口腔矯治器治療阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征研究進(jìn)展

口腔矯治器治療阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征研究進(jìn)展

睡眠是大腦皮層的保護(hù)抑制過(guò)程，足夠的睡眠時(shí)間和睡眠質(zhì)量是腦細(xì)胞能量代謝的重要保障。如果睡眠質(zhì)量得不到保障，則可能發(fā)展為睡眠障礙。醫(yī)學(xué)研究證實(shí)，人類許多疾病的發(fā)生和發(fā)展與睡眠呼吸障礙密切相關(guān)。目前在世界各地，睡眠障礙疾病得到了多個(gè)學(xué)科的重視，國(guó)內(nèi)外成立了眾多的睡眠呼吸疾病研究治療中心。

若對(duì)睡眠呼吸暫停癥狀不及時(shí)進(jìn)行干預(yù)治療，可以導(dǎo)致阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（obstruc tive sleep apnea synd rom e，OSAS）的發(fā)生。OSAS不僅是一種睡眠呼吸障礙性疾病，亦是一種全身性疾病。患者通常有白天嗜睡、睡眠時(shí)嚴(yán)重打鼾和反復(fù)的呼吸暫?，F(xiàn)象。其發(fā)病機(jī)制是上氣道塌陷，可同時(shí)伴有呼吸中樞神經(jīng)調(diào)節(jié)因素障礙。

國(guó)外流行病學(xué)調(diào)查顯示，OSAS在一般人群中的發(fā)病率為2%～4%，發(fā)病率有逐漸升高趨勢(shì)，且男性發(fā)病率高于女性。2011年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)睡眠呼吸障礙學(xué)組對(duì)OSAHS的定義為：每夜大約7h的睡眠過(guò)程中，反復(fù)發(fā)生呼吸暫停及低通氣在30次以上或睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea hypopnea index，AHI）≥5次/h，呼吸暫停以阻塞性為主。

OSAS近年來(lái)逐漸為人們所認(rèn)識(shí)，具有發(fā)病率較高，并發(fā)癥多，潛在危害大等特點(diǎn)，同時(shí)可伴發(fā)高血壓、肺心病及腦梗阻疾病，嚴(yán)重者發(fā)生睡眠中猝死現(xiàn)象，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及壽命。因此，OSAS正在引起國(guó)內(nèi)外包括神經(jīng)內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、耳鼻喉科和口腔科等多個(gè)學(xué)科醫(yī)生的廣泛興趣。

OSAS病因、發(fā)病機(jī)制的復(fù)雜性決定了治療方法的復(fù)雜性，應(yīng)根據(jù)呼吸暫停的類型、病因、病情輕重采取相應(yīng)的方法進(jìn)行治療，目前的治療方法可以概括為手術(shù)和非手術(shù)治療兩大類?？谇怀C治器作為OSAS的非手術(shù)治療方法之一，因其具有獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)，為更多患者所接受，并取得了良好的治療效果。

目前國(guó)內(nèi)外市場(chǎng)上出現(xiàn)了多種多樣治療OSAS的口腔矯治器。OSAS作為影響全身的內(nèi)科疾患最初引起口腔科醫(yī)生的注意可以追溯到1934年，Pierre報(bào)道了使用單板功能矯治器治療下頜發(fā)育不足兒童的上氣道阻塞和睡眠呼吸暫停。然而口腔矯治器真正應(yīng)用于OSAS的治療始于1984年，Meier-Kwert等報(bào)告了應(yīng)用下頜前移裝置治療睡眠呼吸暫停。其作用機(jī)制在于睡眠期間口腔矯治器直接作用于口腔內(nèi)部，影響口頜系統(tǒng)與上氣道的解剖和功能關(guān)系，從而間接增大咽氣道，緩解呼吸暫停和低通氣，消除鼾聲，風(fēng)險(xiǎn)性相對(duì)較小。

目前雖然療效尚不能與持續(xù)氣道正壓裝備（CPAP）相比，但其優(yōu)點(diǎn)在于輕便、舒適、攜帶方便、安全無(wú)創(chuàng)、費(fèi)用低廉和療效肯定。臨床實(shí)踐中，多數(shù)患者正是由于這些優(yōu)點(diǎn)選擇口腔矯治器作為主要的治療措施。

1.口腔矯治器治療適應(yīng)證和禁忌證

盡管口腔矯治器治療OSAS有諸多優(yōu)點(diǎn)和較高的有效率，但并不適用于所有患者，臨床應(yīng)用中有嚴(yán)格的適應(yīng)證。（1）鼾癥；（2）輕、中度OSAS；（3）體位依賴性O(shè)SAS；（4）不能耐受CPAP的重度OSAS。國(guó)內(nèi)外研究表明，口腔矯治器治療輕、中度OSAS較重度OSAS效果更佳。因此，輕度OSAS患者應(yīng)將口腔矯治器作為首選治療；對(duì)于不能耐受CPAP的患者（特別是AHI＜50次/h），應(yīng)該試用口腔矯治器。

口腔矯治器直接作用于口腔內(nèi)部，就位后下頜受矯治器的引導(dǎo)被迫向下、向前處于新的位置，打破了咀嚼肌群的平衡。提頜肌群的收縮力有助于矯治器在口腔內(nèi)的固位，頜下肌群反射性拉下頜向后，產(chǎn)生向后的力通過(guò)矯治器傳至上頜，由上頜的牙齒、牙槽骨和頜骨承擔(dān)，矯治器對(duì)下頜產(chǎn)生向前的推力由下頜牙齒、牙槽骨和頜骨共同承擔(dān)。

因此，有些疾患就成為口腔矯治器治療的禁忌：（1）中樞性睡眠呼吸暫停；（2）嚴(yán)重的顳下頜關(guān)節(jié)紊亂??；（3）嚴(yán)重的牙體疾病和牙周疾病；（4）牙齒數(shù)目過(guò)少；（5）鼻阻塞性疾病。其中顳下頜關(guān)節(jié)疾病患者經(jīng)關(guān)節(jié)病?？漆t(yī)生診治后可以嘗試戴用口腔矯治器，如關(guān)節(jié)癥狀加重，經(jīng)調(diào)整不能緩解，必須終止使用矯治器。少數(shù)類型的顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病患者戴用口腔矯治器后，下頜處于向下向前的位置，關(guān)節(jié)癥狀得以緩解。存在牙體或牙周疾病患者，特別是病變嚴(yán)重者，在治療控制之前不宜使用口腔矯治器。鼻阻塞性疾病不是絕對(duì)禁忌證，但不利于鼻呼吸的進(jìn)行，因此建議先行治療，解除鼻部阻塞后再行口腔矯治器治療。

2.口腔矯治器種類及治療機(jī)制

2.1 口腔矯治器種類

在口腔醫(yī)生介入OSAS治療的近20年發(fā)展歷史中，已經(jīng)開(kāi)發(fā)出多種治療OSAS的矯治器。簡(jiǎn)單者由丙烯酸樹(shù)脂制成，復(fù)雜者包括金屬桿、管和彈力交互牽引。一種矯治器可直接或間接作用于下頜、舌、軟腭等上氣道及其周圍組織中的一個(gè)或多個(gè)結(jié)構(gòu)。根據(jù)口腔矯治器作用部位和作用方式的不同，可分為以下幾類：

（1）舌牽引器：適用于舌體大、舌后墜引起的上氣道狹窄阻塞。此類矯治器直接作用于舌體，通過(guò)口腔矯治器前方的彈性球形物內(nèi)產(chǎn)生的負(fù)壓吸附舌體向前，改變舌體位置，防止舌后墜，由于舌的前伸使腭咽、舌咽擴(kuò)大。舌牽引器的使用遠(yuǎn)不如下頜前移器廣泛。適用于顳下頜關(guān)節(jié)疾病、Ⅲ類錯(cuò)牙合、下頜難以前移的OSAS患者。

（2）腭作用器：此種矯治器主要針對(duì)軟腭產(chǎn)生的鼾聲。設(shè)計(jì)有伸向軟腭的托墊，將軟腭上抬，如果軟腭能適應(yīng)，則可減小軟腭振蕩，加大軟腭與舌背之間的空間，患者不易產(chǎn)生鼾聲。此類矯治器舒適度差，患者不易適應(yīng)，臨床使用越來(lái)越少，僅適用于單純性鼾癥及懸雍垂長(zhǎng)的患者。

（3）下頜前移矯治器：下頜前移矯治器是目前應(yīng)用最為廣泛的一類矯治器，睡眠時(shí)將下頜被動(dòng)地固定于向前向下的位置，同時(shí)頦舌肌收縮帶動(dòng)舌體前移，解除舌體對(duì)軟腭的壓迫，使狹窄的腭咽增大，增加上氣道的穩(wěn)定性，從而使睡眠呼吸障礙得到緩解。另外，前移下頜還可通過(guò)刺激顳下頜關(guān)節(jié)的感受器，激活頦舌肌活性，增大上氣道，提高上氣道的穩(wěn)定性。此類口腔矯治器涉及的種類很多，如改良ac tivator式、改良Tw in-Block式、Herbst矯治器、Silensor矯治器、阻鼾器及軟塑料復(fù)位器式矯治器等。趙殿才等通過(guò)改變口腔矯治器的下頜前移程度發(fā)現(xiàn)，下頜僅僅垂直向打開(kāi)而不前移并不能降低AHI，肯定了下頜前移矯治器前移下頜的原理。以往下頜前移類矯治器的不斷發(fā)展過(guò)程中，始終圍繞前移下頜這一最基本的原理，目的是開(kāi)發(fā)一種相對(duì)簡(jiǎn)單，并且有效、舒適、容易制作和使用的矯治器。由于OSAS需要長(zhǎng)期治療這一特殊性，不斷提高矯治器的舒適性，充分體現(xiàn)較CPAP更容易被患者所接受是口腔矯治器發(fā)展的重要方向。

根據(jù)下頜前移矯治器結(jié)構(gòu)不同可以分為：（1）一體式口腔矯治器：由一整塊塑料基托構(gòu)成，矯治器為一完整的整體。上、下頜牙齒分別就位后，下頜即處于向下向前的位置，不能有其他方向的移動(dòng)。（2）分體式口腔矯治器：由上、下2部分構(gòu)成，彼此分開(kāi)。戴入后2部分彼此相接觸，下頜可以作一定范圍的前伸和側(cè)方運(yùn)動(dòng)，且調(diào)整下頜前移的幅度也比較容易。

根據(jù)口腔矯治器決定的下頜位置是否可以調(diào)整，分為：（1）不可調(diào)試矯治器：下頜位置在矯治器制作前已經(jīng)確定，并用牙蠟記錄轉(zhuǎn)移。矯治器一旦制作完成，下頜位置即不能調(diào)整，除非重新制作矯治器。（2）可調(diào)式矯治器：矯治器內(nèi)安裝有可以調(diào)整下頜位置的簡(jiǎn)單裝置，使下頜漸進(jìn)性前移，在療效滿意和下頜舒適方面獲得最佳位置。

臨床最常使用的口腔矯治器有以下幾種：

（1）改良ac tivator式矯治器：外形與口腔正畸科使用的ac tivator功能矯治器相似。不同之處在于上下頜后牙區(qū)分別增加了固位作用的卡環(huán)，前牙區(qū)分別使用唇弓和切牙塑料帽分散牙齒承擔(dān)的力量，避免少數(shù)牙齒負(fù)擔(dān)過(guò)重，并且起到間接固位的作用。

（2）改良牙齒正位器（positioner）：又稱為軟墊式矯治器或軟塑料復(fù)位器式矯治器，由彈性材料制成，依靠矯治器進(jìn)入牙齒硬組織的倒凹獲得固位力。矯治器覆蓋上、下牙列的面、唇頰面和舌面，多數(shù)牙齒的受力更加均勻分散。

（3）改良Tw in-Block式矯治器：又稱為雙板矯治器，分為上、下2部分，彼此之間以位于前磨牙處的斜導(dǎo)面相互接觸。與Tw in-Block不同之處在于改變了斜導(dǎo)面的方向，與正常人的開(kāi)口道方向幾乎垂直。矯治器就位后，下頜即處于向下向前的位置不能后退并且又有一定的活動(dòng)余地。

（4）Silensor矯治器：屬于分體式矯治器，上下頜2部分覆蓋全牙列面和軸面，彼此之間以桿連接。矯治器就位后，允許下頜有一定范圍的自由運(yùn)動(dòng)。連接桿為廠家預(yù)成，臨床上可以根據(jù)療效和患者下頜運(yùn)動(dòng)潛力換用不同長(zhǎng)度的連接桿。

（5）阻鼾器（snoreguard）：是上下頜一體的半預(yù)成型矯治器，阻鼾器內(nèi)襯材料在常溫或體溫環(huán)境下有足夠的硬度，如果在100℃熱水中則變軟，醫(yī)生可直接在患者口內(nèi)塑形并即時(shí)調(diào)整下頜位置，一次即可完成戴入。

（6）Herbst矯治器：作為一種功能矯治器，Herbst用于口腔正畸臨床已有多年的歷史。Herbst是一種高效能的下頜前移裝置，通過(guò)鞘管機(jī)制使下頜在開(kāi)閉口狀態(tài)均得以前移位，并允許下頜作有限的側(cè)方運(yùn)動(dòng)，故可減少對(duì)成年患者顳頜關(guān)節(jié)的壓力，增加患者對(duì)其的耐受性，使患者更易于接受。如果最初的效果不是太好，還可以在Herbst矯治器套管裝置中加一個(gè)薄環(huán)片來(lái)使下頜進(jìn)一步前伸。

（7）Klearway矯治器：“Klearway”為矯治器商標(biāo)名稱，采用一種熱敏塑料制成，在60℃水中軟化后便于戴入，在常溫下變堅(jiān)硬，固位良好。經(jīng)醫(yī)生指導(dǎo)后，患者可自行調(diào)整矯治器腭中部呈前后向放置的螺旋開(kāi)大器，使下頜能漸進(jìn)性向前調(diào)整。戴入矯治器后，允許下頜作適度的側(cè)向與垂直向運(yùn)動(dòng)，患者不必取出矯治器即可完成語(yǔ)言、吞咽、飲水、打呵欠以及咳嗽等動(dòng)作。

（8）Bionator矯治器：舌是口腔反射活動(dòng)的中心，由于舌后縮影響頸部進(jìn)而使喉部呼吸功能受阻。其具有和其他前移類矯治器相同的作用，間接改變舌、軟腭及氣道之間的位置關(guān)系，以擴(kuò)大和穩(wěn)定上氣道間隙。下頜位置改變可使頦舌肌等上氣道擴(kuò)大肌張力增大，同時(shí)Bionator矯治器還通過(guò)腭弓刺激舌背遠(yuǎn)中部分，可使舌前移前傾。

（9）其他下頜前移裝置：除以上幾種矯治器外，還有George的夜間氣道開(kāi)放器（noc turna l airway patency app liance，NAPA），Toone的睡眠呼吸暫停減緩器（sleep and noc turnal obstruc tive apnea reducer，SNOAR） 以 及Mayer的Esmarch修復(fù)體等，其作用大致相似，但下頜定位尤其是垂直向定位相差較大。

2.2 口腔矯治器的治療機(jī)制

OSAS患者的上氣道存在結(jié)構(gòu)性狹窄。上氣道成像技術(shù)的應(yīng)用提供了理解該疾患生物力學(xué)基礎(chǔ)和口腔矯治器治療作用機(jī)制的手段。二維和三維影像學(xué)手段的研究揭示了OSAS患者戴入口腔矯治器后改變了上氣道及其周圍結(jié)構(gòu)的位置關(guān)系。劉月華等應(yīng)用頭影測(cè)量分析了OSAS患者戴用下頜前移矯治器后的上氣道及其周圍結(jié)構(gòu)的變化特征，發(fā)現(xiàn)腭咽和舌咽增寬，軟腭與舌體接觸長(zhǎng)度縮短，舌骨位置提高。Gao等應(yīng)用磁共振三維成像手段研究發(fā)現(xiàn)，OSAS患者戴用口腔矯治器后，除鼻咽外，咽腔各段的截面積和體積全面增大，口咽部更明顯，上氣道總體積增加了13.5%，上氣道的體積較治療前增大。

戴用口腔矯治器可以增大口咽部截面積，使上氣道阻力減小，推測(cè)當(dāng)潮氣量一定時(shí)，氣道的增寬可以使氣流速度減小，升高了氣道內(nèi)壓，減小氣道內(nèi)外的壓力差，減少氣道結(jié)構(gòu)的撲動(dòng)和振動(dòng)，可能是降低鼾聲的機(jī)制。使用內(nèi)窺鏡的研究證實(shí)了下頜前伸增加了腭咽和口咽的軸向截面積，使舌體前移，同時(shí)增大了上氣道對(duì)氣道內(nèi)外壓力差的抵抗力，增加了氣道壁的穩(wěn)定性。

因此，根據(jù)戴用矯治器前后上氣道及其周圍結(jié)構(gòu)的影像學(xué)對(duì)比研究，概括口腔矯治器的治療原理包括以下幾個(gè)方面：（1）口腔矯治器通過(guò)前移下頜，頦舌肌帶動(dòng)舌體前移，舌骨上抬，口咽增大；（2）下頜前移時(shí)，舌被牽拉前移，軟腭擺脫舌的壓迫，軟腭后氣道間隙擴(kuò)大；（3）下頜前移改變了軟組織張力，使其穩(wěn)定性增強(qiáng)；（4）下頜前移還可能通過(guò)刺激顳下頜關(guān)節(jié)的感受器，提高頦舌肌的活性緩解呼吸暫停。

3.口腔矯治器治療OSAS的效果

關(guān)于評(píng)價(jià)治療是否有效的標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)在也有不同的意見(jiàn)。研究證實(shí)，如果AHI高于20次/h，與OSAS有關(guān)的病死率顯著升高，因此，一些學(xué)者提出將AHI降低到一定程度以下即可，也就是說(shuō)治療后的AHI應(yīng)該低于20次/h。但是僅僅AHI降低還不夠，理想的治療應(yīng)該能夠完全消除呼吸暫停和低通氣，睡眠時(shí)的血氧飽和度升高至正常水平。目前國(guó)內(nèi)仍然使用AHI的變化程度作為療效的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，治療后AHI較治療前降低50%以上，或者治療后的AHI低于5次/h，即判斷為治療有效。

Gao等研究了17例應(yīng)用下頜前移矯治器治療OSAS的患者，通過(guò)對(duì)比治療前后的多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)圖發(fā)現(xiàn)，戴用口腔矯治器后呼吸紊亂指數(shù)、最長(zhǎng)呼吸暫停時(shí)間、平均呼吸暫停時(shí)間以及呼吸暫?？倳r(shí)間均顯著減小或縮短，最低血氧飽和度升高。因此，口腔矯治器可以有效治療OSAS。屠嫩斐等以智能聲級(jí)計(jì)分別記錄了19例鼾癥和OSAS患者治療前后的鼾聲情況。通過(guò)比較證實(shí)，戴入口腔矯治器后，18例患者的鼾聲強(qiáng)度較治療前明顯降低，鼾聲次數(shù)減少，口腔矯治器降低鼾聲的有效率為94.7%。口腔矯治器主要通過(guò)使下頜處于向下向前的位置，間接地影響上氣道及其周圍結(jié)構(gòu)的位置關(guān)系來(lái)緩解鼾癥和OSAS。

因此，正確確定下頜前伸和垂直向打開(kāi)的程度和位置是決定治療有效與否的關(guān)鍵之一。下頜前移不足會(huì)影響治療的有效性；下頜前移過(guò)度將增加牙齒、牙周組織、顳下頜關(guān)節(jié)以及頜面部肌的不必要負(fù)擔(dān)，影響健康，出現(xiàn)疼痛等癥狀，患者不能耐受。最終的下頜位置應(yīng)當(dāng)在緩解呼吸暫停，維持牙周組織和顳下頜關(guān)節(jié)健康，減小患者的不適感三者之間取得平衡。有關(guān)下頜最終位置確定的標(biāo)準(zhǔn)研究不多，且學(xué)術(shù)界也存在較大爭(zhēng)議，口腔矯治器的發(fā)明者們提出的下頜移動(dòng)量差異很大。Gao等的研究提出下頜位置確定標(biāo)準(zhǔn)以供參考：下頜在平面上的前移量為（5.49±1.71）mm，上下切牙垂直打開(kāi)（6.94±2.75）mm。并且建議下頜前移量為患者下頜最大前伸量的68%左右。由于患者個(gè)體之間存在較大的差異，因此，臨床中在遵循基本原則的基礎(chǔ)上應(yīng)當(dāng)視具體情況區(qū)別對(duì)待。

（來(lái)源：中國(guó)實(shí)用口腔科雜志）

作者：周林曦，錢(qián)玉芬，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院正畸科；張桂榮，沈陽(yáng)市口腔醫(yī)院