中醫(yī)病證結(jié)合治療腦梗死臨床研究進展

劉　超，劉敬霞，任非非，虎喜成，劉抒雯，甘佳樂

(1.寧夏醫(yī)科大學(xué)，銀川 750004；2.寧夏醫(yī)科大學(xué)附屬回醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院，寧夏 吳忠 751100)

綜述

中醫(yī)病證結(jié)合治療腦梗死臨床研究進展

劉超1，劉敬霞2*，任非非1，虎喜成1，劉抒雯1，甘佳樂1

(1.寧夏醫(yī)科大學(xué)，銀川 750004；2.寧夏醫(yī)科大學(xué)附屬回醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院，寧夏 吳忠 751100)

摘要：目的對中醫(yī)病證結(jié)合治療腦梗死的臨床研究進展進行總結(jié)，為治療腦梗死提供參考。方法由第一作者用計算機檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫中相關(guān)文獻，檢索詞為“腦梗死、病證結(jié)合、臨床研究”，檢索式為“并”，根據(jù)文獻篩選標(biāo)準(zhǔn)納入與中醫(yī)病證結(jié)合治療腦梗死密切相關(guān)的研究，并排除重復(fù)的研究。結(jié)果檢索到中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)論文312篇，剔除106篇，初讀后選取66篇進行精讀。結(jié)論中醫(yī)病證結(jié)合并非單純的手段或方法，而是一種完整的中醫(yī)診療思路，其自身有著獨特的理論框架，以此指導(dǎo)臨床，將為中醫(yī)提高治療腦梗死臨床療效奠定堅實的基礎(chǔ)。

關(guān)鍵詞：腦梗死；病證結(jié)合；病因病機

腦梗死(cerebralinfarction,CI)又稱缺血性腦卒中，是指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化，是臨床上較常見的一種腦血管疾病，約占腦卒中的85%。該病起病急驟，病情兇險，致死率及致殘率極高[1]，好發(fā)于休息或睡眠中，起病常在數(shù)小時內(nèi)或2d達到高峰[2-3]，屬中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”范疇。中醫(yī)藥對腦血管疾病有良好的治療前景[4-5]，筆者從病因病機、病證結(jié)合、針灸辨證取穴治療等方面對腦梗死的臨床研究進展綜述如下。

1病因病機

頭為“諸陽之會”“清陽之府”，五臟之精血，六腑之清氣，皆上注于腦。中風(fēng)的病因多與內(nèi)傷積損、情志過極、飲食不節(jié)、體肥痰盛等有關(guān)，病機為風(fēng)陽上擾，氣血逆亂，直沖犯腦，致使腦脈瘀阻或血溢腦脈之外。臨床常見高黏血癥、高脂血癥等所致腦梗死者，亦可佐證飲食不節(jié)在腦卒中發(fā)病中的重要地位[6]。如清代沈金鰲《雜病源流犀燭·中風(fēng)源流》曰:“肥人多中風(fēng)……人肥則腠理致密則而多郁滯，氣血難以通利，故多卒中也”。明代張介賓《景岳全書·雜證謨·非風(fēng)》指出中風(fēng)“本皆內(nèi)傷積損頹敗而然”?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗?“大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥”。羅家祺[7]認(rèn)為中風(fēng)的發(fā)生主要因素在于氣血虧虛，與心、肝、腎三臟陰陽失調(diào)有關(guān),以肝腎陰虛為本。劉紅權(quán)[8]從痰、瘀的形成及其病理關(guān)系的探討，提出痰瘀交阻是中風(fēng)發(fā)病的中心病理環(huán)節(jié)及辨證要點。韓萍等[9]認(rèn)為血濁是缺血性卒中發(fā)病的初始病理產(chǎn)物,易上襲腦神，傷及五臟，其形成之后又能作為繼發(fā)性致病因素，與風(fēng)、火、痰、虛、氣、血六端相互轉(zhuǎn)化，相兼致病,加重中風(fēng)的病理變化。周仲瑛認(rèn)為痰瘀互阻腦絡(luò)是中風(fēng)邪實的主要病機，且貫穿于疾病各個階段[10]。綜上所述,中風(fēng)的病機概而論之有虛(陰虛、血虛、氣虛)、火(肝火、心火)、風(fēng)(肝風(fēng)、外風(fēng))、痰(風(fēng)痰、濕痰)、氣(氣逆)、血(血瘀)六端，在一定條件下相互影響，相互作用。

2 病證結(jié)合

2.1中醫(yī)“辨病”與“辨證”相結(jié)合中醫(yī)學(xué)理論體系的主要特點是整體觀念和辨證論治，其中辨證論治是中醫(yī)學(xué)認(rèn)識疾病和治療疾病的基本原則。中醫(yī)學(xué)在認(rèn)識和治療疾病的過程中，既強調(diào)辨證論治，又強調(diào)辨證與辨病相結(jié)合。因單純的辨病論治難以達到最佳的個體化治療，同樣的疾病，發(fā)生于不同的個體，由于不同的體質(zhì)與病因，會出現(xiàn)不同的臨床證候，每一階段會有不同的證候規(guī)律。證候是中醫(yī)藥學(xué)現(xiàn)代研究的關(guān)鍵科學(xué)問題之一，病證結(jié)合也是中醫(yī)臨床主要的診療模式[11]。病證結(jié)合的實質(zhì)是將疾病概念體系與證候概念體系相結(jié)合，總結(jié)疾病的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律,以指導(dǎo)疾病防治[12]。所以中醫(yī)藥在“病證結(jié)合”的原則指導(dǎo)下，治療腦梗死有較大的優(yōu)勢。

2.2中醫(yī)辨證分型孫志慧等[13]將150例患者分為風(fēng)痰阻絡(luò)組、痰熱腑實組、氣虛血瘀組、陰虛風(fēng)動組與對照組，各30例，均給予基礎(chǔ)治療。對照組在此基礎(chǔ)治療上口服阿司匹林，其他各組辨證治療。風(fēng)痰阻絡(luò)組治宜平肝熄風(fēng)、化痰通絡(luò)，方用天麻鉤藤飲加減；痰熱腑實組治宜化痰通腑，方用星蔞承氣湯加減；氣虛血瘀組治宜益氣活血、通經(jīng)活絡(luò),方以補陽還五湯加減；陰虛風(fēng)動組治宜滋陰潛陽、熄風(fēng)通絡(luò)，方以鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減。結(jié)果表明:風(fēng)痰阻絡(luò)組愈顯率66.67%,痰熱腑實組66.67%，氣虛血瘀組60.33%，陰虛風(fēng)動組60.33%，與對照組(50.00%)比較，P<0.05；各中醫(yī)證型組治療后第7、14、21天NIHSS評分較治療前均降低，且優(yōu)于對照組(P<0.05)。梁泰紅等[14]將中醫(yī)辨證為氣虛血瘀型80例腦梗死患者隨機分為治療組和對照組，各40例,2組常規(guī)使用尼莫地平、胞二磷膽堿、腦蛋白水解物等治療，治療組加用中風(fēng)Ⅳ號方(炙黃芪50g，赤芍6g，當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花、地龍、黨參、白術(shù)各10g，茯苓12g，陳皮8g等)。結(jié)果治療組總有效率92.5%，優(yōu)于對照組的77.5%(P<0.05)。張艷等[15]將160例腦梗死辨證治療，風(fēng)痰阻絡(luò)型治以活血化瘀、化痰通絡(luò)，予中風(fēng)痰瘀湯；氣虛血瘀型治以益氣固本、活血熄風(fēng)，予中風(fēng)氣血湯；肝陽上亢、陰虛風(fēng)動型治以平肝瀉火通絡(luò)、滋養(yǎng)肝腎，予中風(fēng)肝腎湯。結(jié)果總有效率88.55%。江海艷[16]將90例腦梗死患者隨機分為觀察組和對照組，各45例。對照組予西藥阿司匹林治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上，予中醫(yī)辨證分型：陰虛風(fēng)動型治以活血、熄風(fēng)為主，藥用赤芍、桃仁、五味子、遠(yuǎn)志、生地黃、玄參各12g，麥冬、巴戟天各9g；氣虛血瘀型治以益氣補血通絡(luò)，藥用黃芪22g，赤芍、桃仁、丹參、當(dāng)歸、川芎各12g，地龍8g；痰熱腑實型治以泄熱、滌痰開竅為主，藥用生大黃、膽南星、瓜蔞各10g，桃仁、郁金、厚樸各12g，丹參25g。結(jié)果觀察組總有效率93%，優(yōu)于對照組的80%(P<0.05)。

2.3專方加減辨證治療

2.3.1天麻鉤藤飲黃月芳等[17]選擇符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及辨證屬肝陽上亢證的急性腦梗死患者120例，隨機分為治療組和對照組各60例，治療組用天麻鉤藤飲加常規(guī)西醫(yī)治療法；對照組用常規(guī)西醫(yī)治療法。結(jié)果治療組在臨床療效、調(diào)節(jié)同型半胱氨酸方面優(yōu)于對照組(P<0.05)。荊鴻雁[18]將60例急性腦梗死患者隨機分為對照組和治療組，各30例。對照組予西藥常規(guī)治療；治療組服天麻鉤藤飲加減治療。結(jié)果：治療組總有效率83.33%，優(yōu)于對照組的70.0%(P<0.05)。

2.3.2半夏白術(shù)天麻湯陳永炎[19]將156例風(fēng)痰阻絡(luò)型腦梗死急性期患者分為觀察組和對照組,各78例。觀察組予半夏白術(shù)天麻湯加減聯(lián)合西藥治療；對照組予西藥治療。結(jié)果觀察組總有效率97.43%,對照組84.62%;觀察組在神經(jīng)功能缺損和生活活動能力改善方面優(yōu)于對照組(P<0.05)。張永全等[20]將風(fēng)痰阻絡(luò)型腦梗死患者分為對照組和治療組。對照組給予阿斯匹林片0.1g/次，1次/d；胞二磷膽堿0.5g加入生理鹽水100mL中靜脈滴注，1次/d；腦水腫明顯者應(yīng)用甘露醇脫水治療；治療組在對照組基礎(chǔ)上加用半夏白術(shù)天麻湯加味。結(jié)果治療組總有效率95%，對照組81.67%(P<0.05)。

2.3.3星蔞承氣湯王中杰[21]觀察星蔞承氣湯對痰熱腑實型腦梗死的臨床療效，對照組80例予抗血小板聚集，神經(jīng)保護劑等治療；治療組90例在對照組治療的基礎(chǔ)上加用星蔞承氣湯治療。結(jié)果治療組總有效率85.6%，對照組69.7%(P<0.05)。趙成梅[22]將112例痰熱腑實證患者隨機分為治療組和對照組，各56例，對照組采用西醫(yī)綜合治療，治療組在西醫(yī)綜合治療基礎(chǔ)上加用星蔞承氣湯。結(jié)果治療組神經(jīng)功能缺損程度評分、Barthel指數(shù)的改善優(yōu)于對照組，總有效率高于對照組(P<0.05)。

2.3.4補陽還五湯謝淵[23]將58例氣虛血瘀型腦梗死患者隨機分為治療組和對照組，治療組采用補陽還五湯加減治療，對照組予常規(guī)西藥治療，1個月后比較2組療效。結(jié)果治療組總有效率為96.55%，對照組82.76%(P<0.05)。張輝[24]選取100例腦梗死患者隨機分為治療組和對照組。對照組給予西醫(yī)常規(guī)治療，治療組在此基礎(chǔ)上加用補陽還五湯治療，療程15d。結(jié)果治療組有效率及患者日常生活能力改善情況顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)；治療后各組組內(nèi)患者紅細(xì)胞壓積、全血黏度及纖維蛋白原水平也有明顯下降(P<0.01)。

2.3.5鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯李錄山[25]將68例陰虛風(fēng)動型腦梗死患者隨機分為觀察組和對照組，各34例。對照組予常規(guī)西藥治療及康復(fù)指導(dǎo)，觀察組在此基礎(chǔ)上加用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯中醫(yī)飲片口服。結(jié)果觀察組總有效率94.12%，明顯優(yōu)于對照組的79.41%(P<0.05)。吳曉慧等[26]將64例腦梗死患者分為治療組和對照組，各32例，除腦梗死常規(guī)的藥物治療和康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)外，兩組同時加用依達拉奉靜滴，治療組另加用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯口服，分別在治療前、治療后28d用中國腦卒中臨床神經(jīng)功能缺損程度評分量表(1995)評價患者的神經(jīng)功能。結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組在28d時神經(jīng)功能改善與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3針灸辨證取穴治療

針灸是中醫(yī)治療腦梗死的特有方法，不論是急性期或是恢復(fù)期均可選用針灸治療腦卒中，但急性期療效優(yōu)于恢復(fù)期[27]。針灸可改善腦的血液供應(yīng)，增加腦血流量，促進梗死區(qū)血液循環(huán)，及時建立病灶處的側(cè)支循環(huán)，減輕病變部位缺血缺氧狀態(tài)，減輕腦組織的損害，提高神經(jīng)系統(tǒng)自我修復(fù)和代償能力[28]。植昌嘉等[29]運用針灸辨證取穴法治療腦梗死，選取主穴：內(nèi)關(guān)、水溝、三陰交；輔穴：極泉、尺澤、委中等。風(fēng)痰阻絡(luò)證加太沖、豐隆、太溪等；痰熱腑實證加大椎、合谷、太沖、十宣點刺放血等；陰虛風(fēng)動證加太溪、肝俞、腎俞等；氣虛血瘀證加膻中、膈俞、血海、三陰交、內(nèi)關(guān)等。方興德[30]采用針灸辨證分型治療中風(fēng)患者，選取主穴：內(nèi)關(guān)、水溝、極泉、尺澤、委中、大椎、風(fēng)府、氣海、關(guān)元、復(fù)溜、太溪。配穴：風(fēng)痰阻絡(luò)加豐隆、合谷；肝陽暴亢加太溪、太沖；氣虛血瘀加氣海、血海；陰虛內(nèi)動加太溪、腎俞。操作：采用毫針針刺，內(nèi)關(guān)捻轉(zhuǎn)瀉法，水溝用雀啄法，三陰交用提插補法，極泉用提插瀉法，尺澤、委中直刺，用提插補法。委中、太溪加電針，1次/d，30min/次[31]，連續(xù)治療10d。

4結(jié)語

病證結(jié)合的臨床診斷方法，對中醫(yī)證候的外延有了更明確、科學(xué)的界定，使得中醫(yī)辨證不但能夠準(zhǔn)確把握患者特定的臨床表現(xiàn)，而且更能體現(xiàn)中醫(yī)證候自身演變規(guī)律，并在疾病范圍的限定下，使之演變規(guī)律更加清晰，同時還可根據(jù)疾病的演變過程將不同階段的中醫(yī)證候貫穿起來，突出了不同疾病階段的中醫(yī)證候特點，使之更加易于把握。辨證側(cè)重于對疾病某階段陰陽失衡狀態(tài)的辨識，辨病則著眼于疾病整個病理變化，二者都是從人體不同的側(cè)面來認(rèn)識疾病的本質(zhì)，并相互補充。辨病注重病，辨證注重人；辨病著眼于共性，辨證著眼于個性；辨病論治善于解決疾病的基本矛盾，辨證論治善于解決疾病在不同個體、不同時間、不同環(huán)境下所衍生的特殊矛盾。所以“辨證”與“辨病”相結(jié)合，有以下優(yōu)點：1)既掌握反映疾病基本矛盾的病，又把握反映疾病特殊矛盾的證；2)既可從宏觀角度認(rèn)識疾病的臨床表現(xiàn)與個體差異，又可從微觀角度了解疾病的病理變化，把握疾病的特殊性及發(fā)展、轉(zhuǎn)歸、傳變規(guī)律，并可對證的廣泛性加以具體化[32-33];3)既明確了局部要素的細(xì)節(jié)，又注意到了機體作為系統(tǒng)整體的特性，使診斷和治療更加深入和全面,從而提高臨床療效。

綜上所述，通過對病證結(jié)合診療模式的研究，可以完善腦梗死的分類和診斷體系、闡明腦梗死的病機、明確該病的演化規(guī)律，有利于提高中醫(yī)治療腦梗死臨床療效，改善患者預(yù)后。

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TraditionalChinesemedicinetreatingcerebralinfarctionbycombiningofdiseaseandsyndrome

LIUChao1,LIUJingxia2*,RENFeifei1,HUXicheng1,LIUShuwen1,GANJiale1

(1.NingXiaMedicalUniversity,Yinchuan750004,China;2AffiliatedHuiMedicine&ChineseMedicineHospitalofNingXiaMedicalUniversity,Wuzhong751100,

NingxiaProvince,China)

Abstract：ObjectiveTo summarize the clinical reasearch progress of Traditional Chinese Medicine treating cerebral infarction by combination of disease and syndrome.MethodsFirst author searched the literatures from CNKI datebase,Articles datebase of the last 10 years.The key words were “cerebral infarction,combination of disease and syndrome,clinical research” in Chinese.The retrieval type was “and” in Chinese.ResultsA total of 312articles in Chinese were obtained and 66 articles were included according to the literature selection criteria,removed repeated and non-standard articles.Conclusion Combination of disease and syndrome is not simply a means or method,but a complete idea of Traditional Chinese Medicine clinic,which has its own unique theoretical framework to guide clinic.so it lays a solid foundation that Traditional Chinese Medicine will improve the clinical efficacy of treatment of cerebral infarction.

Keywords：cerebral infarction;combination of disease and syndrome;etiology and pathogenesis

DOI:10.13463/j.cnki.cczyy.2016.03.078

基金項目：國家“十二五”科技支撐項目(20022402)。

作者簡介：劉超(1991-)，男，碩士研究生，主要從事中醫(yī)藥防治老年病研究。

*通信作者：劉敬霞,博士后,教授,主任醫(yī)師,碩士研究生導(dǎo)師，電話-13519216687，電子信箱-ljx199566@163.com

中圖分類號：R255.2

文獻標(biāo)志碼：A

文章編號：2095-6258(2016)03-0649-04

(收稿日期:2015-09-02)