上消化道疾病與舌象的相關(guān)性研究概述及思考?

楊閃閃,賈立群,婁彥妮△

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué),北京 100029;2.中日友好醫(yī)院,北京 100029)

舌診作為中醫(yī)特色診法,是中醫(yī)辨證分型的核心要素之一,使得辨證論治更為客觀。“舌為脾之外候”“苔乃胃氣之所熏蒸”,足太陰脾經(jīng)“連舌本、散舌下”,舌象可反映脾胃功能的盛衰及虛實(shí)寒熱情況。諸多研究已顯示舌象與上消化系統(tǒng)疾病密切相關(guān)。通過觀察舌象,可對特定上消化道疾病進(jìn)行早期診斷,指導(dǎo)辨證分型,觀測疾病進(jìn)展,判斷療效預(yù)后。文章對近年來上消化道疾病患者舌象與胃鏡黏膜象、病理象、幽門螺桿菌感染象的相關(guān)性研究進(jìn)行綜述和思考,以期為進(jìn)一步研究上消化道疾病患者舌象提供參考。

1 舌象與胃鏡象的相關(guān)性

1.1 慢性胃炎

舌象與慢性胃炎內(nèi)鏡分類相關(guān)。周靈情[1]分析202例慢性非萎縮性胃炎患者舌象,發(fā)現(xiàn)常見舌色為淡紅舌、紅舌、暗紅舌,舌苔為薄白苔、黃厚苔、白厚苔,舌形為齒痕舌、胖大舌、正常舌。李萍等[2]將657例慢性淺表性胃炎(chronic superficial gastritis,CSG)患者分為單純CSG組與伴糜爛、疣狀和反流的CSG組,發(fā)現(xiàn)兩組都以紅舌和淡紅舌為主,但后者紅舌、暗舌比例增加,前者以薄苔為主,后者以厚苔為主。張會(huì)娜等[3]將CSG患者分為CSG組、CSG伴糜爛組、CSG伴反流組,發(fā)現(xiàn)三組舌質(zhì)均以紅舌為主,出現(xiàn)紅絳舌、暗紫舌則胃黏膜病變較重,舌苔則均以薄白苔為主。付晶晶等[4]研究表明,慢性胃炎黏膜血管顯露伴糜爛和胃黏膜糜爛患者舌色偏深,伴膽汁反流者舌苔偏厚。病變程度也會(huì)影響舌象,如于風(fēng)芝[5]分析膽汁反流性胃炎患者的舌象發(fā)現(xiàn),1級(jí)膽汁反流者多見薄白苔和薄黃苔,2級(jí)者多見薄白苔、黃厚或膩苔,3級(jí)者少苔、無苔或剝苔增多。張志明等[6]研究顯示,淺表性和萎縮性胃炎以淡紅舌為主,而糜爛和出血性胃炎以偏紅舌為主,糜爛性胃炎多見舌苔黃,萎縮性胃炎多見舌形瘦小。慢性萎縮性胃炎(chronic atrophic gastritis,peptic ulcer,CAG)主要靠病理診斷,在病理象中詳述。

舌象與胃鏡下黏膜象密切相關(guān)。如辛芳[7]研究非萎縮性胃炎發(fā)現(xiàn),胃鏡黏膜象以黏膜紅白相間為主者,舌象以淡紅舌、薄白苔為主;以黏膜水腫為主者,舌象以淡白舌為主;以黏膜充血為主,舌象多為白厚苔;以黏膜有出血點(diǎn)或糜爛及黏膜粗糙為主者,舌質(zhì)多為紅絳舌或紫暗舌,舌苔多為薄黃苔及黃厚苔。王長洪等[8]研究10216例胃病患者發(fā)現(xiàn),舌色淡白者,胃鏡下病灶黏膜色澤多為蒼白;舌色暗紅者,胃鏡下病灶黏膜色澤多為充血、出血;黃苔與胃黏膜炎癥相關(guān);厚苔與胃黏膜腫脹、分泌物黏稠有關(guān)。王亞楠等[9]研究顯示,CAG患者舌形與胃黏膜病變相關(guān),點(diǎn)刺舌與腺體萎縮、膽汁反流,裂紋舌與黏膜充血、潰瘍,嫩舌與胃黏膜息肉都呈正相關(guān),胖大舌與胃黏膜腸上皮化生呈正相關(guān),與胃黏膜色澤呈負(fù)相關(guān),而齒痕舌與黏膜色澤呈正相關(guān)。

1.2 消化性潰瘍

舌象表現(xiàn)與消化性潰瘍(peptic ulcer,PU)相關(guān)。羅靜[10]研究顯示,就PU分類而言,黃苔多為胃潰瘍,白苔多為十二指腸潰瘍和復(fù)合型潰瘍;分期而言,活動(dòng)期紅舌明顯增多,胖大伴齒痕舌、裂紋舌較多,舌苔以黃苔、厚苔及膩苔為主;愈合期以淡白舌、胖大伴齒痕舌、薄苔、白苔為主,瘢痕期以淡白舌及淡紅舌、裂紋舌、薄苔、白苔為主。揣盛武等[11]研究PU舌象顯示,舌色上,紅舌在活動(dòng)期最多,淡白舌在愈合期最多,淡紅舌在瘢痕期最多;舌苔上,黃厚苔在活動(dòng)期明顯增多,薄黃苔在愈合期明顯增多,薄白苔在瘢痕期明顯增多。姚福弟等[12]研究顯示,PU活動(dòng)期多見白厚、黃厚、黃膩苔,舌質(zhì)以紅舌為主;愈合期多見薄白、薄黃、白膩苔,以淡白、淡紅舌為主;瘢痕期多見薄白、薄黃苔,以紅舌、紫舌為主。朱國曙等[13]研究顯示,十二指腸球部潰瘍在瘢痕期多見淡紅舌、薄白苔,舌形多正常;愈合期多見薄黃苔,正常與異常舌色各占一半,部分出現(xiàn)異常舌形;活動(dòng)期則多見黃厚膩苔或白厚膩苔以及淡白、紅或暗紅等異常舌色,大部分出現(xiàn)異常舌形。賀毅等[14]分析PU活動(dòng)期和非活動(dòng)期的舌色規(guī)律,發(fā)現(xiàn)活動(dòng)期舌色更偏向紅色,而非活動(dòng)期舌色更接近白色。

1.3 胃食管反流病

王琳[15]觀察210例胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease,GERD)患者舌象,發(fā)現(xiàn)舌色以紅舌和暗紅舌為主,舌苔以薄黃或黃膩為主。王彩靈[16]研究發(fā)現(xiàn)GERD患者以淡紅舌、紅舌多見,薄膩苔及薄苔多見。崔亞等[17]研究表明GERD舌色以淡紅舌、紅舌多見,舌苔以薄白苔、白膩苔、黃膩苔為多見。

舌象與食管黏膜象也有關(guān),在一定程度上反映了食管黏膜的炎癥程度。李貞玉等[18]對RE患者的舌象分析顯示,食管黏膜粗糙不平的患者多見淡紅舌,其他食管黏膜各損傷類型則均以紅舌為主,食管黏膜充血、水腫、糜爛、滲出物增多多見薄黃苔,黏膜粗糙不平則多見白膩苔。楊洪超[19]研究表明食管黏膜充血、水腫以淡紅舌或紅舌、薄白苔或薄黃苔為主,為氣郁化火、火熱炎上所致;食管黏膜糜爛以暗紅舌、薄黃苔為主,為熱盛肉腐、氣滯成瘀所致。

1.4 上消化道腫瘤

舌診可以輔助上消化道癌的早期診斷。楊濤等[20]研究顯示,惡性腫瘤患者多見紫暗舌、瘀斑舌和舌下脈絡(luò)曲張,舌形以齒痕舌和胖大舌多見,舌苔以薄白苔和白膩苔多見。舌紫暗有瘀斑、苔厚膩或花剝、舌下脈絡(luò)曲張可作為上消化道癌的觀察參考指標(biāo)之一。

李欣暉[21]研究認(rèn)為,早期食管癌Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型舌色多為淡白色,舌形多正常,舌苔多為白厚苔;進(jìn)展期食管癌Ⅰ、Ⅱ型舌色多為紅色,舌形多胖大,舌苔多為薄黃苔,Ⅲ型多為絳色,舌形為裂紋,Ⅳ、V型多為紫色,且多有瘀斑,Ⅲ、Ⅳ、V型舌苔多為黃膩苔。舌象變化可以早期提示和輔助診斷食管癌。段錦龍[22]研究發(fā)現(xiàn)紅舌、舌體瘀斑、黃白相兼苔是食管癌及癌前病變的高危因素。孫亞云等[23]分析食管癌患者的舌象顯示食管癌患者舌色以青紫舌多見,舌苔以膩苔、厚膩苔、白膩苔多見,舌形多為齒痕舌、裂紋舌、胖大舌、點(diǎn)刺舌,裂紋舌與胖大舌常并見。

陳魯媛等[24]研究顯示,胃癌患者多見青紫舌、淡白舌、胖大舌,舌苔多見白膩、白厚膩苔,舌面外周部少苔或無苔。毛丹等[25]研究顯示,早期胃癌舌象多正常,進(jìn)展期胃癌多見紫舌、瘀斑舌、舌下絡(luò)脈曲張和黃膩苔,舌色以紫舌最多,舌苔以黃膩苔最多,黃膩苔以進(jìn)展期浸潤潰瘍型為最多,胃鏡下病灶多為潰瘍、糜爛等活動(dòng)性炎性改變,病灶周圍黏膜狀態(tài)多為黏膜腫脹,分泌物黏稠,病灶多覆蓋黃苔、污穢苔等。李廷廷[26]研究發(fā)現(xiàn),胃癌患者的舌色分布頻次高低依次為青紫舌、淡紅舌、淡白舌、紅絳舌;病理分期方面,Ⅰ、Ⅱ期患者舌色以淡紅舌為主,Ⅲ、Ⅳ期則以青紫舌最多;癌變部位方面,賁門癌患者青紫舌占比最高,其次為胃竇癌,胃體癌和其他部位癌則以淡紅舌為多。姜楠等[27]研究顯示,晚期胃癌患者舌下絡(luò)脈的長度、寬度、形態(tài)、顏色、瘀點(diǎn)程度較早期患者更重。錢鵬等[28]研究顯示,胃腫瘤病人舌體較正常人厚胖,且多伴齒痕、裂紋、瘀斑、點(diǎn)刺,舌色多偏暗紅或絳,苔質(zhì)偏膩,苔色偏深偏黃。此外,上消化道腫瘤的治療方式(手術(shù)、化療、放療等)也會(huì)對舌象產(chǎn)生影響[29]。

1.5 其他疾病

于然等[30]通過對我國食管癌高發(fā)區(qū)的自然人群篩查發(fā)現(xiàn),紫舌是反流性食管炎向Barrett食管轉(zhuǎn)變的危險(xiǎn)舌象,與Barrett食管具有明顯相關(guān)性。孫陶陶[31]對功能性消化不良患者的舌象進(jìn)行研究,發(fā)現(xiàn)裂紋舌、胖大舌、淡白舌、薄白苔等出現(xiàn)的次數(shù)較多。吳藝鋒[32]對288例消化性潰瘍出血患者進(jìn)行分析,結(jié)果顯示消化性潰瘍出血舌質(zhì)以淡白舌者的出血程度最重,且再出血與死亡危險(xiǎn)性最高,舌苔以厚黃苔者的出血程度最重。

2 舌象與病理象的相關(guān)性

舌象與胃黏膜病變程度密切相關(guān),在疾病不同病理分期中有特異性表現(xiàn)。舌質(zhì)紫暗、舌有裂紋、舌紅少苔的患者胃黏膜萎縮程度通常較為嚴(yán)重,腸化率也較高。林秀萍等[33]研究表明CAG癌前病變(CAG伴有中、重度腸化和/或中、重度不典型增生)患者多見舌暗紅或青紫瘀斑、有齒痕或裂紋、舌苔膩、舌下脈絡(luò)曲張或有瘀點(diǎn)。王相東等[34]研究顯示,腸化生型患者的典型舌象為舌紅有齒痕,舌苔多薄白;中度異形增生型者多見裂紋舌、舌苔白膩;重度異形增生型者多見舌暗紅、舌苔黃膩。劉越洋等[35]研究顯示,輕度腸化生患者多見舌淡紅、有齒痕或胖嫩,舌苔多為膩苔;重度腸化生則多見暗紅舌、裂紋舌、舌苔多為少苔;中重度異型增生多見舌暗紅、有裂紋、花剝苔。楊洋等[36]觀察107例化生型CAG患者舌象,發(fā)現(xiàn)腸上皮化生患者舌苔多見黃膩苔、白膩苔,舌形多見胖大伴齒痕舌、胖大舌;輕度腸化生多見薄苔,中重度腸化生多見膩苔,而且隨著腸化生程度的加重,膩苔逐漸增多,胖大伴齒痕舌與裂紋舌也逐漸增多。

3 舌象與HP感染象的相關(guān)性

諸多研究顯示舌象對(helicobacter pylori,HP)感染有提示意義,HP感染者舌象會(huì)出現(xiàn)明顯變化。郭嘉璇等[37]研究顯示HP感染與慢性胃病脾胃濕熱證關(guān)系密切,HP會(huì)影響舌苔微生態(tài)的平衡和菌群構(gòu)成,感染者多見黃苔和厚黃苔。陳子秋[38]研究發(fā)現(xiàn)HP感染者中紅舌最為多見,苔質(zhì)中厚苔、潤苔、膩苔最多,苔色中黃苔最多。馮媛媛等[39]研究顯示,HP感染性慢性胃炎以黃膩苔最為常見,認(rèn)為HP感染與舌苔分布存在聯(lián)系。Meta分析顯示:舌象與HP感染存在明顯關(guān)聯(lián),厚苔HP感染率明顯高于薄苔患者,黃苔HP感染率明顯高于白苔患者,紅、紫舌HP感染率要高于淡白舌、淡紅舌[40]。

4 舌象對上消化道病證診療價(jià)值探討

4.1 輔助疾病診療

舌象可以輔助疾病的篩查、診斷和分期。例如黃膩苔可輔助HP感染的判斷,青紫色對上消化道癌有早期提示意義。舌苔薄白、厚膩、剝脫多對應(yīng)胃病的初、中、后期。宋曉賓等[41]發(fā)現(xiàn)通過卷積神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)抽取患者舌象信息,可辨識(shí)出HP陽性患者,實(shí)現(xiàn)HP感染的及時(shí)診療。Kainuma等[42]發(fā)現(xiàn)舌體中部區(qū)域的顏色反映了胃黏膜的急性變化,可作為糜爛性胃炎的篩查方法。與健康人相比,癌癥患者更容易出現(xiàn)青紫舌、鏡面舌、厚膩苔等,舌診作為一種非侵入性的簡便方法,可以為上消化道癌癥提供潛在的篩查和診斷方法[43]。董競方等[44]利用卷積神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建齒痕舌和瘀斑舌的自動(dòng)識(shí)別模型,發(fā)現(xiàn)其能準(zhǔn)確識(shí)別舌象,輔助腫瘤篩查。

4.2 指導(dǎo)辨證論治

舌象是判斷中醫(yī)證型的主要參考指標(biāo)。如脾胃虛弱證多見淡白舌,胃絡(luò)瘀血證多見紫暗舌,脾胃濕熱證多見黃膩苔等。舌象參數(shù)可以為中醫(yī)證候診斷提供客觀依據(jù),不同證型舌色、苔色指數(shù)不同。胃鏡黏膜象可以擴(kuò)展中醫(yī)辨證,借助于胃鏡所提供的診斷證據(jù),既可辨病論治,又可結(jié)合形態(tài)辨證論治。研究顯示,消化道黏膜象與舌象有共通性,利用消化道黏膜象進(jìn)行中醫(yī)診斷,可以提高辨證準(zhǔn)確度、提高療效[45]。如胃黏膜充血、水腫、糜爛、膽汁反流、胃液色黃黏稠、蠕動(dòng)活躍多為實(shí)證、熱證;胃黏膜蒼白、皺襞平坦、胃液清晰、蠕動(dòng)減少者多為虛證、寒證。舌象及胃鏡黏膜象雙象診斷模式,可以對中醫(yī)診斷方式進(jìn)行補(bǔ)充和發(fā)展。

4.3 評(píng)估病證演變

舌象會(huì)隨病證演變發(fā)生相應(yīng)的變化。通過動(dòng)態(tài)觀察舌象,可了解疾病進(jìn)退和證候變化,評(píng)估疾病預(yù)后。李建禎等[46]研究顯示HP根除治療前舌苔以黃膩苔為主,表現(xiàn)為實(shí)證、熱證;根除后則以薄白苔為主,表現(xiàn)為虛證、寒證。舌象與疾病進(jìn)展相關(guān),薄白苔一般提示病情較輕,若由薄轉(zhuǎn)厚或剝脫則說明病情進(jìn)展。如從慢性非萎縮性胃炎到慢性萎縮性胃炎再到胃癌的過程中,舌色上存在從淡紅舌→紅舌→暗紅舌的變化趨勢,苔質(zhì)上有苔薄→苔厚→苔剝→苔少的變化趨勢[47]。韓鴻雁等[48]發(fā)現(xiàn)通過數(shù)學(xué)建?？啥款A(yù)測胃炎的充血程度,預(yù)測病情變化,如慢性淺表性胃炎與糜爛性胃炎相比,隨著苔厚指數(shù)增加,充血指數(shù)也相應(yīng)增加,胃炎程度由輕變重;而演變成萎縮性胃炎后,隨著苔厚指數(shù)減小,充血指數(shù)也隨之遞減,預(yù)示病情加重。消化道腫瘤患者若見到青紫舌、剝脫苔,提示病程日久,邪氣入里,正氣虧虛,多預(yù)后不良,瘀血舌與腫瘤轉(zhuǎn)移也相關(guān)。

4.4 預(yù)測評(píng)價(jià)療效

舌象可以評(píng)價(jià)疾病的治療效果,若藥物有效,則舌象向淡紅舌、薄白苔方向演變,如糜爛性胃炎患者,黃苔發(fā)生率顯著增高,糜爛治愈后,黃苔發(fā)生率較治療前明顯減少。Wang等[49]研究表明,HP治愈后舌苔明顯變薄,顏色變?yōu)榘咨?舌下靜脈腫脹和瘀血在潰瘍愈合和HP根除后得到改善。舌象可以預(yù)測治療效果,如陳瑤等[50]研究顯示,HP感染根治失敗患者以寒熱錯(cuò)雜證及脾胃虛弱證多見,舌象以紅舌、白苔、膩苔多見,與初治成功患者的中醫(yī)證型和舌象分布有差異。而對于腫瘤患者而言,青紫舌、剝脫苔相對于其他舌象的治療效果一般較差。

5 結(jié)語與展望

綜上所述,不同疾病發(fā)展階段以及不同證型下的舌象表現(xiàn)不同,舌象可以作為上消化道疾病的表征,輔助中醫(yī)病證診斷。目前上消化道疾病的臨床診斷多依靠內(nèi)鏡、病理、幽門螺桿菌檢測等檢查手段,以明確有無相關(guān)疾病。舌象能反映出脾胃功能及上消化道的健康狀況。以舌象為主要觀察指標(biāo),參合胃鏡黏膜象、病理象及感染象來診斷上消化道疾病,有助于疾病的早期篩查與及時(shí)防治,也有助于確定疾病所屬證型和所處階段,從而選用不同的治法和方藥。

雖然目前上消化道疾病與舌象的相關(guān)性研究已經(jīng)取得諸多進(jìn)展,但也存在一些需要改進(jìn)的方面,主要包括:(1)研究質(zhì)控不夠嚴(yán)格。上消化道以外的多種因素和其他系統(tǒng)疾病也會(huì)影響舌象變化,在研究中需要排除這些影響,將中醫(yī)辨證和西醫(yī)辨病相結(jié)合,同時(shí)考慮患者疾病和健康狀態(tài)對舌象的影響,因?yàn)榧词雇憩F(xiàn)為膩苔,健康者和CAG患者也不盡相同,因此需要病證結(jié)合研究舌象變化。(2)研究內(nèi)容不夠全面。目前研究多集中于單個(gè)上消化道疾病,缺乏大樣本、混合不同消化道疾病的前瞻性橫向研究以及從整體觀察疾病和舌象演變的縱向研究,舌象和上消化道疾病的動(dòng)態(tài)演變關(guān)系還有待觀察。(3)研究設(shè)計(jì)相對不足。研究報(bào)道多是單中心小樣本研究,部分研究缺乏隨機(jī)對照,也有研究未將舌形納入分析,導(dǎo)致結(jié)果存在差異與偏倚,影響對比分析。(4)研究規(guī)范有待加強(qiáng)。舌診判定主要依賴中醫(yī)師,判斷存在一定主觀性,同時(shí)相關(guān)機(jī)器學(xué)習(xí)識(shí)別度存在誤差,不同儀器之間評(píng)價(jià)指標(biāo)各異,使得研究結(jié)果無法得到公認(rèn)。需應(yīng)用現(xiàn)代技術(shù)對舌象進(jìn)行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化處理,實(shí)現(xiàn)舌診的客觀化和標(biāo)準(zhǔn)化。(5)研究應(yīng)用相對滯后。雖然了解舌象與上消化道疾病相關(guān),但缺乏預(yù)測模型及將模型用于檢驗(yàn)高危人群并在普通人群中進(jìn)行驗(yàn)證的研究,未能充分發(fā)揮舌診在預(yù)測及指導(dǎo)疾病預(yù)后方面的應(yīng)用價(jià)值。因此,舌象研究仍有諸多方面需要規(guī)范。建立客觀公認(rèn)的舌象客觀量化診斷標(biāo)準(zhǔn),開展更多大樣本臨床觀察,加強(qiáng)傳統(tǒng)中醫(yī)舌象的現(xiàn)代化研究,將有助于更好地發(fā)現(xiàn)舌象診斷及預(yù)防疾病的科學(xué)價(jià)值,盡早實(shí)現(xiàn)基于舌象的智能診斷決策系統(tǒng)臨床應(yīng)用的目的。