空管“錯忘漏”事件發(fā)生機(jī)理與預(yù)警方法研究

黨春歡

摘 要：近年來，世界經(jīng)濟(jì)一體化進(jìn)程加快，我國民航運(yùn)輸業(yè)迎來廣闊發(fā)展空間，在民航系統(tǒng)正常運(yùn)行過程中，空管系統(tǒng)是關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，該系統(tǒng)的健康運(yùn)行，能夠促使我國空中交通始終處于穩(wěn)定及安全的狀態(tài)之下，提升工作效率，并為民航提供多種服務(wù)功能，如氣象預(yù)測及通信等。在這種情況下，及時應(yīng)用預(yù)警方法，促使空管“錯忘漏”事件得以有效控制至關(guān)重要。

關(guān)鍵詞：空管；“錯忘漏”事件；發(fā)生機(jī)理；預(yù)警方法

前言：現(xiàn)階段，我國民航日常運(yùn)行過程中，空管系統(tǒng)的“錯忘漏”事件嚴(yán)重影響民航的安全及穩(wěn)定，在這種情況下，及時對其發(fā)生機(jī)理進(jìn)行深入分析，并有針對性采取有效措施，應(yīng)用科學(xué)預(yù)警方法，運(yùn)用先進(jìn)技術(shù)及理論，空管系統(tǒng)的穩(wěn)定運(yùn)行具有重要意義。

一、空管“錯忘漏”事件發(fā)生機(jī)理

（一）建立事故樹

由頂事件起構(gòu)建事故樹，逐步、逐層分析基礎(chǔ)和中間事件，從而對頂事件的產(chǎn)生原因進(jìn)行確定，才能夠?qū)ふ业娇茖W(xué)的邏輯關(guān)系，上層與下層時間相互連接的媒介為邏輯門符號，由此可按以下步驟進(jìn)行：

首先，對頂事件進(jìn)行確定，該事件可以是潛在的，也可以是發(fā)生過的。本文的頂事件為“錯忘漏”事件；其次，對頂事件進(jìn)行分析。對導(dǎo)致該事件產(chǎn)生的直接和必要因素進(jìn)行深入分析，并將其命名為輸入事件。值得注意的是，“錯忘漏”事件在空管當(dāng)中的存在，需要建立在兩個基本因素基礎(chǔ)之上，即不科學(xué)的動態(tài)監(jiān)控和工作人員失誤造成的“錯忘漏”事件，而二者之間的重要媒介為“與門”；再次，對輸入事件進(jìn)行分析[1]。同頂事件的分析相同，現(xiàn)階段在對輸入事件進(jìn)行分析的過程中，需要將其暫時當(dāng)做頂事件，尋找“與門”等。管制員在日常工作過程中，能夠造成“錯忘漏”事件的行為包含三種，分別為口誤、下達(dá)錯誤命令及對飛行現(xiàn)狀產(chǎn)生遺忘，這三者之間的鏈接媒介為“或門”。

（二）事故樹最小割集

在空管過程當(dāng)中，造成頂事件的因素眾多，而最小割集指的是最小的因素，同時也是頂事件產(chǎn)生的必要因素，在實(shí)際應(yīng)用過程中，還被稱之為截止集。分析最小割集，能夠有效判斷空管系統(tǒng)當(dāng)中每一個環(huán)節(jié)的強(qiáng)弱程度，從而及時預(yù)防其他風(fēng)險的產(chǎn)生，同時也還能夠及時判斷頂事件受其影響的程度。在確定事故樹最小割集的過程中，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照以下原則進(jìn)行：

首先，如果僅有一個基本事件存在于最小割集當(dāng)中，則最大的結(jié)構(gòu)重要度存在于該事件當(dāng)中；其次，如果多個基本事件存在于最小割集當(dāng)中，最大的結(jié)構(gòu)重要度存在于擁有較少基本事件的最小割集當(dāng)中；再次，如果相同的基本事件存在于多個最小割集當(dāng)中，則最大的結(jié)構(gòu)重要度存在于出現(xiàn)頻率較多的最小割集當(dāng)中[2]。

在應(yīng)用布爾代數(shù)運(yùn)算法則的過程中，可以得到如下結(jié)果：如果某頂事件擁有六十六個最小割集，則產(chǎn)生這一現(xiàn)象的原因及途徑就包含六十六種，在以上提及原則基礎(chǔ)上，能夠確定基礎(chǔ)事件個數(shù)，其中包含不合理的管制室溫度、較弱的安全意識和較大的管制室噪音等，這些原因的存在是導(dǎo)致“錯忘漏”事件產(chǎn)生的根本原因，因此也應(yīng)當(dāng)成為空管日后安全管理過程中的關(guān)鍵所在[3]。

二、空管“錯忘漏”事件預(yù)警方法

（一）重要集合的建立

新時期，在積極進(jìn)行“錯忘漏”事件預(yù)警的過程中，首先應(yīng)當(dāng)了解空管實(shí)施過程中，擁有三個指示體系，目標(biāo)層為第一層，運(yùn)用U來表示；人為、管理及設(shè)備運(yùn)行過程中產(chǎn)生的“錯忘漏”事件為第二層，運(yùn)用U1、U2等進(jìn)行表達(dá)，而最后一層體系運(yùn)行過程中是對上一層體系的分析和細(xì)化，通常以集合的方式展現(xiàn)出來，如U1={U1j}，其中j的取值為從1到12，j的取值是根據(jù)不同因素來確定的，人為因素、設(shè)備因素在計(jì)算過程中，j的取值范圍有所不同。

（二）預(yù)警指標(biāo)體系評價

首先，預(yù)警指標(biāo)評價集的構(gòu)建?，F(xiàn)階段，在積極進(jìn)行空管“錯忘漏”事件預(yù)警方法研究的過程中，應(yīng)積極構(gòu)建預(yù)警指標(biāo)體系，從而對工作中需要實(shí)施的目標(biāo)進(jìn)行確立，并對該指標(biāo)應(yīng)用過程中的安全等級進(jìn)行明確的劃分，分別應(yīng)用V1、V2、V3、V4、V5來表示非常安全和高度危機(jī)等含義，并積極分析不同指標(biāo)現(xiàn)階段所處的狀態(tài)。

其次，單因素模糊評價矩陣的建立，構(gòu)建預(yù)警指標(biāo)體系評價的過程中，要想促使可靠性在該評價當(dāng)中充分展現(xiàn)出來，應(yīng)對相關(guān)評價集進(jìn)行充分的分析，充分調(diào)查不同指標(biāo)的安全等級。

最后，一級模糊綜合評價。根據(jù)以上矩陣能夠求出一級模糊評價指標(biāo)，該數(shù)值應(yīng)用Bi表示，其中1至4是i在應(yīng)用過程中的取值。在經(jīng)過詳細(xì)計(jì)算以后，能夠得出以下結(jié)論。

在實(shí)際運(yùn)行過程中，目標(biāo)層、環(huán)境和人為等因素?fù)碛?.4到0.6的綜合參數(shù)值，這一數(shù)值充分說明其應(yīng)用過程中，屬于基本安全，而多個因素當(dāng)中，擁有最高危機(jī)度的是環(huán)境因素，擁有最低危機(jī)度的是管理因素[3]。在這種情況下，必須及時加強(qiáng)工作人員培訓(xùn)，促使其日常工作過程中能夠始終保持高度的安全意識，并主動提升自身綜合業(yè)務(wù)能力，在工作中應(yīng)用較強(qiáng)的責(zé)任感，降低“錯忘漏”事件產(chǎn)生的幾率。

結(jié)論：綜上所述，近年來，在我國經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展的背景下，民航迎來廣闊的發(fā)展空間，空管系統(tǒng)在民航整個系統(tǒng)當(dāng)中具有不容忽視的地位，然而，“錯忘漏”事件的產(chǎn)生，嚴(yán)重影響了空管系統(tǒng)工作效率和質(zhì)量，在這種情況下，及時加強(qiáng)空管“錯忘漏”事件發(fā)生機(jī)理與預(yù)警方法研究具有重要意義。

參考文獻(xiàn)

[1] 楊智. 空中交通管制安全風(fēng)險預(yù)警決策模式及方法研究[D].武漢理工大學(xué)，2012.

[2] 劉小平. 航班延誤情境下旅客群體性突發(fā)事件致因機(jī)理及預(yù)警機(jī)制研究[D].武漢理工大學(xué)，2013.

[3] 李正宇. 空管人因不安全事件發(fā)生機(jī)理與控制方法研究[J]. 科技風(fēng)，2015，12：245.