清瘟敗毒飲對(duì)膿毒癥患者血乳酸和胱抑素C影響的臨床觀察*

冷建春，劉燕琴，張曉云，劉 鑫

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，成都 610072;2.成都中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，成都 600072)

清瘟敗毒飲對(duì)膿毒癥患者血乳酸和胱抑素C影響的臨床觀察*

冷建春1，劉燕琴2，張曉云1，劉 鑫1

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，成都 610072;2.成都中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，成都 600072)

目的:觀察中藥復(fù)方清瘟敗毒飲對(duì)膿毒癥患者血乳酸和胱抑素C的影響。方法:將75例膿毒癥患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為清瘟敗毒飲中西醫(yī)結(jié)合治療組(治療組38例)和西醫(yī)治療組(對(duì)照組37例)，治療組在西醫(yī)常規(guī)治療方法基礎(chǔ)上加中藥清瘟敗毒飲治療，對(duì)照組給予西醫(yī)常規(guī)方法治療，觀察2組患者治療7 d的臨床療效，以及治療3 d、7 d后血清胱抑素 C和血乳酸水平變化情況。結(jié)果:治療組在提高臨床控制率、改善中醫(yī)癥狀積分和APACHEⅡ評(píng)分方面優(yōu)于對(duì)照組，并有顯著降低血清胱抑素C和血乳酸水平作用。結(jié)論:應(yīng)用清瘟敗毒飲中西醫(yī)結(jié)合治療膿毒癥可降低患者血乳酸水平，保護(hù)腎臟等重要臟器，具有進(jìn)一步提高臨床療效作用。

清瘟敗毒飲;膿毒癥;血乳酸;胱抑素C

膿毒癥(Sepsis)是臨床常見的危重癥，極易導(dǎo)致臟器功能損害，并出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征(MODS)，其中尤以呼吸功能和腎功能受累臨床最為常見。筆者在西醫(yī)治療方法基礎(chǔ)上，采用清瘟敗毒飲清熱解毒、涼血瀉火治療膿毒癥(氣營(yíng)兩燔證)取得較好的臨床療效，并觀察該方對(duì)膿毒癥患者早期腎功能及血乳酸清除率的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

表1顯示，將2010年1月至2013年12月間我院急診科病房收治的符合膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者75例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將入選病例分為中西醫(yī)結(jié)合治療組(清瘟敗毒飲 +西醫(yī)常規(guī)治療組，治療組38例)和西醫(yī)常規(guī)治療組(對(duì)照組37例)。治療組患者男/女性別比例、年齡分布與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值分別為0.529和0.504)。2組病例中血培養(yǎng)陽性者分別為肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌，在2組中的分布情況相似，2組資料具可比性。2組患者原發(fā)疾病基本相似。

1.2 診斷和納入標(biāo)準(zhǔn)

膿毒癥的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參照1992年在美國重癥醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)和美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)(ACCP)主辦的國際共識(shí)和《2008年拯救嚴(yán)重膿毒癥與感染性休克治療指南》［1］有關(guān)膿毒癥、重度膿毒癥、膿毒性休克的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);中醫(yī)“氣營(yíng)兩燔證”的辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》1993年《中藥新藥治療流行性出血熱的臨床研究指導(dǎo)原則》的“氣營(yíng)兩燔證”診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)辨證不屬氣營(yíng)兩燔證、中藥過敏、精神疾病、妊娠期或哺乳期婦女、有慢性臟器功能不全、重度貧血或有血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病者。

表1 2組患者病例資料情況比較

1.3 治療方法

1.3.1 西醫(yī)治療 2組患者的西醫(yī)治療方案參照《2008年拯救嚴(yán)重膿毒癥與感染性休克治療指南》［1］和國家衛(wèi)計(jì)委頒布的《抗生素臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》［2］擬定，其中抗生素初始治療以三代頭孢菌素類拉氧頭孢(2.0/次/bid)聯(lián)合三代氟喹諾酮類左氧氟沙星(0.4qd)靜滴治療，2組患者的抗生素使用強(qiáng)度(DDDs)一致。

1.3.2 中醫(yī)治療 治療組同時(shí)口服清瘟敗毒飲(藥物組成:生石膏30 g，生地15 g，黃連10 g，水牛角粉30 g，梔子15 g，黃芩15 g，知母15 g，赤芍30 g，桔梗15 g，玄參30 g，丹皮10 g，連翹15 g，竹葉15 g，甘草10 g，由醫(yī)院藥劑科煎藥房用煎藥機(jī)統(tǒng)一煎制)，100 ml/次，每日3次?；颊哂谌朐汉? h以內(nèi)給藥，2組觀察療程均7 d。

1.4 觀察方法及療效評(píng)價(jià)

1.4.1 2組患者治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分與療效評(píng)價(jià) 觀察2組患者治療前后發(fā)熱、面紅、口渴、汗出、咳嗽咳痰、尿頻尿急、腹痛、便秘、煩躁、神志狀態(tài)、肌膚出血點(diǎn)或瘀斑、舌質(zhì)舌苔及脈象等中醫(yī)癥狀，采用尼莫地平評(píng)分法評(píng)價(jià)臨床療效。

1.4.2 2組患者治療前后APACHEⅡ評(píng)分及臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo)評(píng)價(jià) 采用APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)2組患者治療前后器官功能變化指標(biāo);參照Marshall-MODS臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo)對(duì)患者治療前后的尿量(ml/h)、壓力調(diào)整后心率(PAR)、血小板計(jì)數(shù)(PLT)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、血直接膽紅素(DBIL)、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)進(jìn)行觀察監(jiān)測(cè)［3］以評(píng)價(jià)臨床監(jiān)測(cè)治療療效。壓力調(diào)整后心率(PAR)=心率×右心房壓(或中心靜脈壓)/平均動(dòng)脈壓。

1.4.3 2組患者治療前后相關(guān)化驗(yàn)指標(biāo)檢測(cè) 2組患者治療前和治療3 d、7 d后采靜脈血進(jìn)行血常規(guī)、肝功能、血清胱抑素 C(Cys-C)及動(dòng)脈血乳酸水平檢測(cè)，由檢驗(yàn)科采用西門子ADVIA2400全自動(dòng)生化儀及 Rapidlab全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x完成。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù) ±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用Ridit分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療7 d后療效比較

表2顯示，治療 7 d后治療組總有效率86.84%，對(duì)照組總有效率78.38%，2組患者總療效比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=1.7264，P= 0.0843)，但治療組臨床控制率52.63%，對(duì)照組臨床控制率32.43%，治療組優(yōu)于對(duì)照組。2組病例中的無效病例(治療組5例，對(duì)照組8例)最后均死于MODS。

表2 2組療效比較［例(%)］

2.2 2組患者治療前后中醫(yī)癥狀積分與APACHEⅡ評(píng)分變化比較

表3顯示，2組患者治療前中醫(yī)癥狀積分(尼莫地平評(píng)分值)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，治療3 d、7 d后2組患者的中醫(yī)癥狀積分與治療前比較均顯著下降(P＜0.01)，但與對(duì)照組比較，治療組7 d后的中醫(yī)癥狀積分下降幅度更為顯著(P＜0.01)，提示治療組患者的中醫(yī)癥狀改善優(yōu)于對(duì)照組。2組患者治療前的APACHEⅡ評(píng)分值均明顯增高，2組患者治療3 d、7 d后APACHEⅡ評(píng)分分值均明顯下降(P＜0.01)。與對(duì)照組比較，治療組7 d后的 APACHEⅡ評(píng)分值下降幅度更明顯(P＜0.01)，提示治療組患者的器官功能保護(hù)狀況優(yōu)于對(duì)照組。

2組患者治療前血乳酸水平均顯著高于正常值，治療后血乳酸水平均有顯著下降(P＜0.01)。但與對(duì)照組比較，治療組患者的血乳酸水平下降更明顯，尤其在治療 7 d后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);2組患者治療前血清Cys-C水平均顯著高于正常值，2組患者治療3 d和7 d后血清Cys-C水平均有下降，但治療組第7天下降幅度明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.01)，提示治療組在改善組織細(xì)胞缺氧、保護(hù)重要臟器功能(腎臟)方面具有優(yōu)勢(shì)。

2.3 2組患者治療前后臨床相關(guān)監(jiān)測(cè)指標(biāo)變化比較

表4顯示，參照 Marshall-MODS臨床指標(biāo)對(duì)2組患者治療前和治療7 d后的尿量(ml/h)、PAR、PLT、WBC、ALT、血直接膽紅素、PaO2/FiO2進(jìn)行臨床觀察。結(jié)果顯示，與治療前比較經(jīng)治療7 d后2組患者上述臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo)均有所改善，與對(duì)照組比較，治療組相關(guān)指標(biāo)均有所改善，其中治療組在PAR(P＜0.05)和尿量(P＜0.01)指標(biāo)改善方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療組患者在循環(huán)灌注改善、腎臟功能保護(hù)方面具有優(yōu)勢(shì)。

表3 2組患者治療前后尼莫地平評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分、血乳酸和Cys-C的變化比較(±s)

表3 2組患者治療前后尼莫地平評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分、血乳酸和Cys-C的變化比較(±s)

注:血乳酸正常值范圍0.50～2.20 moml/L;Cys-C正常值范圍0～1.16 moml/L;與本組治療前比較:★P＜0.01;與對(duì)照組治療后同時(shí)間點(diǎn)(7 d)比較:△P＜0.05，▲P＜0.01

觀察指標(biāo) 例數(shù) 治療時(shí)間 尼莫地平評(píng)分 APACHEⅡ評(píng)分 血乳酸(moml/L) Cys-C(moml/L)對(duì) 照 組 37 治療前18.05±2.96 19.89±2.76 5.17±2.61 3.74±0.93治療3 d 14.65±2.90 16.20±2.96 4.56±2.50 3.33±0.66治療7 d 13.15±1.95★ 13.03±2.41★ 2.94±0.96★ 2.96+0.90★治 療 組 38 治療前 18.67±2.93 21.35±3.84 5.85±2.06 3.61±0.68治療3 d 14.03±1.96 14.39±2.86 4.26±2.44 2.78±0.77治療7 d 10.39±1.33★▲ 10.50±2.96★▲ 2.53±0.44★△ 2.27±0.46★▲

表4 2組患者治療前及治療7 d后臨床相關(guān)監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較(±s)

表4 2組患者治療前及治療7 d后臨床相關(guān)監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較(±s)

注:與本組治療前比較:★P＜0.01;與對(duì)照組治療后同時(shí)間點(diǎn)(7 d)比較:△P＜0.05，▲P＜0.01

觀察指標(biāo) 例數(shù) 治療時(shí)間 WBC(109/L) PLT(109/L) ALT(U/L) DBIL(μmol/L) PaO2/FiO2 PAR 尿量(ml/h對(duì)照組 37 治療前 12.32±7.90 63.75±10.12 68.14±16.68 12.18±2.61 316.24±28.90 19.20±1.22 43.51±15.14治療7 d 6.81±1.89★ 49.34±28.76★ 32.18±29.72★ 7.10±5.72★ 348.66±86.80★ 16.18±1.32★ 70.35±11.84★治療組 38 治療前 12.70±5.97 65.78±10.82 68.72±17.70 12.74±2.70 332.86±36.70 18.64±1.68 45.80±17.58治療7 d 7.05±2.85★ 51.30±19.36★ 39.62±22.84★ 6.34±5.96★ 360.56±98.90★ 15.66±0.46★△ 77.68± 8.92★▲

3 討論

膿毒癥患者由于組織灌注減少，糖的有氧代謝受限，三羧酸循環(huán)受阻，而無氧酵解的產(chǎn)能途徑被激活，導(dǎo)致乳酸大量合成，血乳酸水平顯著升高，因此血乳酸水平升高常作為膿毒癥患者組織灌注和氧輸送不足的早期敏感生化指標(biāo)［4］。本臨床觀察的結(jié)果與此結(jié)論基本一致。膿毒癥患者由于腎功能受損，乳酸清除能力下降，可使血乳酸水平進(jìn)一步升高，導(dǎo)致人體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)尤其是固有的酸堿平衡被打破，甚至危及生命。研究表明，膿毒癥患者的血乳酸水平與疾病的嚴(yán)重程度和預(yù)后密切相關(guān)，血乳酸越高病情越嚴(yán)重，預(yù)后越差，病死率越高［5］。但單次血乳酸值僅能反映某一時(shí)間點(diǎn)的情況，不能準(zhǔn)確反映機(jī)體的代謝狀態(tài)和疾病的動(dòng)態(tài)發(fā)展情況，而連續(xù)監(jiān)測(cè)乳酸變化及血乳酸清除率對(duì)判斷預(yù)后有重要意義［6］。Nguyen［7］等研究了嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者最初6 h乳酸清除率與預(yù)后的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)乳酸清除率越高，則住院死亡率、28 d死亡率、60 d死亡率均越低，且高乳酸清除率患者的血管活性藥物使用時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間及APACHEⅡ評(píng)分等均低于低乳酸清除率者。

膿毒癥的低灌注和缺氧性酸中毒也是引起急性腎損傷(AKI)的主要原因。研究顯示，50%以上的AKI是由膿毒癥導(dǎo)致的［8］。胱抑素 C(Cys-C)是由真核細(xì)胞的半胱氨酸蛋白酶抑制劑合成，其可自由通過腎小球并為遠(yuǎn)曲小管完全代謝，而與其他腎外因素?zé)o關(guān)［9］，可作為反映腎功能損害的敏感指標(biāo)。在危重患者中，Cys-C增加50%即可作為急性腎功能不全診斷標(biāo)準(zhǔn)，Cys-C可較SCr早1～2 d診斷出急性腎功能不全［10］。本觀察結(jié)果也顯示，重癥膿毒癥患者早期即有 Cys-C水平顯著升高，同時(shí)伴有血乳酸水平升高，提示患者存在腎功能損害、血乳酸清除下降，與上述結(jié)論相符。本觀察同時(shí)發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過有效治療后，血乳酸水平下降也伴隨Cys-C的同步改善，顯示在膿毒癥患者中二者具有一定的相關(guān)性。

膿毒癥屬于中醫(yī)“外感熱病(溫病)”范疇。由于“溫邪熱變最速”、易于“逆?zhèn)餍陌保胺沃鳉鈱傩l(wèi);心主血屬營(yíng)”，溫?zé)嶂安粡耐饨猓胗跔I(yíng)血，極易形成“氣營(yíng)兩燔”之證。本觀察結(jié)果顯示，膿毒癥“氣營(yíng)兩燔證”的中醫(yī)癥狀嚴(yán)重程度與APCHE評(píng)分有較好的相關(guān)性，說明中醫(yī)癥狀特征的變化能較可靠地反映病情嚴(yán)重程度。清瘟敗毒飲是中醫(yī)學(xué)治療外感溫病“氣營(yíng)兩燔證”的代表方劑，具有清熱解毒、涼血散瘀的功效。謝恬等［11］研究顯示，該方對(duì)內(nèi)毒素誘發(fā)家兔溫病氣血兩燔證具有明顯的解熱作用，使平均發(fā)熱曲線和發(fā)熱程度均數(shù)及體溫反應(yīng)指數(shù)減低，改善白細(xì)胞先高后低現(xiàn)象，既能拮抗血小板數(shù)量的減少，又具有解聚、降黏、稀釋血液的作用，從而發(fā)揮保護(hù)內(nèi)臟器官和減輕臟器組織病理損傷的作用。相關(guān)研究結(jié)果也顯示，清瘟敗毒飲對(duì)膿毒癥患者的凝血功能異常具有調(diào)節(jié)作用，并有抑制膿毒癥炎癥反應(yīng)及其引起的過度免疫應(yīng)答反應(yīng)作用［12］。本觀察結(jié)果顯示，應(yīng)用清瘟敗毒飲中西醫(yī)結(jié)合治療膿毒癥患者還可改善其循環(huán)灌注功能，保護(hù)腎功能，增加單位時(shí)間尿量，降低血乳酸水平，并對(duì)PAR有改善作用，進(jìn)一步提高患者的臨床療效，顯示清瘟敗毒飲對(duì)膿毒癥具有“多環(huán)節(jié)”、“多靶點(diǎn)”的“集束化”治療作用。

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Clinical Observation of the Influence of Qingwen Baidu Decoction on the Clearance Rate of Cys-C and Blood Lactate in Patients with Sepsis

LENG Jian-chun1，LIU Yan-qin2，ZHANG Xiao-yun1，LIU Xin1
(1.Affiliated Hospital of Chengdu University of Traditional Chinese Medicine，Chengdu 610072，China; 2.Clinical Medicine College of Chengdu University of Traditional Chinese Medicine，Chengdu 600072，China)

Objective:To observe the influence of Qingwen Baidu Decoction on the clearance rate of cys-C and blood lactate in patients with sepsis.Methods:75 cases of sepsis patients in our hospital，were randomly divided into the application of Qingwen Baidu Decoction in the combination therapy group(treatment group，n=38)and Western medicine group(control group，n=37).The treatment group treated by routine western medicine plus Qingwen Baidu Decoction，the control group were treated with routine therapy，to evaluate the therapeutic effect，changes of cys-C and blood lactate clearance rate after treatment 3，7 days.Results:In the aspect of significant efficiency，improve the TCM syndrome score and APACHEⅡ score，the treatment group was better than the control group，in the lower cys-C and blood lactate level，the treatment group has an advantage.Conclusion:Qingwen Baidu Decoction combined with western medicine in the treatment of sepsis，can further enhance the clinical curative effect，protect the function of important organs.

Qingwen Baidu Decoction;Sepsis;Blood lactic acid;Cys-C

R285.6

:B

:1006-3250(2016)03-0383-03

2015-07-02

國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥科學(xué)技術(shù)研究專項(xiàng)(20111212);國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)急診學(xué)重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)研究專項(xiàng)(CTX201001-04)

冷建春(1968-)，男，四川仁壽人，主任醫(yī)師，教授，醫(yī)學(xué)博士，從事中西醫(yī)結(jié)合危重病防治的臨床與研究。