王 壘 綜述,谷云飛 審校
(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院,南京 210029;2.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肛腸外科,南京 210029)
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·綜述·
保留括約肌術(shù)式治療復(fù)雜性肛瘺的臨床研究進(jìn)展*
王壘1綜述,谷云飛2審校
(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院,南京 210029;2.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肛腸外科,南京 210029)
復(fù)雜性肛瘺;保留括約肌術(shù)式;研究進(jìn)展
肛瘺是肛管直腸周圍膿腫破潰后形成的慢性異常竇道,是臨床常見病之一。復(fù)雜性肛瘺侵犯大部分肛門括約肌,具有瘺管走形復(fù)雜、復(fù)發(fā)率高、肛門功能部分損失等特點(diǎn),至今仍然是外科治療的難題之一。復(fù)雜性肛瘺的治療主要以手術(shù)為主。傳統(tǒng)切割掛線操作簡(jiǎn)單、出血量少,但傷口愈合時(shí)間長(zhǎng)、存在肛門失禁及鑰匙孔畸形等風(fēng)險(xiǎn);保留括約肌術(shù)治療復(fù)雜性肛瘺能最大限度維護(hù)括約肌功能,降低術(shù)后并發(fā)癥,因而成為近年來(lái)的研究熱點(diǎn),本文就常見的保留括約肌術(shù)式作一綜述。
松弛掛線術(shù)又稱保留括約肌掛線術(shù)、非勒割性掛線術(shù),其方法主要是在掛線之后,不勒斷患者的括約肌,使掛線起到引流作用,待患者創(chuàng)面新鮮之后再抽出掛線[1]。松弛掛線術(shù)不損傷肛門括約肌,將肛瘺外口和瘺管同時(shí)處理,降低肛瘺內(nèi)口的壓力,從而促進(jìn)瘺管的閉合。
師源等[2]研究表明松弛掛線術(shù)和傳統(tǒng)瘺管切除法均能達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn),兩者近期治愈率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,但松弛掛線術(shù)后遺癥發(fā)生率3.28%,遠(yuǎn)低于瘺管切除術(shù)的37.7%。葉明[3]采用松弛掛線術(shù)治療復(fù)雜性肛瘺,與對(duì)照組瘺管切除術(shù)相比,松弛掛線術(shù)治愈時(shí)間短、遠(yuǎn)期療效高、復(fù)發(fā)率低。雖然松弛掛線術(shù)保留括約肌功能,減少肛門失禁,但臨床資料顯示其隨著術(shù)后隨訪的時(shí)間增加,其復(fù)發(fā)率也逐漸地增加[4],且易并發(fā)肛周膿腫,需再行手術(shù)治療。
LIFT術(shù)具體方法是在探針引導(dǎo)下于括約肌間溝處皮膚作1.5~2.0 cm弧形切口,沿括約肌間溝分離至瘺管水平,將瘺管兩側(cè)分別縫扎并切斷矮管,外口段瘺管搔刮,敞開引流。回顧性研究發(fā)現(xiàn)LIFT治愈率57.0%~94.4%,且未發(fā)現(xiàn)肛門失禁[5-7]。王曉峰[8]采用LIFT治療復(fù)雜性肛瘺,痊愈率92.5%,明顯高于對(duì)照組切開掛線法的72.5%。與對(duì)照組相比,LIFT具有術(shù)中出血量少,術(shù)后愈合時(shí)間、住院時(shí)間短,術(shù)后疼痛評(píng)分低等特點(diǎn)。陳哲等[9]以LIFT治療高危肛瘺,有效率100%,治愈率51.4%,復(fù)發(fā)率5.4%,與切開掛線術(shù)組比較,LIFT術(shù)后疼痛輕且持續(xù)時(shí)間短,傷口愈合快,復(fù)發(fā)率低,肛門功能保護(hù)好。Hong等[10]對(duì)2007年1月至2013年5月 關(guān)于LIFT治療肛瘺的文獻(xiàn)進(jìn)行 Meta 分析,發(fā)現(xiàn)LIFT治愈率76.4%,并發(fā)癥發(fā)生率5.5%,認(rèn)為L(zhǎng)IFT治療經(jīng)括約肌的肛瘺和復(fù)雜性肛瘺是有效和安全的。
LIFT操作要點(diǎn)主要是括約肌間結(jié)扎、完整剝離瘺管和刮除感染的組織。有研究表明LIFT與其他手術(shù)相比,具有明顯的優(yōu)勢(shì):(1)不損傷肛門括約肌,減少組織損傷,利于縮短患者愈合時(shí)間;(2)整體操作比較簡(jiǎn)單,創(chuàng)面小,治療費(fèi)用相對(duì)較低;(3)對(duì)于首次失敗的患者可行二次手術(shù)。但是,依然有研究顯示LIFT可出現(xiàn)失敗與復(fù)發(fā),可歸納總結(jié)為[1]:括約肌間溝切口滲液而局部失??;術(shù)后形成括約肌間瘺而部分失??;再度復(fù)發(fā)形成經(jīng)括約肌瘺而完全失敗。
瓣膜推移修補(bǔ)術(shù)主要有直腸黏膜瓣推移術(shù)和肛周皮瓣推移術(shù)兩種,經(jīng)過不斷地發(fā)展與改良,現(xiàn)已在臨床上廣泛應(yīng)用。該類手術(shù)較好清除感染病灶,很好地修補(bǔ)內(nèi)口,不損傷肛門外括約肌,從而有效避免肛門失禁。同時(shí)這類手術(shù)創(chuàng)面小,可重復(fù)治療,避免鎖眼樣畸形的發(fā)生。臧傳波等[11]采用直腸內(nèi)推進(jìn)瓣修補(bǔ)治療6例高位肛瘺,發(fā)現(xiàn)患者肛門外口均愈合、且無(wú)肛門失禁發(fā)生。直腸黏膜瓣內(nèi)口修補(bǔ)術(shù)具有治愈率高、復(fù)發(fā)率低、無(wú)肛門失禁的特點(diǎn),值得推廣應(yīng)用。據(jù)統(tǒng)計(jì),直腸黏膜瓣或皮瓣推移術(shù)治愈率64%~95%,復(fù)發(fā)率0~36%,肛門失禁率0~12.5%[12-13]。瓣膜切取的厚度、形狀是操作的關(guān)鍵,其失敗原因大多為瓣膜未能有足夠的血供而壞死。
陳偉偉等[14]對(duì)傳統(tǒng)推移瓣進(jìn)行改良形成的黏膜下移保留括約肌術(shù),搔刮原瘺管又不完全切開,徹底清除原感染灶導(dǎo)致的內(nèi)括約肌損傷,最大限度減少外括約肌損傷,從而較好保護(hù)肛門自制功能。與對(duì)照組傳統(tǒng)一次切開掛線術(shù)相比,黏膜下移保留括約肌術(shù)術(shù)后肛門疼痛、肛緣水腫評(píng)分都明顯低于對(duì)照組,一次性治愈率92.35%,高于對(duì)照組77.00%。孫建文[15]采用肛瘺切除皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)治療復(fù)雜性肛瘺,治愈率96.3%,與對(duì)照組傳統(tǒng)切開掛線法77.8%相比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。肛瘺切除皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)疼痛視覺模擬(VAS)積分、滲液積分更低,創(chuàng)面愈合時(shí)間更短,能促進(jìn)患者各項(xiàng)生理功能的恢復(fù)。
纖維蛋白膠封堵術(shù)對(duì)括約肌無(wú)損傷,無(wú)不良反應(yīng),具有操作簡(jiǎn)單、無(wú)痛而又不危及患者控便能力等特點(diǎn)。張玉國(guó)等[16]利用纖維蛋白膠封堵聯(lián)合直腸內(nèi)黏膜前徙治療高位復(fù)雜性肛瘺11例,患者均一期治愈,且無(wú)創(chuàng)口感染、黏膜瓣缺血壞死及膿腫發(fā)生。但有學(xué)者研究表明纖維蛋白膠封堵術(shù)治療肛瘺效果較差,Christoforidis等[17]平均隨訪14個(gè)月發(fā)現(xiàn)AFP有效率為32%。纖維蛋白封堵術(shù)治愈率波動(dòng)較大,愈合率14%~90%,復(fù)發(fā)率15%~86%,其主要原因是搔刮不能去除所有肉芽組織或上皮化組織,因而未能給纖維蛋白提供適合的環(huán)境。
AFP取材于豬小腸黏膜下組織的可吸收的生物材料,其完整的纖維支架結(jié)構(gòu)能刺激損傷部位組織的修復(fù)和重建,加快成纖維細(xì)胞和新生血管的增值[18]。AFP的適應(yīng)證主要是經(jīng)括約肌肛瘺,特別是對(duì)于炎癥性腸病或進(jìn)行過會(huì)陰部放療患者[18]。AFP的操作要點(diǎn)是搔刮清創(chuàng)屢管,屢道沖洗消毒,AFP填塞,內(nèi)口縫合。AFP具有成功率高,微創(chuàng),無(wú)排斥反應(yīng),無(wú)細(xì)胞毒性,不損害肛門功能等特點(diǎn)。Han等[19]研究表明,AFP治療復(fù)雜性肛瘺總成功率54.4%,Heydari等[20]研究表明AFP治療肛瘺的總有效率69.3%,且可應(yīng)用于大部分類型的瘺管。
2008年王振軍等[21]利用脫細(xì)胞異體真皮基質(zhì)填塞術(shù)治療肛瘺取得了成功。脫細(xì)胞異體真皮基質(zhì)填塞充當(dāng)立體支架結(jié)構(gòu),可促進(jìn)新生血管和成纖維細(xì)胞長(zhǎng)入,從而修復(fù)重建組織[22-23]。研究表明脫細(xì)胞異體真皮基質(zhì)填塞具有創(chuàng)傷少、術(shù)后疼痛輕、可重復(fù)治療、無(wú)肛門畸形及肛門失禁等優(yōu)點(diǎn)。據(jù)統(tǒng)計(jì),脫細(xì)胞異體真皮基質(zhì)填塞治愈率高,約70%~100%[24-25],是一種治療肛瘺非常有前景的方法。Ellis[26]采用LIFT聯(lián)合生物補(bǔ)片(LIFT-PLUG)術(shù)式,以生物補(bǔ)片對(duì)外瘺管進(jìn)行充填,隨訪1年,臨床痊愈率94%,與Han[27]95%成功率相類似。LIFT-PLUG術(shù)式治療經(jīng)括約肌肛瘺具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷少、愈合快、治愈率高等特點(diǎn)。
復(fù)雜性肛瘺是臨床中的難治病,保留括約肌治療肛瘺能有效保護(hù)括約肌功能,降低術(shù)后復(fù)發(fā)率,減少肛門失禁等并發(fā)癥的發(fā)生。松弛掛線肛門失禁風(fēng)險(xiǎn)低,復(fù)發(fā)率高。瓣膜推移修補(bǔ)術(shù)創(chuàng)傷小、痛苦小,肛門失禁率低,但復(fù)發(fā)率相對(duì)較高。纖維蛋白封堵術(shù)操作簡(jiǎn)單,但治愈率波動(dòng)較大。AFP簡(jiǎn)便易行,無(wú)明顯手術(shù)禁忌證,需要臨床大樣本研究支持和進(jìn)一步形成規(guī)范化治療指南。LIFT能很好地解決上述問題,術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間短、創(chuàng)面愈合時(shí)間短,保證肛門功能的完整性。但長(zhǎng)期臨床療效仍需進(jìn)一步研究。臨床中仍需不斷改進(jìn)術(shù)式,使肛瘺的治愈率、復(fù)發(fā)率和肛門功能的保護(hù)達(dá)到最佳水平。
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10.3969/j.issn.1671-8348.2016.13.046
江蘇省“十二五”重點(diǎn)學(xué)科資助項(xiàng)目(JS1301)。作者簡(jiǎn)介:王壘(1990-),在讀碩士研究生,主要從事中醫(yī)外科學(xué)(肛腸)方面的研究。
R657.1+6
A
1671-8348(2016)13-1851-03
2015-11-18
2016-02-16)