改良后腹腔鏡下脂肪囊外腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)治療乳糜尿78例報道

佘　先,石軍輝△，李勝武，劉　勇，李仁舉，冉　強

(1.重慶市酉陽縣人民醫(yī)院泌尿外科　408000；2.重慶市黔江中心醫(yī)院泌尿外科　409000)

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改良后腹腔鏡下脂肪囊外腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)治療乳糜尿78例報道

佘先1,石軍輝1△，李勝武1，劉勇1，李仁舉2，冉強2

(1.重慶市酉陽縣人民醫(yī)院泌尿外科408000；2.重慶市黔江中心醫(yī)院泌尿外科409000)

[摘要]目的探討程序化改良后腹腔鏡下完全脂肪囊外途徑腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)治療乳糜尿的可行性與安全性，并評估該方法的臨床療效。方法回顧性分析2011年4月至2014年12月酉陽縣人民醫(yī)院收治的78例乳糜尿患者的病歷資料，患者均采用程序化改良后腹腔鏡下脂肪囊外途徑腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)進行治療。結(jié)果78例患者均一次手術(shù)獲得成功。隨訪4～50個月，所有的患者乳糜尿消失，無1例復(fù)發(fā)，無血尿、腎下垂等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論程序化改良后腹腔鏡下完全脂肪囊外腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)治療乳糜尿具有流程合理，效果肯定，創(chuàng)傷小、出血少、復(fù)發(fā)率低、并發(fā)癥少等優(yōu)點，是目前治療乳糜尿的理想方法，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]乳糜尿；后腹腔鏡手術(shù)；腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)

淋巴動力學的改變導致淋巴液進入尿路，稱為乳糜尿。如阻塞泌尿道將發(fā)生腎絞痛、排尿困難或尿潴留。長期反復(fù)發(fā)作可出現(xiàn)乏力、消瘦、水腫、貧血等營養(yǎng)不良癥狀，嚴重威脅患者身體健康。后腹腔鏡下腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)，被公認為是治療乳糜尿最好的手段，具有療效肯定、創(chuàng)傷小，出血少，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，但尚缺乏規(guī)范的手術(shù)流程[1-2]。

筆者對2011年4月至2014年12月收治的78例乳糜尿患者，采用程序化改良后腹腔鏡下完全脂肪囊外途徑腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)進行治療，較標準的后腹腔鏡下腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)，改良程序化完全脂肪囊外途徑療效肯定，而且創(chuàng)傷更小、并發(fā)癥更少、術(shù)后恢復(fù)更快，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組共78例乳糜尿患者，其中男32例，女46例，年齡35～79歲，平均(55.0±18.8)歲。排乳糜尿病程10 d至40年。其中70例經(jīng)不同程度的中醫(yī)中藥治療，病情反復(fù)，療效不佳。大部分患者有不同程度的乳糜尿、乳糜血尿、消瘦、貧血、排尿困難等，均在進食高脂飲食、飲酒、勞累或劇烈運動后乳糜尿出現(xiàn)或加重。其中68例有排乳糜塊病史，表現(xiàn)為不同程度排尿梗阻；51例既往明確診斷絲蟲病并口服海群生治療。所有患者術(shù)前行尿乳糜定性試驗為陽性，脂肪餐后膀胱鏡定位檢查確定乳糜尿來源，證實來源于左側(cè)35例、右側(cè)41例、雙側(cè)2例。術(shù)前完善一站式CTU等檢查排除泌尿系統(tǒng)及其他系統(tǒng)并發(fā)癥。

1.2方法患者全身麻醉，采用健側(cè)臥位，抬高腰橋，三孔技術(shù)常規(guī)建立后腹腔。進入腹膜后間隙，推開或切除腹膜后脂肪，顯露腰方肌、側(cè)椎筋膜，沿腰方肌旁縱行切開側(cè)椎筋膜，顯露腎周筋膜后層并切開；顯露腰大肌，于腰肌表面向腹側(cè)推開腎周脂肪囊。在腰方肌、腰大肌上顯示與肌束垂直的弓狀外、內(nèi)側(cè)韌帶，內(nèi)側(cè)弓狀韌帶橫行向脊柱方向指向腎門附近，膈肌腳的弧形部分與腎動脈走行成鏡像狀態(tài)[3]，以此為參照物，均可滿意顯露腎蒂，大多可見增粗的腎蒂淋巴管與腎蒂伴行。為合理安排手術(shù)進程，筆者將腎蒂淋巴管由前至后分為前、中、后3組，由上至下分為上、中、下3組淋巴管。手術(shù)分4步進行，第1步處理后組淋巴管：鈍性或銳性分離腎動脈背側(cè)脂肪、淋巴管及腎動脈鞘,成束結(jié)扎，完全骨骼化腎動脈。第2步處理下組淋巴管：在同一平面右側(cè)分離顯露下腔靜脈、左側(cè)分離顯露生殖靜脈，輸尿管上端，將下組淋巴管及脂肪結(jié)締組織成束結(jié)扎后切斷；第3步處理上組淋巴管，右側(cè)以下腔靜脈為標志，左側(cè)以腎上腺中央靜脈為標志，同法予以成束結(jié)扎后切斷；中組淋巴管在處理上下組淋巴管時可一并結(jié)扎，若有殘留予以結(jié)扎后離斷；經(jīng)腎靜脈上、下方分離顯露前組淋巴管，顯露困難者可在腎脂肪囊外游離腎下極，將腎下極、輸尿管向后上方抬高，腎蒂腹側(cè)均能滿意顯示，至此在完整保留腎脂肪囊的情況下完成手術(shù)，不作腎固定。在術(shù)中充分游離暴露，根據(jù)生理解剖對腎蒂及輸尿管上段的淋巴管進行詳細分組，確定手術(shù)順序。

2結(jié)果

該組78例患者手術(shù)均獲成功，無中轉(zhuǎn)開腹或終止手術(shù)。手術(shù)時間52～125 min，平均68 min；術(shù)中出血量5～100 mL，平均15 mL；1例術(shù)后2 d進食高脂食物后術(shù)區(qū)引流管引出乳白色引流液，符合淋巴漏，予以充分引流，清淡飲食，1個月后淋巴漏自愈。術(shù)后平均出血量約30 mL；術(shù)后第1天亦可進食并下床行走；術(shù)后采用BRS-6疼痛行為量表評估患者疼痛情況，在不使用鎮(zhèn)痛泵的情況下，1例使用止痛針；隨訪4～50個月乳糜尿定性實驗轉(zhuǎn)陰，無1例乳糜尿復(fù)發(fā)，營養(yǎng)狀況得到明顯改善。全組病例無血尿、腎下垂、腰疼等并發(fā)癥，所有病例均獲得滿意療效。

3討論

乳糜尿治療方法很多，腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)被認為是有效而合理的術(shù)式，國內(nèi)外大量報道經(jīng)該術(shù)式治療乳糜尿取得成功,Punekar等[4]報道其有效率達98%，吳天麟等[5]報道其有效率為93%。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，經(jīng)腹腔鏡手術(shù)治療乳糜尿能取得良好效果，目前公認為是最有效的治療手段[4,6-8]。多數(shù)學者采用脂肪囊內(nèi)途徑，由于完全裸露腎臟并結(jié)扎腎周淋巴管，術(shù)畢進行腎固定術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多。

張銀高等[1]研究表明，腎脂肪囊內(nèi)淋巴管密度、淋巴管直徑及淋巴管面積均顯著低于腎動靜脈間、輸尿管上段及腎上腺周圍；乳糜尿的發(fā)病機制與腎動靜脈、輸尿管上段及腎上腺周圍脂肪組織內(nèi)淋巴管數(shù)量和形態(tài)學改變有關(guān)。Assouad等[9]發(fā)現(xiàn)腎臟表面以及脂肪囊內(nèi)的淋巴管均先后匯入腎蒂淋巴管進入淋巴循環(huán)，故僅進行腎蒂淋巴管結(jié)扎治療乳糜尿是可行的。近年來，腎脂肪囊外途徑腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)逐漸被報道，該手術(shù)全程在腎脂肪囊外進行，僅作腎蒂、輸尿管上段分離，完整保留腎脂肪囊及腎被膜，腎臟在脂肪囊的保護下有效地避免手術(shù)操作直接和間接創(chuàng)傷，它具有療效肯定、創(chuàng)傷小、出血少、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)更快等優(yōu)點，已被認為是一種理想的手術(shù)方法，逐漸被泌尿外科醫(yī)生采納[10-12]，而相對傳統(tǒng)的腔鏡手術(shù)方式存在結(jié)扎范圍擴大化的可能。

作為一種理想的手術(shù)方法，目前尚缺乏規(guī)范的手術(shù)流程，不利于該手術(shù)方式的推廣。酉陽縣人民醫(yī)院處于乳糜尿高發(fā)地區(qū)，病例量大，于2002年始進行開放腎周淋巴管結(jié)扎術(shù)及后腹腔下腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)治療乳糜尿的研究[4]，總結(jié)了豐富的治療經(jīng)驗。為將該手術(shù)進行推廣，科學而規(guī)范化的手術(shù)流程必不可少。故此筆者先將腎蒂淋巴管從前至后分為前、中、后3組，由上至下分為上、中、下3組，然后按腎蒂淋巴管后組→下組→中組→上組→前組流程進行，從而有效、有序地進行淋巴管結(jié)扎，避免了手術(shù)過程的盲目性，防止了淋巴管漏扎。本組研究78例病例均一次性獲得成功，術(shù)后乳糜尿消失，無1例術(shù)后復(fù)發(fā)，無血尿、腰痛、腎下垂等并發(fā)癥發(fā)生，該治療效果與國內(nèi)其他研究結(jié)果相吻合[10,12-13]。

腎蒂淋巴管結(jié)扎治療乳糜尿常見并發(fā)癥有：術(shù)后復(fù)發(fā)、血尿、腰疼、腎下垂及術(shù)后淋巴漏。術(shù)后復(fù)發(fā)為最常見并發(fā)癥，術(shù)中漏扎淋巴管是乳糜尿復(fù)發(fā)的直接原因，為防止術(shù)中出現(xiàn)淋巴管漏扎，對腎蒂淋巴管進行分組并程序化進行結(jié)扎是有效的方法，在脂肪囊外途徑進行手術(shù)時，需將手術(shù)范圍進行定位并尋找固定參照物，右側(cè)在同一平面以下腔靜脈、腎上腺、右側(cè)輸尿管上段作為參照物，結(jié)扎在此之間的淋巴管；左側(cè)在同一平面以腎上腺及腎上腺中央靜脈、生殖靜脈、左側(cè)輸尿管上段作為參照，結(jié)扎在此之間的淋巴管，從而有效地完成手術(shù)，避免淋巴管漏扎出現(xiàn)術(shù)后乳糜尿復(fù)發(fā)。本組78例病例按此方法進行治療，所有病例獲得成功。1例術(shù)后出現(xiàn)淋巴管漏，考慮淋巴管離斷后未能有效結(jié)扎有關(guān)，經(jīng)清淡進食，充分術(shù)區(qū)引流后1個月自愈。

本研究顯示，程序化改良后腹腔鏡下腎脂肪囊外途徑行腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)有以下優(yōu)點：(1)具有同脂肪囊內(nèi)途徑治療乳糜尿相同的效果，因規(guī)范手術(shù)路徑及手術(shù)范圍，它具有手術(shù)時間更短、創(chuàng)傷更小、風險更小、并發(fā)癥更少等優(yōu)點，便于學習及推廣；(2)因完整保留腎脂肪囊，對于復(fù)發(fā)病例或其他腎臟疾病有利于再次后腹腔鏡下手術(shù)；(3)有效減少術(shù)后復(fù)發(fā)，為腎蒂淋巴管進行分組，規(guī)范手術(shù)路徑及手術(shù)范圍并程序化結(jié)扎離斷是必不可少的有效方法；(4)正確識別后腹腔鏡下后腹膜重要解剖標識是手術(shù)成功的必要條件；(5)成束后使用合成夾結(jié)扎后離斷，是有效防止術(shù)后出現(xiàn)淋巴漏的有效方法；(6)手術(shù)操作完全保留脂肪囊，腎蒂淋巴管游離、結(jié)扎均需處于同一平面。

規(guī)范的手術(shù)路徑是臨床推廣的必要工具。本研究證實，程序化改良后腹腔鏡下腎脂肪囊外腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)治療乳糜尿效果肯定，其流程合理，具有創(chuàng)傷更小、風險更小、恢復(fù)更快、并發(fā)癥更少等優(yōu)點，值得臨床推廣。

參考文獻

[1]張銀高，王行環(huán)，曾俊，等．乳糜尿腎周淋巴管分布規(guī)律及臨床意義[J]．中華實驗外科雜志，2014，31(7)：1597-1600．

[2]張成靜，陳仁富，朱海濤，等．后腹腔鏡脂肪囊外腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)治療乳糜尿[J]．江蘇醫(yī)藥，2008，34(7)：680-681．

[3]蔡偉，李宏召，張旭，等．后腹腔鏡下腎臟手術(shù)解剖標志的應(yīng)用研究[J]．中華泌尿外科雜志，2012，33(12)：898-902．

[4]Punekar SV,Kelkar AR,Prem AR,et al.Surgical disconnection of lymphorenal communication for chyluria:a 15-year experience[J].Br J Urol,1997,80(6):858-863.

[5]吳天麟，王甫劍，梁清，等．外科治療乳糜尿352例臨床分析[J]．南京鐵道醫(yī)學院學報，2000，19(2)：137-139．

[6]曾家元，楊偉，龐友璦，等．腹膜后腹腔鏡與開放腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)治療乳糜尿的療效分析[J]．重慶醫(yī)學，2008，37(14)：1534-1535,1538．

[7]陳仁富，朱海濤，張成靜，等．腹膜后鏡腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)治療乳糜尿術(shù)式比較[J]．徐州醫(yī)學院學報，2008，28(11)：735-737．

[8]梅鏵，陳凌武，高新．泌尿外科手術(shù)學[M]．3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：927-930．

[9]Assouad J,Chen RF,Sun MQ,et al.Comparison of two approaches to retroperitoneoscopic renal pedicle lymphatic disconnection for chyluria[J].J Endourol,2011,25:1161-1165.

[10]馬嘉興，于德新，施浩強，等．改良后腹腔鏡下腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)治療乳糜尿的療效分析[J]．中華泌尿外科雜志，2013，34(4)：284-288．

[11]佘先，李仁舉，冉強，等．后腹腔鏡下腎脂肪囊外途徑治療乳糜尿的臨床療效分析[J]．重慶醫(yī)學，2013,32(22)：2613-2615．

[12]王峰業(yè)，李紹堂．經(jīng)脂肪囊外途徑后腹腔鏡腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)治療乳糜尿23例分析[J]．中國社區(qū)醫(yī)師:醫(yī)學專業(yè)，2011，13(34)：90-91．

[13]李沙丹，李黔生，靳風爍，等．開放手術(shù)與經(jīng)后腹腔鏡腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)治療乳糜尿的療效比較[J]．中華泌尿外科雜志，2006，27(2)：111-113．

doi:·經(jīng)驗交流·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.08.031

作者簡介：佘先(1978-)，學士，副主任醫(yī)師，主要從事泌尿外科工作?！魍ㄓ嵶髡?，E-mail:qianjiang2088@163.com。

[中圖分類號]

[文獻標識碼]B

[文章編號]1671-8348(2016)08-1094-03

(收稿日期：2015-09-30修回日期：2015-11-07)