臨床實(shí)踐指南應(yīng)用于高等醫(yī)學(xué)教育的探討*

楊　靜，鄭宏庭

(第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院內(nèi)分泌科，重慶 400037)

?

臨床實(shí)踐指南應(yīng)用于高等醫(yī)學(xué)教育的探討*

楊靜，鄭宏庭△

(第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院內(nèi)分泌科，重慶 400037)

醫(yī)學(xué)是一門日新月異的學(xué)科，全球每年發(fā)表的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)就數(shù)以百萬計(jì)。如何在浩如煙海的文獻(xiàn)資料中獲取指導(dǎo)性最強(qiáng)的內(nèi)容是當(dāng)代醫(yī)學(xué)生必備的技能之一。而目前的醫(yī)學(xué)教育模式仍沿用傳統(tǒng)的教科書知識(shí)的傳授，教科書中雖有不定期專業(yè)知識(shí)的更新，但更新的速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于實(shí)際需求。筆者認(rèn)為如果常規(guī)將本專業(yè)最新臨床實(shí)踐指南引入醫(yī)學(xué)教育，這對于豐富學(xué)生專業(yè)知識(shí)、了解本專業(yè)前沿進(jìn)展、指導(dǎo)臨床實(shí)踐大有裨益。

1意義

近20年來，循證醫(yī)學(xué)正快速而深入地發(fā)展，體現(xiàn)循證醫(yī)學(xué)精髓的臨床實(shí)踐指南悄然成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不可分割的一部分[1]。醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南是由專業(yè)學(xué)術(shù)團(tuán)體對最新循證證據(jù)的集合和總結(jié)，具有以下特點(diǎn)：(1)學(xué)術(shù)權(quán)威性，編寫人員均系各專業(yè)領(lǐng)域知名學(xué)者，參考文獻(xiàn)來源于行業(yè)高影響因子雜志;(2)內(nèi)容信息量大，在全面系統(tǒng)檢索、分析和評(píng)價(jià)后引用文獻(xiàn);(3)突出學(xué)術(shù)獨(dú)立和公正，各學(xué)會(huì)都有專門的委員會(huì)，按照嚴(yán)格的工作程序制定指南;(4)是強(qiáng)調(diào)循證醫(yī)學(xué)思想，推薦意見附有證據(jù)分級(jí)，從而幫助醫(yī)生在特定的臨床情況下做出最適宜的處置。因此，在高等醫(yī)學(xué)教育中融入臨床指南相關(guān)內(nèi)容，將有助于醫(yī)學(xué)生掌握最新研究進(jìn)展，并在此后的臨床工作中更好地指導(dǎo)實(shí)踐。筆者認(rèn)為當(dāng)下的醫(yī)學(xué)教育就是要讓被教育對象打破傳統(tǒng)的唯書本論、唯權(quán)威論觀念，樹立以詢證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)學(xué)習(xí)、實(shí)踐的觀念。

但事實(shí)上，在中國的醫(yī)學(xué)院校，指南遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有成為指導(dǎo)臨床實(shí)踐的主流，在醫(yī)學(xué)教育階段也缺少全面深入的學(xué)習(xí)。雖然有個(gè)別院校曾做了初步的探討，但這種教學(xué)方法并沒有普遍開展[2]，不僅是中國的臨床醫(yī)生，在歐洲，臨床醫(yī)生對于專科指南的知曉率也并不理想[3-6]。

2實(shí)施方案探討

筆者設(shè)想，將臨床實(shí)踐指南應(yīng)用于高等醫(yī)學(xué)教育是將傳統(tǒng)教育模式結(jié)合最新臨床實(shí)踐指南進(jìn)行教學(xué)，在常規(guī)授課之外教員將英文或中文指南的核心信息向?qū)W員精確傳遞，從而作為專業(yè)知識(shí)的補(bǔ)充與提高。例如，作為內(nèi)分泌專業(yè)醫(yī)生和教員，每年美國內(nèi)分泌學(xué)會(huì)都會(huì)更新糖尿病防治指南，該指南集中體現(xiàn)的近1年世界糖尿病診治方面的最新成就，可以在課堂教學(xué)中融入該指南的核心內(nèi)容，并且可以與上一年的指南內(nèi)容進(jìn)行比較，讓學(xué)生更加深入地了解糖尿病診治的變遷和進(jìn)步，接收到全世界最主流最先進(jìn)的診治理念。

當(dāng)然這種方式仍然是教員主動(dòng)作為，學(xué)員被動(dòng)接受的模式。筆者認(rèn)為還可以根據(jù)教學(xué)內(nèi)容提前讓學(xué)員自行查找感興趣的糖尿病診治指南，可以是中國的、也可以是美國的、甚至是歐洲的，可以是中文的也可以是英文的，在常規(guī)授課后留有時(shí)間全體共同討論，暢談學(xué)習(xí)心得，如此學(xué)習(xí)方式更為活躍、生動(dòng)、還可以讓大家最短的時(shí)間內(nèi)獲得最大信息量，當(dāng)然這個(gè)過程中對教員的知識(shí)儲(chǔ)備和主動(dòng)學(xué)習(xí)也起到了督促的作用，從而達(dá)到了教學(xué)相長的目的。

3預(yù)期效益

不同層次的醫(yī)學(xué)生對臨床實(shí)踐指南在工作中的指導(dǎo)意義都有著一定程度的了解，在日常教學(xué)中筆者所在的第三軍醫(yī)大學(xué)的學(xué)員也希望在大學(xué)基礎(chǔ)課或臨床實(shí)習(xí)階段接觸到更多相關(guān)知識(shí)，這也反映了被培養(yǎng)者對獲取最新知識(shí)的需求與呼聲。在高等醫(yī)學(xué)教育中引入最新的臨床實(shí)踐指南，筆者認(rèn)為至少會(huì)產(chǎn)生以下幾方面的教學(xué)效益。

3.1了解專科研究進(jìn)展醫(yī)學(xué)研究的進(jìn)展速度十分驚人，僅在Pubmed上，每天都會(huì)更新數(shù)以千計(jì)的醫(yī)學(xué)論文，怎樣在浩繁的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中找到自己感興趣的內(nèi)容，怎樣知道本專業(yè)領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)是什么，什么工作是前人已經(jīng)做過的，哪些研究尚無定論，認(rèn)真研究指南將是解決這些困惑的一把金鑰匙。正如美國糖尿病學(xué)會(huì)每年都會(huì)更新糖尿病防治指南，因?yàn)樵诿绹?，?nèi)分泌研究方向每年都會(huì)開展一系列的臨床試驗(yàn)，得出相應(yīng)的研究結(jié)論，這些都是?？浦改闲薷牡囊罁?jù)。通過指南的學(xué)習(xí)，醫(yī)學(xué)生可以清楚看到各自專業(yè)領(lǐng)域發(fā)展的方向與研究進(jìn)展。

3.2學(xué)習(xí)?？圃\療的規(guī)范程序在學(xué)習(xí)各專科指南的過程中，筆者常常會(huì)發(fā)現(xiàn)文中多處引用各大臨床試驗(yàn)的研究結(jié)論，例如診斷某個(gè)疾病，建議先做哪些檢查，再做哪些檢查?同類型的檢查中哪個(gè)意義更大？有沒有診斷的金標(biāo)準(zhǔn)？這些問題在指南中都有細(xì)致的分析，而且真正做到了有理有據(jù)。這種嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)的學(xué)術(shù)態(tài)度正是醫(yī)學(xué)教育中要努力實(shí)踐的。因此，將指南應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育實(shí)踐，無形中會(huì)形成學(xué)生正確合理的診療思路，同時(shí)對于未來制定規(guī)范化的臨床實(shí)驗(yàn)路徑、開展醫(yī)學(xué)研究大有裨益。研讀指南應(yīng)是一個(gè)醫(yī)學(xué)生在成為臨床醫(yī)生前重要的必修課。

3.3學(xué)習(xí)最新診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療進(jìn)展隨著醫(yī)學(xué)研究的進(jìn)展，人類對許多疾病的認(rèn)識(shí)也逐步深入，疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)也不時(shí)更新。最新、最權(quán)威的診斷標(biāo)準(zhǔn)從何獲取?那就是診療指南。例如：妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)診斷標(biāo)準(zhǔn)最早制定于上世紀(jì)60年代，幾經(jīng)修訂，2011年美國糖尿病協(xié)會(huì)(American Diabetes Association，ADA)推出了最新診治指南，該指南最大的變化之一是GDM篩查和診斷的調(diào)整，推薦采用口服75 g葡萄糖篩查的一步法診斷GDM，其界定的空腹、服糖后1 h及服糖后2 h血糖值及診斷條件均有下調(diào)，充分體現(xiàn)了當(dāng)今對GDM更加嚴(yán)格的管理趨勢[7]。并且在妊娠合并糖尿病患者降糖藥物使用方面也一掃過去只能使用人胰島素的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)在各大指南明確推薦門冬胰島素、短效胰島素、中效胰島素、地特胰島素都可用于此類患者。必要時(shí)，在知情同意的基礎(chǔ)上，部分口服降糖藥也可以謹(jǐn)慎使用[8]。諸如此類診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療理念的變化對于臨床實(shí)踐發(fā)揮著重大的指導(dǎo)意義，通過閱讀最新指南醫(yī)學(xué)生可了解到最新診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療措施，始終站立在知識(shí)更新的前線。

3.4將循證醫(yī)學(xué)理念與臨床實(shí)踐相結(jié)合循證醫(yī)學(xué)是與個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和權(quán)威專家意見相對立的，它反對簡單地把基礎(chǔ)研究的結(jié)果推論到臨床，主張臨床研究特別是隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)的結(jié)果作為指導(dǎo)臨床的決策依據(jù)。而臨床實(shí)踐指南是基于對循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的梳理和總結(jié)，從而得出最令人信服的結(jié)論。因此，臨床實(shí)踐指南是循證醫(yī)學(xué)運(yùn)用于臨床的一個(gè)典范，從某種角度來講，將臨床實(shí)踐指南應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育，可以很好地將醫(yī)學(xué)生從傳統(tǒng)的依靠個(gè)人經(jīng)驗(yàn)診療引向現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的精髓-循證醫(yī)學(xué)診療[1]。

3.5學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)英語的好教材在我國，各醫(yī)學(xué)院校沒有統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)學(xué)英語教材是阻礙醫(yī)學(xué)生英語學(xué)習(xí)的一大難題。本科生教育中，主要的目標(biāo)是通過國家英語四六級(jí)考試，進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)階段后，醫(yī)學(xué)英語就基本上靠自主學(xué)習(xí)。同時(shí)，研究生的英語教材多數(shù)由院校自編，主要面向國家英語六級(jí)考試或者雅思、托福之類的出國考試[9]。而國外的診療指南編寫人員都是各學(xué)科領(lǐng)域內(nèi)國際知名專家，這些專家大部分來自英語母語國家，其編寫的指南，語言簡練，語法規(guī)范，選詞精準(zhǔn)，句式嚴(yán)謹(jǐn)，尤其在臨床常用表達(dá)方式上，可謂是醫(yī)學(xué)英語學(xué)習(xí)的范文。因此，在醫(yī)學(xué)教育中引入臨床實(shí)踐指南，必將成為醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)?？朴⒄Z的好教材。

綜上所述，各專科的最新臨床實(shí)踐指南對于各層次的醫(yī)學(xué)生來說都是一部非常好的教材，它通過對書本知識(shí)的補(bǔ)充和提升開闊了醫(yī)學(xué)生的眼界，打破了故步自封、因循守舊的思維框架，幫助大家了解各?？萍膊≡\治的前沿進(jìn)展，更重要的是從學(xué)生時(shí)代就樹立了循證的觀念，并將這種理念貫徹到日后的臨床實(shí)踐中去。同時(shí)，外文指南也是優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)英語學(xué)習(xí)教材，獲得途徑簡單，許多網(wǎng)站均可免費(fèi)下載?？傊?，將指南教學(xué)融入傳統(tǒng)教學(xué)、認(rèn)真學(xué)習(xí)指南，可使醫(yī)學(xué)生獲益良多。

參考文獻(xiàn)

[1]胡禮炳．從學(xué)生的角度看中美醫(yī)學(xué)教育的差別與相關(guān)問題的思考[J]．中國高等醫(yī)學(xué)教育，2010,24(3)：105,122．

[2]趙威，黃靜，高煒．醫(yī)學(xué)教育中臨床指南相關(guān)內(nèi)容講授現(xiàn)狀的調(diào)查研究[J]．中國高等醫(yī)學(xué)教育，2011,25(9)：78-79．

[3]Hobbs DF.Erhardt L.Acceptance of guideline recommendations and perceived implementation of coronary heart disease prevention among primary c physicians in five European countries:the reassessing European attitudes about cardiovascular treatment(REACT)survey[J].Fam Pract,2002,19(6):596-604.

[4]程遠(yuǎn)植，吳錫桂，黃偉，等．《中國高血壓防治指南》知曉情況的調(diào)查[J]．高血壓雜志，2002，10(2)：176-177．

[5]Graham IM,Stewart M,Hertog MG,et al.Factors impeding the implementation of cardiovascular prevention guidelines:findings from a survey conducted by the European Society of Cardiology[J].Eur J Cardiovasc Prev Rehabil,2006,13(5):839-845.

[6]趙威，高煒，王貴松．急性ST段抬高心肌梗死臨床指南知曉率及應(yīng)用情況調(diào)查[J]．心肺血管病雜志，2007，26(2)：96-99．

[7]楊慧霞．妊娠期糖尿病篩查和診斷策略的變遷[J]．實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2011，27(7)：482-484．

[8]中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)妊娠合并糖尿病協(xié)作組.妊娠合并糖尿病診治指南(2014) [J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2011，49(8)：561-569.

[9]劉偉榮，Wang JL,楊丹．醫(yī)學(xué)英語教學(xué)現(xiàn)狀分析及改革探索[J]．醫(yī)學(xué)綜述，2008，14(16)：2552-2554．

doi:·醫(yī)學(xué)教育·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.08.046

* 基金項(xiàng)目：重慶市研究生教育教學(xué)改革研究項(xiàng)目(yjg153067)。

作者簡介：楊靜(1981-)，碩士，主治醫(yī)師，主要從事內(nèi)分泌代謝疾病臨床及教學(xué)工作?！魍ㄓ嵶髡?，E-mail：fnf7703@hotmail.com。

[中圖分類號(hào)]G42

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1671-8348(2016)08-1135-03

(收稿日期：2015-08-10修回日期：2015-11-06)