1例金黃色葡萄球菌感染致多處深部膿腫的護(hù)理

●陸姣麗

1例金黃色葡萄球菌感染致多處深部膿腫的護(hù)理

●陸姣麗

金黃色葡萄球菌(Staphylococcus aureus，SA，金葡菌)是臨床常見(jiàn)的病原菌，既可引起局部組織化膿性感染、肺炎、偽膜性腸炎等，也可引起敗血癥、膿毒癥等全身性感染[1]。我科2016年6月收治了1例金葡菌感染致全身多處深部膿腫并發(fā)腎功能不全、低蛋白血癥的患者?；颊卟∏槲Ｖ兀?jīng)過(guò)準(zhǔn)確的抗感染及綜合治療，精心護(hù)理，患者52天后治愈出院，現(xiàn)將臨床護(hù)理報(bào)告如下：

1 病例簡(jiǎn)介

患者女，67歲，家庭主婦，家庭支持系統(tǒng)良好，既往有糖尿病6年、高血壓10年。患者出現(xiàn)腰背痛伴左手拇指紅腫10天，尿少4天，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷腰椎間盤突出，以塞來(lái)昔布治療。后出現(xiàn)胸痛，難忍、拒按，腰背痛未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，多項(xiàng)炎癥指標(biāo)高，左拇指膿腫形成，予以切開排膿、留取標(biāo)本。經(jīng)全身抗感染治療，癥狀無(wú)改善，尿量少，并出現(xiàn)腹部壓痛反跳痛于2016.6.21轉(zhuǎn)入我院治療?；颊呒毙悦嫒荩裰厩?，呼吸急促，極度乏力，左手拇指當(dāng)?shù)蒯t(yī)院切排術(shù)后紗布包扎，四肢、腹部可見(jiàn)散在粟粒大小皮損，局部呈膿皰樣，頸抵抗陽(yáng)性，全腹輕微壓痛伴明顯反跳痛。入院后實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）12.1×10?9(3.5-9.5×10?9)，NE93.4%(40-75%)，超敏C反應(yīng)蛋白（CRP）147.6mg/L(0-5mg/L)，前降鈣素原6.1 ng/ml(0-0.5ng/ml),血堿性磷酸酶積分（NAP）368分，血漿白蛋白（ALB）16.9g/l(35-55g/l)，肌酐144umol/ l(40-115umol/l)，尿素氮20.6mmol/l(2.5-7.14mmol/l)，影像學(xué)檢查顯示，前縱隔、前胸壁、后腹膜、硬膜外、腰大肌、皮下軟組織膿腫形成。

患者于2016.6.27在CT引導(dǎo)下行左側(cè)腰大肌膿腫穿刺引流術(shù)；2016.7.2在CT引導(dǎo)下行經(jīng)皮胸壁及前縱隔膿腫穿刺引流術(shù)，2016.6.22當(dāng)?shù)蒯t(yī)院血培養(yǎng)口頭報(bào)告金葡菌陽(yáng)性，本院2016.6.27和2016.6.28膿液培養(yǎng)均顯示苯唑西林敏感的金葡菌（MSSA）。確定病原后根據(jù)藥敏調(diào)整抗生素，進(jìn)行抗感染及其他綜合治療和引流管及全面護(hù)理，在治療過(guò)程中出現(xiàn)了應(yīng)激性潰瘍和藥物熱，均進(jìn)行了有效的治療和護(hù)理。

2 護(hù)理

2.1 膿腫的觀察護(hù)理

2.1.1 前縱隔及胸壁膿腫

急性前縱隔膿腫臨床很少見(jiàn)，是一種發(fā)展迅速的致死性疾病，病死率為40%～50%[2]，加之縱隔組織結(jié)構(gòu)疏松，氣管、食管及大血管之間充滿疏松的結(jié)締組織及大量的淋巴組織[3]，極易產(chǎn)生局部壓迫和全身的毒血癥狀。患者入院后主訴咽痛、胸悶明顯，要觀察病人的呼吸頻率和節(jié)律，局部皮膚的腫脹情況，有無(wú)皮下氣腫，膿腫范圍有無(wú)擴(kuò)大。觀察引流管內(nèi)有無(wú)氣泡逸出，有無(wú)胸痛加劇等，警惕氣管漏、膿胸、胸膜炎等并發(fā)癥的發(fā)生。

2.1.2 后腹膜膿腫

患者入院時(shí)已有腹部壓痛和明顯的反跳痛，隨時(shí)評(píng)估患者的腹部體征，如有加重或出現(xiàn)板狀腹立即報(bào)告醫(yī)生，本例患者經(jīng)保守治療3天后癥狀逐步好轉(zhuǎn)。

2.1.3 硬脊膜外及腰大肌膿腫

患者存在頑固性的腰背痛，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院CT檢查顯示為腰椎間盤突出，轉(zhuǎn)入本院后醫(yī)護(hù)人員經(jīng)過(guò)反復(fù)觀察，分析認(rèn)為不能用腰椎間盤突出解釋，結(jié)合金葡菌容易引起遷徙性病灶的特征，發(fā)現(xiàn)患者存在硬脊膜外及腰大肌膿腫等多處膿腫，故在病人出現(xiàn)癥狀時(shí)不能使用固有思維，應(yīng)運(yùn)用評(píng)判性思維重新評(píng)估患者，及時(shí)發(fā)現(xiàn)或排查隱匿病灶。護(hù)理時(shí)規(guī)范評(píng)估患者的肢體活動(dòng)度、肌力，有無(wú)肢體麻木、運(yùn)動(dòng)感覺(jué)異常，有無(wú)大小便障礙，警惕截癱的發(fā)生。本例患者于2016.6.28出現(xiàn)左下肢肌肉痙攣，經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科對(duì)癥處理后緩解。2.1.4 淺表皮膚軟組織膿腫和左拇指切口護(hù)理 觀察患者四肢及腹部的膿皰瘡有無(wú)干癟或加重，局部給予5%PVP碘溶液消毒1 天3次，保持全身皮膚的清潔?；颊呷朐簳r(shí)左拇指切口腫脹明顯、肌腱暴露、表面附著黃色壞死物，由疑難傷口會(huì)診后每日換藥，半月后基本愈合。此外還要觀察有無(wú)肝、腎、肺、腦等臟器遷徙性膿腫的表現(xiàn)。

2.2 引流管的觀察護(hù)理

膿腫的治療充分引流是關(guān)鍵。本例患者在介入科CT引導(dǎo)下放置了前縱隔、胸壁、 腰大肌引流管，因引流管較細(xì)、質(zhì)地較硬，除了觀察引流液的性質(zhì)、量，在固定和通暢等方面對(duì)護(hù)理帶來(lái)了更高的要求，我們以3M透明膜進(jìn)行多處固定，測(cè)量導(dǎo)管外留的刻度，每班嚴(yán)格交接，定時(shí)沖洗引流管保持通暢，與患者和家屬做好宣教，特別是翻身活動(dòng)和外出檢查時(shí)應(yīng)反復(fù)強(qiáng)調(diào)，防止導(dǎo)管滑出。

2.3 并發(fā)癥的觀察護(hù)理

2.3.1 腎功能不全

患者原有糖尿病腎病，感染的突然打擊后發(fā)生了急性腎功能衰竭，我們密切觀察患者全身水腫情況、尿量和血肌酐、尿素氮等指標(biāo)，嚴(yán)格記錄出入液量。由于積極的抗感染和補(bǔ)液治療，患者入院后24小時(shí)尿量950ml ，未顯著減少，隨后腎功能逐漸恢復(fù)。

2.3.2 急性腹膜炎

密切觀察患者的腹部體征，患者入院時(shí)已有腹部壓痛和明顯的反跳痛，每次評(píng)估時(shí)關(guān)注有無(wú)壓痛反跳痛的加重，腹脹有無(wú)減輕。

2.3.3 低蛋白血癥

感染時(shí)，肝臟合成白蛋白功能下降；重癥應(yīng)激狀態(tài)下，患者耗能增加，白蛋白大量分解供能[4]，患者入院時(shí)血清白蛋白16.9g/l，總蛋白52.1g/l，我們做了以下護(hù)理

（1）預(yù)防壓瘡

低蛋白血癥是發(fā)生壓瘡的重要內(nèi)在因素，當(dāng)血清白蛋白＜35 g／L時(shí)，患者發(fā)生壓瘡的可能性是正常人的5倍[5]?；颊呷朐簳r(shí)Braden Scale 評(píng)分11分，壓瘡發(fā)生屬于中危 ， 需要進(jìn)行有效的皮膚護(hù)理，建立翻身卡，使用氣墊床，抬高水腫肢體，使用翻身枕。該患者身體下垂部位均存在水腫，又加上雙肘關(guān)節(jié)，雙膝關(guān)節(jié)壓痛腫脹，乏力明顯，腰大肌引流管的干擾等因素，都給皮膚的管理帶來(lái)難度。

（2）預(yù)防院內(nèi)感染

低蛋白血癥患者機(jī)體抵抗力低下，又有糖尿病基礎(chǔ)，更易發(fā)生院內(nèi)感染，護(hù)理時(shí)，接觸患者前后洗手；各項(xiàng)有創(chuàng)操作、導(dǎo)管護(hù)理嚴(yán)格無(wú)菌操作；加強(qiáng)口腔和皮膚護(hù)理；及早拔出導(dǎo)尿管；指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉，加強(qiáng)呼吸道管理，預(yù)防院內(nèi)感染。

（3）營(yíng)養(yǎng)支持

感染患者處于高代謝狀態(tài)，因而此類患者的營(yíng)養(yǎng)支持相當(dāng)重要[6]?；颊咛悄虿?，胃納差，進(jìn)食不規(guī)律，護(hù)士須觀察進(jìn)食后有無(wú)惡心嘔吐，有無(wú)腹脹腹瀉等情況；準(zhǔn)確記錄出入量；要求營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診，鼓勵(lì)和督促患者按營(yíng)養(yǎng)科要求進(jìn)食，攝入足夠熱量，滿足機(jī)體修復(fù)需要。

2.4 用藥護(hù)理

患者因膿毒血癥，病情較重，感染病原不明確，年齡較大，有糖尿病基礎(chǔ)，入院時(shí)進(jìn)ICU治療，予以泰能、利奈唑胺抗感染治療，病原菌明確后予左氧氟沙星、磷霉素等抗感染。護(hù)士在抗生素給藥時(shí)明確給藥次數(shù)和間隔時(shí)間，根據(jù)藥物半衰期，按規(guī)定時(shí)間準(zhǔn)確給藥，密切觀察用藥后反應(yīng)。本患者因使用磷霉素胃腸道反應(yīng)太大，影響了患者的營(yíng)養(yǎng)攝入，予更換抗生素的處理。白蛋白在輸注時(shí)速度控制在15-20滴／分，做好藥物宣教，防止患者或家屬自行調(diào)快輸液速度，加重心臟的負(fù)荷。

2.5 癥狀護(hù)理

發(fā)熱、疼痛時(shí)按相關(guān)癥狀做好護(hù)理。

3 體會(huì)

感染是糖尿病(DM)最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，部分患者甚至以感染為首發(fā)表現(xiàn)[7]。本例患者年齡較大，有糖尿病基礎(chǔ)，平素很少監(jiān)測(cè)血糖，基礎(chǔ)疾病管理較差，導(dǎo)致感染快速蔓延，所以此類患者護(hù)理時(shí)做到1.積極控制原發(fā)病，使血糖控制在理想狀態(tài)；2.保護(hù)易感人群，患者機(jī)體免疫力相對(duì)低下，平時(shí)應(yīng)加強(qiáng)鍛煉，有局部感染癥狀及時(shí)就醫(yī)，在出院時(shí)做好識(shí)別早期感染的教育。3.結(jié)合年齡、基礎(chǔ)疾病、炎癥指標(biāo)，能早期識(shí)別重癥傾向，及時(shí)匯報(bào)病情。4.2008年拯救嚴(yán)重膿毒癥與感染性休克治療指南中建議在確認(rèn)感染性休克（1B）或者嚴(yán)重膿毒癥還沒(méi)有出現(xiàn)感染性休克（1D）時(shí)，在1小時(shí)之內(nèi)盡早靜脈使用抗生素進(jìn)行治療，在進(jìn)行抗生素應(yīng)用之前留取合適的標(biāo)本。護(hù)士作為給藥的第一人，必須及時(shí)、準(zhǔn)確、足量用藥。在用藥前及時(shí)留取血培養(yǎng)和病灶標(biāo)本也是感染科護(hù)士的護(hù)理原則。5.關(guān)注遷徙性病灶，金葡菌感染容易產(chǎn)生遷徙性病灶，比如全身的多處膿腫，所以護(hù)理時(shí)病人的全面評(píng)估很重要，關(guān)注病人的主訴，及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱匿的感染灶，促進(jìn)患者的早日康復(fù)。

4 小結(jié)

金葡菌是臨床常見(jiàn)的病原菌，可引起局部組織化膿性感染，也可導(dǎo)致全身播散和血流感染、遷徙性感染和出現(xiàn)中毒表現(xiàn)。對(duì)于該細(xì)菌引起的全身多處深部膿腫，早期診斷、充分引流、有效的抗生素應(yīng)用、足夠的營(yíng)養(yǎng)支持等綜合治療護(hù)理是關(guān)鍵，易感人群的普及教育是預(yù)防感染重癥化的前提。

（作者單位：邵逸夫醫(yī)院）

[1]Lowy F D．Staphylococcus aureus,infection[J]．Nengl J Med，1998，339(8)：520—32

[2]杜曉燕，陳威華，陳建福．頸性下行性縱隔膿腫15例分析．中華耳鼻咽喉科雜志，2000，35(2)：141—143.

[3]黃孝邁，秦文瀚，孫玉鶚．等．現(xiàn)代外科[M]．第2版．北京：人民軍醫(yī)出版社，1997：605-607．

[4]錢國(guó)英，趙穎，邊菊文.膽管結(jié)石伴感染患者手術(shù)前后低蛋白血癥的原因分析及護(hù).護(hù)理與康復(fù)，2013,12（4）：360-361.

[5]耿萍．腦損傷合并低蛋白血癥31例臨床護(hù)理[J]．齊魯護(hù)理雜志，2012，18(12)：75—76．

[6]賈衛(wèi)光.縱隔膿腫的診斷與治療（附8例分析）.中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)，2007，14（6）:795-796.

[7]張海波，張瑞星.糖尿病合并少見(jiàn)部位感染的臨床分析(附3例報(bào)告).2005,9(7): 100-101.

陸姣麗（1986～），女，護(hù)師，研究方向?yàn)榛颊咦o(hù)理體會(huì)。