他克莫司治療老年激素抵抗型腎病綜合征臨床隨機(jī)對(duì)照研究

王猛

（云南省第三人民醫(yī)院，云南 昆明 650000）

他克莫司治療老年激素抵抗型腎病綜合征臨床隨機(jī)對(duì)照研究

王猛

（云南省第三人民醫(yī)院，云南 昆明 650000）

目的 探討他克莫司對(duì)激素抵抗型腎病綜合征的應(yīng)用價(jià)值。方法 選擇醫(yī)院2012年4月至2014年1月收治的老年激素抵抗型腎病綜合征患者70例，按隨機(jī)分配原則將其分為觀察組和對(duì)照組，各35例。觀察組患者用他克莫司進(jìn)行治療，對(duì)照組患者給予環(huán)磷酰胺進(jìn)行治療。結(jié)果 治療4，8，12周后，觀察組患者血漿白蛋白、總膽固醇及24 h尿蛋白改善情況與對(duì)照組相比有顯著性差異（P＜0．05），其中24 h尿蛋白的變化差異更顯著（P＜0．01）；觀察組治療4周后，血漿白蛋白、總膽固醇及24 h尿蛋白與治療前有明顯差異（P＜0．05）；觀察組患者總有效率為85．71%，顯著高于對(duì)照組的 65．71%（P＜0．05），觀察組有效患者中顯著緩解及完全緩解比例為83．33%（25／30），對(duì)照組有效患者中顯著緩解及完全緩解比例為69．57%（16／23）。結(jié)論 他克莫司可糾正Th1／Th2平衡失調(diào)，治療老年激素抵抗型腎病綜合征有較好效果，可顯著抑制機(jī)體自身免疫反應(yīng)，減輕炎癥對(duì)腎臟特別是腎小球的損傷，從而改善患者蛋白尿癥狀，使患者血漿白蛋白含量上升，總膽固醇及24 h尿蛋白的含量下降，腎病綜合征的臨床表征得以緩解，且效果顯著，不良反應(yīng)較基礎(chǔ)療法少，值得臨床推廣。

腎病綜合征；他克莫司；老年；激素抵抗型

老年腎病綜合征是臨床常見(jiàn)疾病，具有多種類(lèi)型，原發(fā)性腎小球病變導(dǎo)致的腎病綜合征是其最常見(jiàn)的類(lèi)型，占總數(shù)的80%以上[1]。在18歲以上患腎病綜合征的人群中占7%～14%，一般而言，此種腎病綜合征可用糖皮質(zhì)激素治療，大部分患者反應(yīng)比較敏感，發(fā)病早期用激素治療，在較短時(shí)間內(nèi)可緩解癥狀或痊愈，治療效果比較理想[2]。但若病程進(jìn)展到中后期或患者本身遺傳因素導(dǎo)致激素依賴(lài)，這部分患者在癥狀消失后會(huì)復(fù)發(fā)，使原發(fā)性老年腎病綜合征進(jìn)一步發(fā)展成難治性老年腎病綜合征，療效不佳[3]。對(duì)于這種難治性老年腎病綜合征，一般采用鈣調(diào)蛋白抑制劑(如環(huán)孢素A)進(jìn)行治療，但環(huán)孢素A具有較強(qiáng)的免疫抑制作用，且對(duì)腎臟的損害較大，故目前一般用他克莫司替代。他克莫司腎毒性較小，在保護(hù)腎臟的同時(shí)，可取得較理想的臨床效果[4]。筆者對(duì)比觀察了分別用他克莫司及環(huán)磷酰胺治療老年激素抵抗型腎病綜合征的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選取我院2012年4月至2014年1月收治的老年激素抵抗型腎病綜合征患者70例，均按1992年“原發(fā)性腎病綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行診斷，癥狀符合并出現(xiàn)糖皮質(zhì)激素抵抗現(xiàn)象[5]。按隨機(jī)分配原則將其分為觀察組和對(duì)照組，各35例。觀察組患者中，男21例，女14例；年齡18．0～67．0歲，平均（42．1±1．8）歲。對(duì)照組患者中，男 18例，女 17例；年齡 22．5～64．0歲，平均（43．7±2．1）歲。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法

在基本治療開(kāi)始后，對(duì)兩組患者的日常用藥潑尼松進(jìn)行減量，從隔天給藥、每次1 mg／kg、維持4周左右，逐漸減至隔天給藥、每次20 mg、維持4周左右，觀察患者情況，繼續(xù)減量，最終停藥。在整個(gè)潑尼松減量至停藥的過(guò)程中，對(duì)患者可能出現(xiàn)的后遺效應(yīng)如凝血功能指標(biāo)、血脂升高進(jìn)行相應(yīng)治療，保證患者病情穩(wěn)定。觀察組首次給予他克莫司膠囊(安斯泰來(lái)制藥＜中國(guó)＞有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20090141，規(guī)格為每粒0．5 mg)0．1 mg／（kg·d），檢測(cè)穩(wěn)態(tài)血藥濃度，根據(jù)個(gè)體情況適當(dāng)調(diào)整劑量，維持患者血藥濃度在4～11 μg／L，治療12周后停藥。對(duì)照組靜脈注射注射用環(huán)磷酰胺(江蘇盛迪醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32020857，規(guī)格為每支0．2 g)，劑量為 0．2 g，隔日于早晨一次性給藥，治療12周后停藥。

1．3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[6－8]

復(fù)發(fā)：患者24 h尿蛋白部分或徹底緩解后，病情反復(fù)，再次出現(xiàn)24 h尿蛋白大于3．5 g，血漿白蛋白小于30 g／L，患者出現(xiàn)腎功能障礙如腎水腫等癥狀。無(wú)反應(yīng)：患者24 h尿蛋白較治療前無(wú)明顯緩解，24 h尿蛋白等于甚至大于3．5 g，血漿白蛋白小于30 g／L，患者出現(xiàn)腎功能障礙如腎水腫等癥狀。部分緩解：患者24 h尿蛋白部分緩解，24 h尿蛋白明顯減少，大致在0．4～3．5 g范圍內(nèi)波動(dòng)，血漿白蛋白上升至30 g／L以上，患者腎功能障礙癥狀緩解，腎功能較穩(wěn)定，腎水腫基本消失。完全緩解：患者24 h尿蛋白完全緩解，24 h尿蛋白明顯減少至消失，大致低于0．4 g，血漿白蛋白升至35 g／L以上，患者腎功能障礙癥狀緩解，腎功能穩(wěn)定，腎水腫完全消失?？傆行В綗o(wú)反應(yīng)＋部分緩解＋完全緩解。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

結(jié)果見(jiàn)表1和表2。有效患者中部分及完全緩解比例觀察組為83．33%（25／30），對(duì)照組為69．57%（16／23），觀察組患者總有效率顯著高于對(duì)照組（P＜0．05）。

表1 兩組患者血漿白蛋白、總膽固醇及24 h尿蛋白變化比較（s，n＝35）

表1 兩組患者血漿白蛋白、總膽固醇及24 h尿蛋白變化比較（s，n＝35）

注：與本組治療前比較， P＜0．05；與對(duì)照組同時(shí)點(diǎn)比較， P＜0．05， P＜0．01。

治療后組別 指標(biāo) 治療前對(duì)照組觀察組總膽固醇（mmol／L）白蛋白（g／L）24 h尿蛋白（g）總膽固醇（mmol／L）白蛋白（g／L）24 h尿蛋白（g）17．73±6．21 23．11±5．22 15．77±4．78 17．43±5．88 23．77±5．11 17．11±5．13 1周17．41±5．06 24．65±4．89 15．60±4．35 17．35±5．67 25．33±4．77 15．20±3．89 4周8．03±4．81 28．35±2．71 10．25±2．36 6．65±4．02 37．22±4．33 2．43±1．71 8周6．51±4．11 31．80±4．21 6．81±2．09 5．11±3．31 45．88±3．68 1．35±1．11 12周5．58±3．77 35．45±3．71 3．13±1．44 4．13±3．11 46．12±3．30 0．59±0．29

表2 兩組患者臨床療效比較[例（%），n＝35]

3 討論

老年腎病綜合征特別是已出現(xiàn)激素抵抗癥狀的，主要包括膜性腎小球病變、微小腎小球病變、局灶性節(jié)段性腎小球腎炎，其中膜性增生性腎小球腎炎為主要病理類(lèi)型[9]。老年激素抵抗型腎病綜合征本質(zhì)上是自身免疫性疾病，在腎炎急性期，由于腎小球膜性或系膜性炎癥反應(yīng)，使得自體免疫系統(tǒng)激活，多種炎性因子作為免疫活性物質(zhì)釋放入血，如白細(xì)胞介素(IL)－2、干擾素－γ (IFN－γ)、IL－13等，分別由Th1及Th2細(xì)胞分泌，激活其他Th亞型免疫細(xì)胞，輔助細(xì)胞毒性T細(xì)胞分化，參與免疫反應(yīng)的調(diào)節(jié)與驅(qū)動(dòng)，使腎小球損傷加重[10]。激素抵抗型腎病綜合征時(shí)，上述炎癥因子被逐漸激活，在患者血清中的水平大大升高，使Th1／Th2失衡，并向著惡化方向進(jìn)展[11－12]。

他克莫司為二十三元大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素，是細(xì)菌發(fā)酵產(chǎn)物，主要是從鏈霉菌屬的菌群中提取而來(lái)，對(duì)機(jī)體免疫功能具有很強(qiáng)的抑制作用，比環(huán)孢素A的抑制免疫效果強(qiáng)約100倍[13]。他克莫司的作用機(jī)制是通過(guò)抑制IL－2的生成釋放，阻礙細(xì)胞免疫的激活，抑制T淋巴細(xì)胞在細(xì)胞內(nèi)殺傷病原體的功能，大幅度抑制機(jī)體自身免疫反應(yīng)，減輕炎癥對(duì)腎臟特別是腎小球的損傷，從而改善患者蛋白尿癥狀，使患者血漿白蛋白、總膽固醇及24 h尿蛋白的含量下降，腎病綜合征的臨床表征得以緩解[14－15]。

本研究中，觀察組用他克莫司治療，對(duì)照組給予環(huán)磷酰胺治療，結(jié)果觀察組治療4，8，12周后患者血漿白蛋白、總膽固醇及24 h尿蛋白的變化與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；其中24 h尿蛋白的變化差異顯著（P＜0．01）；給予他克莫司4周后，觀察組血漿白蛋白、總膽固醇及24 h尿蛋白與治療前相比有明顯差異（P＜0．05）；觀察組總有效率高于對(duì)照組（P＜0．05）。觀察者總有效率為85．71%，顯著高于對(duì)照組的65．71% (P＜0．05)；有效患者中顯著及完全緩解比例觀察組為83．33%（25／30），對(duì)照組為 69．57%（16／23）。說(shuō)明采用他克莫司治療有效程度優(yōu)于環(huán)磷酰胺，且能改善腎功能狀態(tài)，減輕腎臟損害及脂質(zhì)代謝紊亂，減輕炎癥對(duì)腎臟特別是腎小球的損傷。

綜上所述，他克莫司可以糾正Th1／Th2平衡失調(diào)，在治療老年激素抵抗型腎病綜合征有較好療效，可顯著抑制機(jī)體自身免疫反應(yīng)，減輕炎癥對(duì)腎臟特別是腎小球的損傷，從而改善患者蛋白尿癥狀，使患者血漿白蛋白含量上升，總膽固醇及24 h尿蛋白的含量下降，腎病綜合征的臨床表征得以緩解，且效果顯著，不良反應(yīng)較基礎(chǔ)療法少，值得臨床推廣。

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RCT of Tacrolimus and Cyclophosphamide in Treating Hormone Resistant Nephrotic Syndrome

Wang Meng
（Yunnan Third People′s Hospital，Kunming，Yunnan，China 650000）

Objective To study the effect and application value of tacrolimus and cyclophosphamide in patients with steroid resistantnephrotic syndrome．Methods 70 patients with steroid resistant nephrotic syndrome were randomly divided into observation group and control group by random allocation principle，35 cases in each group．The observation group was treated by tacrolimus，and the control group was treated by cyclophosphamide．Results After treatment，the changes of serum albumin，total cholesterol，and urinary protein 24 h in the observation group after 4，8，12 weeks administration of tacrolimus had statistically significant difference compared with the control group（P＜0．05），and the change in 24 h urinary protein were more significantly different（P＜0．01）；comparison in the observation group showed that the changes of total cholesterol and 24 h urinary protein in the serum albumin steroid－resistant nephrotic syndrome patients with tacrolimus administered 4 weeks had statistically significant difference（P＜0．05）；the total effective rate of the observation group was 85．71%，which was significantly higher than of the control group 65．71%（P＜0．05），the rate of significantly effective and complete remission in the observation group was 83．33% （25／30），with the control group being 69．57%（16／23）．Conclusion Tacrolimus can correct the imbalance of Th1／Th2，has good effect in the treatment of elderly patients with steroid resistant nephrotic syndrome，can significantly inhibit the body′s immune response，reduce inflammation of the kidney，especially glomerular damage，can improve the patient′s protein urine symptoms，lower the level of plasma albumin，total cholesterol and 24 h urine protein content，and alleviate the clinical manifestations of the nephrotic syndrome．It is simple and easy to operate，the effect is remarkable，the adverse reaction is less than the basic therapy，which is worthy of clinical promotion．

nephrotic syndrome；tacrolimus；elderly；hormone resistance；

R969．4；R979．5

A

1006－4931(2016)08－0050－04

王猛（1979－），男，大學(xué)本科，主管藥師，研究方向?yàn)榕R床藥學(xué)，(電子信箱)caviar555＠163．com。

2015－07－31)