59

·論著·（職業(yè)心理）

The Report of Midfulness Experiential Insight Therapy on Treating Nine Patients with Obsessive Compulsive Disorder

Dong Zhenming，Sun Fang，Liu Xinghua
Shanghai Anxiety Disorder Research Center，Shanghai 200063，China

【Abstract】Objective: To investigate the effectiveness of mindfulness experiential insight therapy on treating obsessive compulsive disorder.Methods: During 23 weeks，mindfulness experiential insight therapy is practiced on nine obsessivecompulsive-disorder patients who met the standards of theexperiment.SCL-90 and Y-BOCS were used to measure the effectiveness of the treatment by evaluating the severity of obsessive compulsive disorder based on the scores of pre-treatment and post-treatment.Results: T test data found that patients with SCL-90 did not show significant differences between pretest and post-test in hostility（P＞0.05）.However，the total average（t＝5.851，P＜0.05）and the scores of other factors（somatization t＝3.360，forced t＝4.203，interpersonal t＝6.804，depression t＝5.997，anxiety t＝3.763，horror t＝5.146，paranoid t＝6. 424，psychotic t＝4.661，other t＝4.482；P＜0.05）indicated that post-test was significantly lower than the pretest.Y-BOCS scores（t＝7.007，P＜0.05）also showd that post-test was significantly lower than the pretest.Conclusion: Mindfulness experiential insight therapy is effective on treating obsessive compulsive disorder.It is effective on relieving the symptoms，reducing the subjective painfulness and improving social function.

【Key words】Obsessive compulsive disorder（OCD）；Mindfulness experiential insight therapy（MEIT）；Cognitive fusion；Experiential avoidance；Mindfulness-based exposure

收稿時(shí)間：（2015-07-21）

doi:10.13342/j.cnki.cjhp.2016.01.004

中圖分類號(hào)：R749.7，R749.05

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào):1005-1252（2016）01-0017-06