先天性食管閉鎖術(shù)后營養(yǎng)強(qiáng)化治療及監(jiān)護(hù)護(hù)理*

王　麗，莫緒明，戚繼榮，彭　衛(wèi)，束亞琴，浦　凱，余慶娣

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院心胸外科　210008)

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·臨床護(hù)理·doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.26.046

先天性食管閉鎖術(shù)后營養(yǎng)強(qiáng)化治療及監(jiān)護(hù)護(hù)理*

王麗，莫緒明△，戚繼榮，彭衛(wèi)，束亞琴，浦凱，余慶娣

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院心胸外科210008)

先天性食管閉鎖(congenital esophageal atresia，CEA)是新生兒時期較為嚴(yán)重的消化道發(fā)育畸形，若不及時治療，數(shù)日內(nèi)即可死于肺部炎癥和嚴(yán)重失水[1]。其中發(fā)病率最高的為Ⅲ型(占85%～90%)，是手術(shù)治療的主要對象。由于新生兒重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)、麻醉、手術(shù)技術(shù)的提高，手術(shù)存活率近年來已有明顯提高，但一些盲端的距離大于2 cm(ⅢA型)的病例,由于吻合口張力大，血供差，愈合困難，易發(fā)生吻合口漏，術(shù)后禁食時間長，營養(yǎng)差，嚴(yán)重影響預(yù)后。因此，圍術(shù)期，尤其是術(shù)后早期營養(yǎng)支持已成為進(jìn)一步提高療效的重要手段。本科室近期采用術(shù)后早期微泵微量腸內(nèi)營養(yǎng)液輸注(enteral nutrition，EN)的方法強(qiáng)化營養(yǎng)治療，有效改善了患兒營養(yǎng)風(fēng)險。

1　資料與方法

1.1一般資料2006年1月1日至2015年1月1日本院共收治62例先天性食管閉鎖Ⅲ型患兒，其中男39例，女23例。出生后24 h以內(nèi)16例，24 h至2 d以內(nèi)27例，2～5 d內(nèi)13例，6～10 d內(nèi)3例，11～16 d內(nèi)3例。入院體質(zhì)量2.10～3.73 kg，平均(2.86±0.33)kg。12例為早產(chǎn)低體質(zhì)量兒，合并其他畸形11例?；純壕虺錾髿獯?、口鼻吐泡沫，初次喂奶后嗆咳、發(fā)紺而就診。經(jīng)上消化道造影確診。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前禁食，進(jìn)行食管肓端引流，做好呼吸道管理,用小圓空心軟枕將患兒頭側(cè)臥,及時吸引清除口鼻腔分泌物，合理使用抗生素治療肺部感染。調(diào)整水電解質(zhì)平衡，根據(jù)患兒出生孕齡、體質(zhì)量、肺炎程度、有無合并畸形等作出初步風(fēng)險評估和相應(yīng)的術(shù)前準(zhǔn)備。

1.3手術(shù)方法均在氣靜復(fù)合麻醉下經(jīng)右胸切口行食管-氣管瘺切斷、遠(yuǎn)近食管端端吻合術(shù)，術(shù)中證實16例食管盲端間距大于2 cm為ⅢA型，吻合口存在較大張力，吻合困難，術(shù)畢常規(guī)留置中心靜脈輸液管、鼻-胃管和胸腔引流管。

1.4術(shù)后監(jiān)護(hù)及營養(yǎng)強(qiáng)化治療術(shù)后均帶氣管插管轉(zhuǎn)入ICU，接呼吸機(jī)輔助呼吸，遠(yuǎn)紅外輻射床保暖，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征，加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，及合理應(yīng)用抗生素。術(shù)后早期均經(jīng)中心靜脈給予小兒復(fù)方氨基酸、脂肪乳、葡萄糖行腸外營養(yǎng)支持(手術(shù)準(zhǔn)備時間較長者術(shù)前即可進(jìn)行此治療)，由?？漆t(yī)師和營養(yǎng)師共同制定腸外營養(yǎng)方案，一般熱卡達(dá)60～80 keal·kg-1·d-1，氨基酸1～2 g·kg-1·d-1，脂肪乳選用20%中長鏈脂肪乳劑1～2 g·kg-1·d-1，葡萄糖開始劑量為4～8 mg·kg-1·min-1，逐步增加，同時補(bǔ)充電解質(zhì)和微量元素。術(shù)后72 h開始腸內(nèi)營養(yǎng)支持，用微量輸液泵，經(jīng)鼻-胃管輸注0.5～1.0 mL/h的深度水解蛋白奶(0.71 kcal/mL)和枯草桿菌二聯(lián)活菌顆粒，逐日增量，并逐步改為重力滴注法喂養(yǎng)，狀況好的患兒術(shù)后7～8 d可經(jīng)口喂奶，并逐漸加量，最終經(jīng)奶瓶全量喂養(yǎng)，添加速度一般為10～20 mL·kg-1·d-1，最終喂養(yǎng)量達(dá)到140～160 mL·kg-1·d-1，停止?fàn)I養(yǎng)支持[2]。心肺功能差、ⅢA型高度懷疑吻合口漏或已證實發(fā)生吻合口漏的患兒則延長禁食時間，繼續(xù)營養(yǎng)支持直至病情好轉(zhuǎn)。實施強(qiáng)化營養(yǎng)期間，護(hù)理人員嚴(yán)格按營養(yǎng)師醫(yī)囑配制各種營養(yǎng)液，調(diào)整微泵輸注速度，24 h均勻輸入，確保深靜脈管路和鼻-胃管暢通，固定良好，防止扭曲、脫落。實施腸內(nèi)營養(yǎng)時注意有無腹脹，有無胃食管反流。治療期間用醫(yī)用電子秤測體質(zhì)量變化、統(tǒng)計首次排便時間、檢測生化指標(biāo)的變化，有無高脂血癥。

2　結(jié)　果

62例Ⅲ型先天性食管閉鎖患兒接受手術(shù)治療，術(shù)后強(qiáng)化營養(yǎng)治療，除給予靜脈營養(yǎng)外，實施微泵微量輸注法腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)，治愈59例，死亡3例，死亡率為4.8%；死亡原因為合并先天性心臟病(主動脈縮窄和室間隔缺損各1例)、術(shù)后吻合口瘺(該例食管閉鎖盲端距離約3.5 cm)合并敗血癥1例，4例發(fā)生吻合口狹窄行食道擴(kuò)張術(shù)，2例緩解，2例重度狹窄行吻合口切斷再吻合手術(shù)治愈。存活患兒出院時體質(zhì)量增加36例，不變20例，下降3例，平均增加(0.11±0.06)kg。

3　討　論

新生兒食管閉鎖是新生兒期嚴(yán)重危及生命，需要急診手術(shù)的先天發(fā)育畸形，近年來由于新生兒重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)、麻醉、手術(shù)技術(shù)的提高；手術(shù)存活率已有明顯提高；但由于圍術(shù)期長時間禁食、吸入性肺炎和術(shù)后機(jī)體高分解代謝等因素，新生兒食管閉鎖術(shù)后處于高度營養(yǎng)風(fēng)險狀態(tài)[3]。尤其是盲端的距離大于2 cm(ⅢA型)，由于吻合口張力大，血供差，愈合困難，易發(fā)生吻合口漏，術(shù)后禁食時間長，僅靠靜脈營養(yǎng)無法滿足機(jī)體修復(fù)組織的需要，機(jī)體往往處于負(fù)氮平衡，嚴(yán)重影響預(yù)后。因此，圍術(shù)期、尤其術(shù)后早期強(qiáng)化營養(yǎng)支持，降低營養(yǎng)風(fēng)險，改善臨床預(yù)后已成為近年關(guān)注的熱點[4]。

術(shù)后長時間禁食、單純依賴腸外營養(yǎng)，不僅不能滿足機(jī)體需求，也不利于腸道正常菌群的建立以及免疫機(jī)能的改善。而早期微泵微量腸內(nèi)營養(yǎng)支持可以盡早建立腸道正常菌群，恢復(fù)腸道功能，提升機(jī)體免疫機(jī)能，保證熱卡供給和正氮平衡的穩(wěn)定；同時，由于腸內(nèi)營養(yǎng)更符合生理，可減少腸外營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥，如引發(fā)腸道機(jī)械性、感染性并發(fā)癥和膽道堵塞等問題[5]。國外最新研究提示，充足的早期營養(yǎng)支持對新生兒近期和遠(yuǎn)期預(yù)后，甚至對神經(jīng)系統(tǒng)等的發(fā)育成熟均有較大影響[6]。臨床觀察證明經(jīng)鼻-胃管輸注深度水解蛋白奶+益生菌或母乳喂養(yǎng)是安全的[2]。因而，先天性食管閉鎖圍術(shù)期的營養(yǎng)強(qiáng)化治療具有重要意義，有利于促進(jìn)患兒在消化、神經(jīng)等各個系統(tǒng)方面更早的趕上正常兒童。

中心靜脈輸液管和鼻-胃管是實施腸外營養(yǎng)和胃腸內(nèi)營養(yǎng)的重要通道，對這兩種管道的護(hù)理十分重要，需用防水膠布和透明敷貼將管道妥善固定以防止滑脫，監(jiān)護(hù)過程中用有色筆標(biāo)記深度,記錄于床頭和監(jiān)護(hù)護(hù)理記錄上，班班書面和口頭有連續(xù)交接。保證微泵工作正常，管路通暢，避免胃管打折阻塞。治療期間注意有無腹脹，有無胃食管反流。經(jīng)鼻-胃管營養(yǎng)要注意喂養(yǎng)速度及頻率，依靠重力、自然滴入，并盡量模擬生理進(jìn)食周期。每次喂養(yǎng)前先吸出胃內(nèi)容物，觀察性狀、殘余奶量等，判斷患兒消化情況并隨時調(diào)整成分及入量，必要時調(diào)整為靜脈營養(yǎng)。用醫(yī)用電子秤測體質(zhì)量變化、檢測生化指標(biāo)的變化，有無高脂血癥，記錄首次排便時間，首次排便時間提前則提示腸道菌群的建立及腸道功能改善。

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江蘇省科技發(fā)展計劃項目[2013省074(BL2013003)]。作者簡介：王麗(1964-)，副主任護(hù)師，本科，主要從事小兒心胸外科術(shù)后監(jiān)護(hù)的研究。△

，E-mail:mohsuming15@sina.com。

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