糖尿病孕婦的分娩期處理

來源：醫(yī)脈通

糖尿病孕婦的分娩期處理

來源：醫(yī)脈通

妊娠合并糖尿病是妊娠期間發(fā)現(xiàn)或發(fā)病的由不同程度糖耐量異常及糖尿病引起的不同程度的高血糖。包括妊娠前即存在的和隨妊娠期而發(fā)生的兩種情況。美國妊娠期糖尿病(GDM)發(fā)生率為2%～5%,我國GDM的發(fā)生率為1%～5%。妊娠糖尿病可使子疒間前期、羊水過多、難產(chǎn)、產(chǎn)后出血、巨大兒、胎兒畸形、死胎、死產(chǎn),新生兒呼吸窘迫綜合征、低血糖等發(fā)生率增加,若血糖控制不良,易發(fā)生酮癥酸中毒。分娩使糖尿病孕婦代謝和免疫功能受到影響,增加了糖尿病孕婦及胎兒的危險(xiǎn)性。

1 分娩時機(jī)選擇

1.1 原則 妊娠期糖尿病及妊娠合并糖尿病的分娩時機(jī)原則上在嚴(yán)格控制孕期血糖的同時,加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù),盡量推遲終止妊娠的時間。但是孕婦伴有較嚴(yán)重的并發(fā)癥和(或)合并癥,胎兒情況異常時應(yīng)促胎肺成熟后提前終止妊娠,如出現(xiàn)胎兒缺氧應(yīng)及時終止妊娠。 1.2指征 (1)糖尿病血管病變加重,如增殖性視網(wǎng)膜病變進(jìn)展;糖尿病腎病加重,腎功能下降;血糖控制不滿意,反復(fù)發(fā)生酮癥酸中毒。(2)出現(xiàn)重度妊娠期高血壓疾病的并發(fā)癥,危及母兒安全時。(3)有死胎、新生兒死亡史、胎兒珍貴、胎兒已成熟。(4)胎齡＞34周,胎兒有慢性窘迫表現(xiàn)。(5)糖尿病控制穩(wěn)定,羊水卵磷脂/鞘磷脂比值(L/S)≥2.5,磷脂酰甘油含量3%以上,板層小體≥3.0×109/L。(6)胎兒監(jiān)護(hù)及胎盤功能測定顯示胎盤功能減退。

2 分娩方式選擇

隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步,圍生保健日益完善,各種檢測手段能及時提供胎兒安危的信息,對妊娠期糖尿病認(rèn)識的提高,孕期血糖的有效控制及有效檢測,已不把剖宮產(chǎn)作為常規(guī)。剖宮產(chǎn)的指征: 糖尿病病程＞10年,伴有血管并發(fā)癥,如視網(wǎng)膜病變及腎功能損害加劇;妊娠期高血壓疾病及其并發(fā)癥經(jīng)治療無改善;胎兒窘迫;產(chǎn)程延長或滯留,或出現(xiàn)酮癥酸中毒;有頭盆不稱傾向;有胎盤功能低下跡象;有死胎、死產(chǎn)史;引產(chǎn)失敗者;臀位等胎位異常;其他產(chǎn)科指征

3 分娩期處理

產(chǎn)程中孕婦血糖監(jiān)測的意義:分娩期血糖高會增加新生兒低血糖的發(fā)生率。妊娠合并糖尿病母親的新生兒常出現(xiàn)高血漿胰島素水平,出現(xiàn)持續(xù)性低血糖。雖然低血糖是臨床上最常見的新生兒并發(fā)癥之一,但是越來越多的證據(jù)顯示新生兒持續(xù)、嚴(yán)重低血糖對神經(jīng)系統(tǒng)有遠(yuǎn)期的影響。T aylor等的研究說明,新生兒出生后的血糖與孕婦在產(chǎn)程中的高血糖狀態(tài)密切相關(guān)。多因素logistic回歸分析,分娩期母親末梢血的血糖對新生兒的低血糖具有預(yù)測意義。

3.1 一般處理

取得患者及其家屬的密切配合,讓孕婦對分娩有正確認(rèn)識,密切與醫(yī)務(wù)人員配合。醫(yī)務(wù)人員在產(chǎn)時要特別注意孕婦的休息、鎮(zhèn)靜;給予適當(dāng)飲食;嚴(yán)密觀察血糖、尿糖及酮體的變化;及時注意調(diào)整胰島素的用量;加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)。分娩期的胰島素應(yīng)用應(yīng)按照:個體化原則,并與分娩方式有關(guān)。

3.2 陰道分娩

分娩是一種消耗大量能量的運(yùn)動,從而減少了糖尿病孕婦對胰島素的需求,同時對葡萄糖的需求增加了,必須有足夠的進(jìn)食或補(bǔ)充葡萄糖,孕婦才不至于出現(xiàn)低血糖和酮癥。臨產(chǎn)時情緒緊張及疼痛,可使血糖水平波動增大,胰島素用量不易掌握,產(chǎn)程中體力消耗大,同時進(jìn)食減少,或同時伴有嘔吐失水,若不減少胰島素用量和(或)給予葡萄糖,就會容易出現(xiàn)低血糖;而產(chǎn)時疼痛及精神緊張又可導(dǎo)致血糖過高。產(chǎn)時孕婦高血糖將導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)耗氧增加,易使胎兒發(fā)生窘迫,嚴(yán)重時導(dǎo)致胎兒酸中毒并且使新生兒低血糖發(fā)生率增高。孕婦血糖變動大,個體差異大,這些均可增加控制血糖的難度,如處理不當(dāng)或不及時,可導(dǎo)致胎兒窘迫,甚至胎死宮內(nèi)。所以嚴(yán)格控制產(chǎn)時血糖具有重要意義。

3.2.1 臨產(chǎn)后血糖控制

臨產(chǎn)后仍可采用糖尿病飲食,但應(yīng)嚴(yán)格控制孕婦血糖水平,可以靜脈輸注乳酸林格注射液及胰島素。產(chǎn)程中一般應(yīng)該盡可能停用所有皮下注射胰島素,根據(jù)產(chǎn)程中測定的血糖值調(diào)整靜脈輸液速度。

3.2.2 產(chǎn)程中血糖監(jiān)測方法

孕期飲食控制者,每2～4h監(jiān)測1次血糖,血糖＞7.8mmol/L時監(jiān)測尿酮體。

3.2.3 產(chǎn)程中胰島素用法

產(chǎn)程中胰島素的應(yīng)用具體管理: 睡前予常規(guī)劑量的中效胰島素;停用早餐前胰島素;維持靜脈生理鹽水輸液;進(jìn)入活躍期后或血糖＜3.9mmol/L時,將生理鹽水改為5%葡萄糖,速度為100～150mL/h[2.5mg/(kg.min)]至血糖達(dá)到5.6mmol/L;每小時監(jiān)測血糖,調(diào)整胰島素用量及輸液速度;如血糖＞5.6mmol/L,靜脈給予短效正規(guī)胰島素1.25U/h。山丹等選擇40例妊娠合并糖代謝異常孕婦,在產(chǎn)程中對其進(jìn)行血糖動態(tài)監(jiān)測,血糖異常者及時使用低劑量短效胰島素靜脈滴注,觀察分娩后新生兒的血糖變化。他們的具體做法是:孕婦進(jìn)入產(chǎn)程后,采用糖尿病飲食,靜脈滴注乳酸鈉林格注射液。產(chǎn)程中血糖監(jiān)測方法:孕期飲食控制者,每2～4h查孕婦末梢血糖1次;胰島素應(yīng)用者每2h查血糖1次,血糖＞7.8mmol/L者,同時查尿酮體。產(chǎn)程中胰島素用法:孕婦血糖范圍為7.8～10.0mmol/L時,用1.5U/h;10.0mmol/L以上時,用2U/h,均加在生理鹽水中,1h滴完,滴完后立即復(fù)查血糖,如血糖異常繼續(xù)調(diào)整。孕婦分娩后立即檢查新生兒血糖,出生后24h再復(fù)查1次。產(chǎn)程中糖代謝異常的孕婦的血糖波動范圍為3.8～11.2mmol/L。其中,17例進(jìn)行了胰島素靜脈滴注(胰島素用量范圍為1.5～3.0U/h),占糖代謝異常孕婦總數(shù)的42.5%。

分娩后新生兒即刻血糖平均為(4.0±1.5)mmol/L,分娩后24h的新生兒血糖平均(3.9±1.0)mmol/L,發(fā)生新生兒低血糖2例。23例未使用胰島素孕婦的新生兒生后即刻血糖平均為(4.2±1.5)mmol/L,分娩后24h的新生兒血糖水平平均為(3.9±1.0)mmol/L,發(fā)生新生兒低血糖1例。有學(xué)者認(rèn)為,妊娠合并糖代謝異常孕婦,在產(chǎn)程中行血糖監(jiān)測和控制,可避免新生兒低血糖。該階段處理成功的關(guān)鍵是頻繁監(jiān)測血糖。

3.2.4 單純酮癥孕婦處理

對于單純酮癥的孕婦需要密切觀察病情,按血糖監(jiān)測結(jié)果調(diào)整胰島素用量,給予靜脈輸液,輸液速度根據(jù)孕婦血壓、心率、尿量及末梢循環(huán)情況決定,并持續(xù)至酮癥消失。

3.2.5 盡快結(jié)束分娩

糖尿病孕婦應(yīng)在12h內(nèi)結(jié)束分娩,因?yàn)楫a(chǎn)程延長將增加胎兒缺氧和感染的危險(xiǎn),尤其是第2產(chǎn)程不宜過長。最好應(yīng)用麻醉予以無痛分娩。

3.3 剖宮產(chǎn)

選擇性剖宮產(chǎn),在手術(shù)前一天停止應(yīng)用晚餐前長效胰島素及手術(shù)當(dāng)日長、短效胰島素。手術(shù)日停止皮下注射胰島素,術(shù)前6～8h不應(yīng)進(jìn)食或飲糖水。一般在早晨監(jiān)測血糖、尿糖及尿酮體。根據(jù)其空腹血糖水平及每日胰島素用量,改為小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴注。一般按3～4g葡萄糖1U胰島素的比例配制葡萄糖溶液,并按每小時靜脈輸入2～3U胰島素的速度持續(xù)靜脈滴注,每3～4h測血糖1次,使其維持在5.0～6.0mmol/L。手術(shù)中,輸液種類按產(chǎn)時輸液或者輸注林格液,同時密切監(jiān)測手術(shù)前后血糖及酮體情況。根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素用量及滴數(shù),盡量使術(shù)中血糖控制在6.67～10.0mm ol/L。手術(shù)后,連續(xù)5%葡萄糖溶液靜脈注射,每8h1000mL及胰島素輸注,血糖監(jiān)測每2h1次直到當(dāng)日晚,以后每2～4h測1次血糖直到飲食恢復(fù)。

急診手術(shù)時,術(shù)前應(yīng)明確血糖水平、酸中毒及鉀代謝等情況。如果術(shù)前發(fā)現(xiàn)糖化血紅蛋白(HbA1c)＞9%或空腹血糖＞10.0mmo l/L,可盡量延期手術(shù)。如果手術(shù)急需進(jìn)行,且過去胰島素需要量不明者,則于必要檢驗(yàn)后迅即將胰島素加入葡萄糖水中靜滴,比例約2～3g葡萄糖1U胰島素。同時,術(shù)中注意監(jiān)測血糖、血酮、尿糖、尿酮、鉀代謝及二氧化碳結(jié)合力等。

3.4 新生兒出生時處理期

新生兒出生時應(yīng)留臍血進(jìn)行血糖、胰島素、膽紅素、紅細(xì)胞壓積、血紅蛋白、鈣、磷、鎂的測定。無論出生時狀況如何,成熟與否,體重高低,都應(yīng)視為高危新生兒,尤其是孕期血糖控制不滿意者,需給予監(jiān)護(hù),注意保暖和吸氧。為了防止新生兒低血糖,應(yīng)在開奶同時,定期滴服葡萄糖液。