口腔局部麻醉藥物選擇

口腔局部麻醉藥物選擇

在我國(guó)，每名口腔醫(yī)生同時(shí)又是口腔局部麻醉（以下簡(jiǎn)稱局麻）醫(yī)生，臨床一線口腔醫(yī)生幾乎每天都會(huì)用到局部麻醉藥物（以下簡(jiǎn)稱局麻藥）。口腔醫(yī)生往往要在很短的時(shí)間內(nèi)對(duì)患者病情及全身狀況進(jìn)行評(píng)估，選擇出合適的麻醉藥物。選擇哪種口腔局麻藥最安全？最有效？每種麻藥的最大劑量是多少？如何防止出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥？這些是口腔醫(yī)生每次治療時(shí)必須直面的問(wèn)題。以下將對(duì)當(dāng)前口腔局麻藥的成分、分類、特性以及特殊人群的局麻藥選擇進(jìn)行系統(tǒng)闡述，為口腔臨床醫(yī)生合理選擇局麻藥提供實(shí)踐指引。

1.口腔局麻藥構(gòu)成

局麻藥是一類以適當(dāng)濃度作用于局部神經(jīng)干周圍或神經(jīng)末梢的藥物，能暫時(shí)性、可逆性地阻斷神經(jīng)沖動(dòng)的產(chǎn)生與傳導(dǎo)，使患者保持意識(shí)清醒，同時(shí)局部痛覺(jué)消失，而對(duì)各類組織無(wú)損傷。局麻藥主要通過(guò)抑制神經(jīng)膜的通透性，阻斷Na+內(nèi)流，阻止動(dòng)作電位的產(chǎn)生和神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)，從而產(chǎn)生局麻作用。

臨床使用的局麻藥制劑是氯化鈉等滲溶液，常添加一定比例的血管收縮劑，如腎上腺素，可以延長(zhǎng)麻醉時(shí)間，減少局麻藥用量，減少創(chuàng)口出血等。為防止腎上腺素變性，局麻藥通常會(huì)加入血管收縮劑的抗氧化劑亞硫酸氫鈉或焦亞硫酸氫鈉。對(duì)羥基苯甲酸甲酯作為抑制細(xì)菌生長(zhǎng)的防腐劑，常被用于延長(zhǎng)局麻藥的儲(chǔ)藏時(shí)間?？ň质桨b的局麻藥含有極微量乳膠成分。局麻藥在發(fā)揮局部麻醉作用的同時(shí)，這些化學(xué)成分也可能導(dǎo)致嚴(yán)重不良反應(yīng)，值得高度重視。

2.口腔局麻藥分類

局麻藥化學(xué)結(jié)構(gòu)的共同點(diǎn)是一個(gè)芳酯性芳香基團(tuán)和一個(gè)親水性胺基通過(guò)一個(gè)中間鏈相接，中間鏈可分為酯鏈（-CO-）和酰胺鏈（-CONH-）。含酯鏈的稱為酯類局麻藥，如普魯卡因和地卡因等。酯類局麻藥有一定的過(guò)敏反應(yīng)，使用前要進(jìn)行皮膚過(guò)敏試驗(yàn)。含酰胺鏈的稱為酰胺類局麻藥，如利多卡因、阿替卡因、羅哌卡因、布比卡因、甲哌卡因和丙胺卡因等。達(dá)克羅寧在芳香環(huán)上帶有4-C4H9O基團(tuán)，既非酯類又非酰胺類局麻藥，黏膜穿透力強(qiáng)，可用于表面麻醉。根據(jù)局麻藥臨床作用時(shí)長(zhǎng)，可分為短效、中效和長(zhǎng)效3種。短效局麻藥包括普魯卡因和氯普魯卡因；中效局麻藥包括利多卡因、甲哌卡因、阿替卡因和丙胺卡因等；長(zhǎng)效局麻藥包括地卡因、羅哌卡因、依替卡因和布比卡因等。

3.口腔常見(jiàn)局麻藥特性

口腔常見(jiàn)局麻藥的主要生物特性包括起效時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、神經(jīng)毒性、血管作用、過(guò)敏反應(yīng)和安全劑量等。

普魯卡因（p rocaine）又名奴佛卡因（novocaine），是1860年由德國(guó)人合成的第1代酯類局麻醉藥。起效時(shí)間5m in，持續(xù)時(shí)間45～60m in。成人安全劑量為100m g，神經(jīng)毒性小。由于其穿透和擴(kuò)散能力較差，一般不推薦用于表面麻醉。普魯卡因有擴(kuò)血管作用，麻醉持續(xù)時(shí)間較短，常需與血管收縮劑聯(lián)合使用。普魯卡因?qū)脔ヮ惥致樗帲家?jiàn)過(guò)敏反應(yīng)，使用前需先進(jìn)行皮膚過(guò)敏試驗(yàn)（0.25%溶液0.1m L皮內(nèi)注射），目前臨床使用越來(lái)越少。

利多卡因（lidocaine）又名賽羅卡因（xylocaine），是由Loefg ren和Lundquist于1943年合成的第1代酰胺類中效局麻藥。起效時(shí)間為3m in，麻醉持續(xù)時(shí)間90～120m in，安全劑量為80mg，臨床少有過(guò)敏反應(yīng)的報(bào)道。利多卡因麻醉效果好，不需做皮膚過(guò)敏試驗(yàn)，也有擴(kuò)血管作用，常與血管收縮劑聯(lián)合使用。目前國(guó)內(nèi)無(wú)口腔專用包裝，而且沒(méi)有加腎上腺素的成品，臨床配藥容易導(dǎo)致二次污染及含腎濃度不準(zhǔn)確，使用時(shí)要特別小心。利多卡因還具有抗室性心律失常作用，是心律失常者首選。因利多卡因以肝臟內(nèi)代謝為主，嚴(yán)重肝病患者慎用。

阿替卡因（articaine）于1972年開(kāi)始應(yīng)用于歐洲，2000年被美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)使用，是一種新型酰胺類局麻藥，4m in內(nèi)起效，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)約2.4h，組織滲透性極強(qiáng)，適用于浸潤(rùn)麻醉，其毒性較利多卡因低，少見(jiàn)過(guò)敏反應(yīng)。具有微擴(kuò)血管作用，加入適量腎上腺素可減緩藥物進(jìn)入全身循環(huán)，維持局麻藥活動(dòng)性組織濃度。阿替卡因腎上腺素注射液商品名為“必蘭”，常用包裝每支1.7m L，含腎上腺素比例為1∶100000，包含鹽酸阿替卡因68m g與酒石酸腎上腺素0.017m g。必蘭具有用量少、效力高、麻醉時(shí)間適宜等特點(diǎn)。

甲哌卡因（mep ivacaine）又名卡波卡因（carbocaine），是1956年合成的酰胺類中效局麻藥，起效時(shí)間一般為2m in，麻醉持續(xù)時(shí)間達(dá)120m in。甲哌卡因不具有擴(kuò)血管作用，故一般不用加入血管收縮劑就能維持較長(zhǎng)的麻醉時(shí)間。該藥心血管不良反應(yīng)少，適用于高血壓和無(wú)法使用血管收縮劑患者。斯康杜尼是甲哌卡因腎上腺素注射液，是一種口腔臨床專用麻藥，規(guī)格每支1.8m L，主要成分是2%鹽酸甲哌卡因和1∶100000腎上腺素。甲哌卡因過(guò)敏反應(yīng)十分少見(jiàn)，是一種相對(duì)安全的局麻藥。

地卡因（d icaine）又名丁卡因，結(jié)構(gòu)上只是在普魯卡因苯環(huán)上加了一個(gè)丁基，是一種常用的脂類長(zhǎng)效局麻藥。對(duì)黏膜穿透力強(qiáng)，超過(guò)普魯卡因100倍，麻醉效力高，但毒性也大，其毒性為普魯卡因的10～20倍。目前在口腔僅作為表面麻醉劑使用，有報(bào)道對(duì)失活不全的根髓進(jìn)行髓內(nèi)麻醉效果良好。

羅哌卡因（rop ivacaine）是一種新型酰胺類局麻藥，起效時(shí)間4m in，其顯著特點(diǎn)是麻醉持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可達(dá)9～11h，高濃度時(shí)對(duì)血管和中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性小。低濃度時(shí)對(duì)感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)阻滯分離較好，可有效止痛并最小程度影響運(yùn)動(dòng)阻滯。羅哌卡因在術(shù)后鎮(zhèn)痛方面有良好應(yīng)用前景。

羥乙卡因（oxethazaine）是一種新研發(fā)的強(qiáng)效口腔局麻藥，麻醉效力比利多卡因高200倍，且毒性作用并不強(qiáng)。同時(shí)該藥具有血管收縮作用，無(wú)需添加血管收縮劑，適用于腎上腺素敏感患者。鑒于羥乙卡因的特殊功能，未來(lái)口腔應(yīng)用前景廣大。

4.特殊患者口腔局麻藥選擇

4.1 兒童

3歲以下推薦0.25%不含腎上腺素利多卡因；3～4歲兒童除前述利多卡因外，可以選擇不含腎上腺素甲哌卡因；4歲以上還可選用阿替卡因。兒童盡量不選含腎上腺素的口腔局麻藥，避免軟組織潰瘍或組織壞死。兒童局麻藥安全劑量（mg）為：體重（kg）×1.33。

4.2 孕婦及哺乳期婦女

按照美國(guó)FDA妊娠分級(jí)，藥物分為A、B、C、D、X等5類，利多卡因和丙胺卡因?qū)貰類妊娠藥，動(dòng)物生殖實(shí)驗(yàn)未顯示對(duì)胎仔有危害，但尚缺乏臨床對(duì)照觀察資料，推薦首選使用。阿替卡因和甲哌卡因?yàn)镃類妊娠藥，動(dòng)物研究證實(shí)對(duì)胎兒有副反應(yīng)，藥物僅在權(quán)衡對(duì)胎兒的利大于弊時(shí)給予，建議謹(jǐn)慎使用。孕婦一般不用或慎用血管收縮劑，防止引起流產(chǎn)或早產(chǎn)?？谇痪致樗幬⒘糠置谟谌橹话悴挥绊懖溉?。

4.3 心腦血管疾病患者

嚴(yán)重心肌梗死或腦血管意外患者6個(gè)月內(nèi)盡量避免使用局麻藥，避開(kāi)急性期可能誘發(fā)的嚴(yán)重不良反應(yīng)。心腦血管疾病患者不用或慎重使用血管收縮劑，腎上腺素不超過(guò)0.04m g，左旋異腎上腺素不超過(guò)0.2m g。高血壓患者血壓超過(guò)160/100mmHg（1mm Hg=0.133kPa）時(shí)需在心電監(jiān)護(hù)下使用局麻藥，超過(guò)180/110mmHg時(shí)需先控制血壓再進(jìn)行麻醉。心臟起搏器和支架本身對(duì)局麻藥和腎上腺素?zé)o特殊選擇性。伴有室性心律失常患者選用利多卡因，可促進(jìn)心肌細(xì)胞內(nèi)K+外流，降低心肌自律性，具有抗心律失常作用。

4.4 凝血障礙患者

凝血障礙或正在使用抗凝藥物患者，其自身對(duì)局麻藥并無(wú)特殊選擇性，建議選用細(xì)針進(jìn)行注射，減少創(chuàng)傷和藥物劑量?？谇会t(yī)生無(wú)權(quán)決定讓患者停用抗凝藥物，也不主張停用。一般建議局麻前檢查患者凝血國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），只要保證INR值在2.0～2.5之間，局麻注射及后續(xù)牙科治療就相對(duì)安全。

4.5 肝功能不全患者

酰胺類局麻藥大多通過(guò)肝臟代謝，酯類局麻藥主要由血漿膽堿酯酶代謝。肝功能受損時(shí)主要影響酰胺類局麻藥代謝，可選擇酯類局麻藥如普魯卡因或氯普魯卡因。阿替卡因作為一種特殊的酰胺類局麻藥，90%～95%被血漿膽堿酯酶代謝，只有極少量由肝臟代謝，因此肝功能不全時(shí)阿替卡因也是不錯(cuò)的選擇，但應(yīng)盡量減少其用量。

4.6 腎功能障礙患者

腎臟是局麻藥的主要排泄器官，對(duì)于腎衰或腎功能減退患者，尤其是腎透析患者，口腔醫(yī)生應(yīng)與腎內(nèi)科醫(yī)生仔細(xì)評(píng)估，選擇合適的治療時(shí)機(jī)，盡量減少局麻藥與血管收縮劑的用量，防止代謝產(chǎn)物蓄積。

4.7 抑郁癥患者

抑郁癥患者常服用單胺氧化酶抑制劑（MAOI）和三環(huán)類抗抑郁藥（TCA），甲哌卡因與二者作用均可產(chǎn)生不良反應(yīng)，加重患者抑郁癥狀，因此抑郁癥患者禁用斯康杜尼。

4.8 癲癇患者

癲癇（epilepsy）即俗稱的“羊角風(fēng)”或“羊癲風(fēng)”，是大腦神經(jīng)元突發(fā)性異常放電，導(dǎo)致短暫的大腦功能障礙的一種慢性疾病。中國(guó)約有900萬(wàn)患者，每年新增40萬(wàn)。有癲癇病史患者建議在心電監(jiān)護(hù)下使用局麻藥。阿替卡因可能誘發(fā)癲癇，禁止應(yīng)用于癲癇患者。

4.9 運(yùn)動(dòng)員

運(yùn)動(dòng)員使用阿替卡因時(shí)需注意，其藥物活性成分可導(dǎo)致興奮劑檢查尿檢陽(yáng)性結(jié)果。一般禁止使用血管收縮劑，不含腎上腺素的斯康杜尼是運(yùn)動(dòng)員局麻的首選藥物。

4.10 牙外傷患者

牙外傷或牙脫位患者的治療中，為了保證牙髓活性，便于牙髓血運(yùn)重建，進(jìn)行牙復(fù)位固定、活髓切斷或蓋髓術(shù)時(shí)，應(yīng)避免使用含有血管收縮劑的局麻藥，且盡量不使用牙周膜注射或浸潤(rùn)麻醉。

4.11 放療患者

全球每年約30萬(wàn)患者接受頭頸部放療，這類患者本身對(duì)局麻藥的選擇沒(méi)有特殊性，但其口腔局部血運(yùn)較差，建議不要使用含有血管收縮劑的局麻藥，以免引起組織壞死。

4.12 糖尿病患者

腎上腺素可以降低胰島素的降血糖作用，對(duì)于血糖控制不佳或大量使用胰島素的糖尿病患者建議慎用或避免使用含腎上腺素的局麻藥。

4.13 甲狀腺功能亢進(jìn)患者

甲狀腺功能亢進(jìn)患者對(duì)口腔局麻藥本身并無(wú)特別的選擇性。甲狀腺素分泌增加，會(huì)導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮性增高，出現(xiàn)心率加快、血壓增高、出汗等表現(xiàn)。腎上腺素通常會(huì)加重上述癥狀，因此建議不用或慎用含腎上腺素的局麻藥。

4.14 牙種植

牙種植越來(lái)越普遍，一般采用局部浸潤(rùn)麻醉，由于下頜磨牙區(qū)骨皮質(zhì)較厚，建議優(yōu)先選擇浸潤(rùn)效力強(qiáng)的阿替卡因，其他牙位對(duì)局麻藥并無(wú)特殊選擇性。

（來(lái)源：中國(guó)實(shí)用口腔科雜志）

作者：余東升，中山大學(xué)附屬口腔醫(yī)院急診綜合科