腫瘤化療患者PICC相關(guān)性靜脈血栓形成的原因及護理體會

趙立雙，王紹美，李麗楠

（承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院PICC護理中心，河北承德 067000）

護理醫(yī)學(xué)

腫瘤化療患者PICC相關(guān)性靜脈血栓形成的原因及護理體會

趙立雙，王紹美，李麗楠

（承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院PICC護理中心，河北承德 067000）

PICC；腫瘤；靜脈血栓；護理

經(jīng)外周穿刺中心靜脈置管術(shù)（PICC）不僅能夠預(yù)防化療藥物引發(fā)的化學(xué)性靜脈炎或組織壞死，而且明顯地提高了腫瘤患者治療依從性。然而PICC也有相應(yīng)的并發(fā)癥，特別是PICC相關(guān)性靜脈血栓的發(fā)生，不僅給患者增加了痛苦和經(jīng)濟負擔(dān)，而且可能并發(fā)肺栓塞，甚至危及患者的生命。因此，對我中心近2年接受PICC的7例患者的臨床資料進行分析，梳理PICC相關(guān)性靜脈血栓形成的原因，并通過提供有針對性護理干預(yù)措施，期望有效地控制PICC相關(guān)性靜脈血栓的發(fā)生，為PICC專科護士解決難題提供對策。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2013年7月-2015年6月我護理中心700例PICC患者，共發(fā)生PICC相關(guān)性上肢靜脈血栓7例（1%），其中男4例，女3例。病例1：女，50歲，右側(cè)乳腺癌；病例2：男，80歲，肝門區(qū)膽囊癌、高血壓病；病例3：女，60歲，胰腺癌、消化道出血；病例4：男，55歲，胃癌伴不全部梗阻、糖尿病；病例5：男，65歲，食管癌；病例6：女，43歲，直腸癌；病例7：男，72歲，結(jié)腸癌、高血壓病。7例患者均有多次化療史。靜脈穿刺部位右臂肘上貴要靜脈5例，右臂肘正中靜脈1例，左臂肘上貴要靜脈1例；全部使用美國巴德公司生產(chǎn)的三向瓣膜式PICC導(dǎo)管，管腔直徑為4F。

1.2 置管方法

1.2.1 操作前評估血液監(jiān)測指標：監(jiān)測凝血酶原時間、D-二聚體、纖維蛋白原、血紅蛋白和血小板計數(shù)。如檢驗結(jié)果明顯異常，提示有發(fā)生血栓風(fēng)險，要早遵醫(yī)囑給予抗凝等處理，待動態(tài)監(jiān)測以上檢驗指標結(jié)果在允許范圍后再行置管。

1.2.2 選取材質(zhì)柔軟、管徑合適的導(dǎo)管：導(dǎo)管在血管中是一種異物，是形成血栓的危險因素。材質(zhì)粗糙、管徑粗大的導(dǎo)管，穿刺針及插管鞘相對增粗，穿刺時局部創(chuàng)傷大，送管過程中管徑粗的PICC管損傷血管內(nèi)皮的程度要重于管徑細的PICC管。粗導(dǎo)管與血管腔的間隙相對狹窄，影響血管內(nèi)血液流速，且導(dǎo)管會在患者日?；顒又须S肢體活動對血管產(chǎn)生刺激。因此，應(yīng)根據(jù)患者自身血管情況，選取既能滿足用藥需要又相對較細管腔的導(dǎo)管。

1.2.3 最適宜的PICC導(dǎo)管尖端位置：PICC導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈與右心房交界處（上腔靜脈下1/3）血栓的發(fā)生率低［4］。原因是上腔靜脈接近右心房處的血流量最大，血流方向一致，導(dǎo)管對血管內(nèi)膜的損傷最小。當PICC導(dǎo)管尖端異位于腋靜脈、鎖骨下靜脈或其它靜脈時，靜脈血栓形成的幾率明顯增大。置管前應(yīng)為患者擺好體位，準確測量置管長度，置管后立即拍胸片明確PICC尖端位置，如有異位及時調(diào)整。指導(dǎo)患者正確活動術(shù)側(cè)肢體，預(yù)防導(dǎo)管異位。

1.2.4 關(guān)注PICC細節(jié)：PICC專科護士應(yīng)熟知PICC的適應(yīng)癥及禁忌癥。置管時爭取一次穿刺和送管成功，避免重復(fù)靜脈穿刺，反復(fù)撤管和送管造成靜脈內(nèi)膜損傷。在穿刺血管前用超聲掃描了解靜脈走行及進針位置，即時超聲引導(dǎo)進行血管穿刺，極大地提高一針穿刺成功率。因貴要靜脈粗、直、靜脈瓣少，可作為置管首選。置管過程中嚴格無菌操作，戴無粉手套，并用生理鹽水沖洗；送管速度宜慢，以1cm/次的速度送管，不可暴力送管，撤出導(dǎo)絲不可過快、過猛。

1.2.5 保護好放射治療患者的導(dǎo)管：放射治療可致血管內(nèi)皮損傷，血小板易在局部滯留并粘附，加大了血栓發(fā)生的機會。置管前查閱病歷并與管床醫(yī)生充分交流，了解預(yù)置管肢體是否有放療計劃，合理選擇置管位置。已置管患者做好局部遮擋，預(yù)防放射線損傷置管靜脈。

1.2.6 正確沖、封管：置管前采用低濃度肝素鹽水預(yù)沖并浸潤PICC導(dǎo)管，起到抗凝和導(dǎo)管潤滑作用，有利于減少PICC導(dǎo)管對血管內(nèi)膜的摩擦。置管后常規(guī)應(yīng)用10 U/ ml肝素鹽水封管，可降低血栓的發(fā)生率。 輸液前先回抽靜脈血，用0.9%鹽水10-20 ml間歇推注法沖管后連接輸液，輸液結(jié)束后0.9%鹽水間歇推注沖管，再用肝素鹽水封管。輸注高濃度液體，如脂肪乳、TPN、血液等過程（連續(xù)輸液時間大于8小時）中每8小時0.9%鹽水沖管1 次，必要時縮短沖管時間。一旦PICC堵管，應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑給予溶栓、抗凝等治療，護士應(yīng)采用回抽方式盡可能將血凝塊從管中抽出，不能強行推注，防止血栓脫落造成肺栓塞。

2 結(jié)果與分析

2.1 結(jié)果 7例上肢靜脈血栓患者臨床表現(xiàn)為術(shù)肢腫脹，疼痛，淺靜脈曲張，液體滴注不暢，有觸痛的硬結(jié)，皮膚顏色發(fā)紺，血管色超聲檢查證實有靜脈血栓發(fā)生。血栓形成部位在肘上貴要靜脈，腋靜脈，鎖骨下靜脈等處。7例患者血栓發(fā)生的時間分別為第14天、第7天、第154天、第22天、第77天、第52天、第34天。例2、例5、例6、例7拔管后溶栓，例1、例3、例4帶管溶栓；例1、2、3、4、5和例6好轉(zhuǎn)出院，例7死于感染性休克。7例患者均未發(fā)生肺栓塞。

2.2 原因分析 PICC導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓形成是指PICC后，由于穿刺或?qū)Ч苤苯訐p傷血管內(nèi)膜及患者自身狀態(tài)等多種因素作用，使PICC所在的血管內(nèi)壁及導(dǎo)管附壁形成血凝塊的過程［1］。血栓形成的主要原因有3個方面：血管內(nèi)膜損傷，血液的高凝狀態(tài)，靜脈血流遲緩［2］。

2.2.1 靜脈內(nèi)膜損傷：由于治療需要，PICC導(dǎo)管需要長期留置在血管內(nèi)，極易引起血管內(nèi)膜機械性損傷，時間越長，損傷越嚴重。如果選擇PICC導(dǎo)管過于粗大，和血管不匹配，就會造成血液循環(huán)障礙，容易引起血流動力學(xué)改變而誘發(fā)血栓。同時，腫瘤患者輸注化療藥物對血管內(nèi)膜的化學(xué)性刺激，可引起血管纖維化或血管內(nèi)皮損傷。受多種因素的影響，腫瘤患者更容易發(fā)生靜脈血栓。

2.2.2 血液的高凝狀態(tài)：惡性腫瘤患者血漿纖維蛋白原和其它凝血因子濃度均有不同程度升高，血小板計數(shù)升高，進一步加劇了血細胞在導(dǎo)管周圍聚集。與此同時，腫瘤細胞分化產(chǎn)生促凝因子，腫瘤壞死組織釋放凝血激酶等進入血循環(huán)啟動凝血機制而造成血液的高凝狀態(tài)，促進血栓形成。高血壓，糖尿病，年齡等都是深靜脈血栓形成的獨立危險因素，尤其是高齡老人，更容易發(fā)生靜脈血栓［3］。原因可能是年齡大，機體退化嚴重，紅細胞老化，變形能力差，聚集性增強，血液粘度增高。本組中2例患者有高血壓病，1例有糖尿病。6例≥50歲患者均發(fā)生了肘上靜脈血栓。

2.2.3 靜脈血流遲緩：晚期腫瘤患者消耗增加，營養(yǎng)補充不足。放、化療后的消化道反應(yīng)，腸道吸收能力差，活動耐力下降，被迫臥床休息。PICC后患者及家屬過分擔(dān)心術(shù)肢活動會使導(dǎo)管脫落，又不能得到及時有效的活動指導(dǎo)，致使術(shù)側(cè)肢體自主活動減少。結(jié)果導(dǎo)致術(shù)肢靜脈血回流緩慢，血細胞聚集，血小板易發(fā)生粘附，更加大了血栓形成的風(fēng)險。本組7例都是腫瘤晚期患者，其中4例患者存在血流動力學(xué)的改變，例7的血栓發(fā)生在空腸造瘺術(shù)后禁止下床活動期間，例3的血栓發(fā)生在消化道出血絕對臥床期間。

3 溶栓與抗凝治療的護理

帶管期間?？谱o士要與患者保持良好信息溝通，做到三早：早觀察、早預(yù)防、早治療。發(fā)現(xiàn)疑似血栓形成應(yīng)盡早進行血管彩超檢查，一旦確診PICC相關(guān)性血栓形成，及早治療的同時應(yīng)配合以下護理。

3.1 血栓側(cè)肢體的護理 協(xié)助患者保持舒適體位，抬高患肢高于心臟水平，患者睡眠時要避免長時間壓迫術(shù)肢。囑患者穿寬松、柔軟的衣服，患肢保暖。囑患者勿劇烈運動，術(shù)側(cè)手臂可做握、松拳動作。去除一切使靜脈壓升高的動作，告知患者及陪護人員嚴禁按摩和熱敷患處。禁用術(shù)肢測血壓，以避免栓子脫落。腫脹局部用75%酒精濕敷，避開穿刺點0.5cm，每日3次，每次20分鐘，以減輕肢體腫脹。每天定人、定時測術(shù)側(cè)上肢臂圍，觀測患肢皮膚溫度、顏色、手臂動脈搏動等情況，嚴格交接班并記錄在護理病歷中。

3.2 溶栓和抗凝治療的觀察 在溶栓治療期間，密切觀察患者神智及生命體征，如有劇烈胸痛、呼吸急促、咳嗽、咯血、發(fā)紺甚至休克者，應(yīng)考慮肺栓塞的發(fā)生，立即通知醫(yī)生并配合搶救。溶栓和抗凝治療可導(dǎo)致繼發(fā)性出血，應(yīng)注意觀察患者皮膚黏膜有無出血，注射部位有無青紫或血腫等。嚴密監(jiān)測患者血小板、出凝血時間、凝血酶原時間、尿液分析、大便常規(guī)加隱血等檢驗指標。如有可疑癥狀及時送檢標本，協(xié)助醫(yī)生做好出血處理。本研究中4例患者拔管溶栓，3例帶管溶栓，均未發(fā)生肺栓塞。

4 小結(jié)

PICC技術(shù)以其獨特的優(yōu)勢在我國腫瘤化療、刺激性藥物輸注、靜脈營養(yǎng)治療、長期靜脈輸液中得到迅猛的發(fā)展。然而，靜脈血栓形成等并發(fā)癥限制了PICC的使用。通過臨床觀察和分析發(fā)現(xiàn)，PICC專科護士如果熟練掌握PICC相關(guān)性血栓形成的誘發(fā)因素，通過B超選擇最佳血管和導(dǎo)管，注重操作技巧，嚴格遵守靜脈輸液行業(yè)標準，采取有針對性的溶栓抗凝全程護理，就會降低術(shù)肢血栓性肺栓塞發(fā)生幾率。

［1］Luciani A， Clement O，Halimi P，et al. Catheter-related upper extremity deep venous thrombosis in cancer patients: a prospective study based on Doppler US［J］. Radiology， 2001，220 （3）:655-660.

［2］吳在德.外科學(xué).第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002. 689.

［3］劉聿秀，高玉芳.PICC相關(guān)上肢靜脈血栓的研究進展［J］.護理學(xué)報，2010，17（9）：14-17.

［4］Cowl CT，Weinstock JV， Al-Jurf A，et al.Complications and cost associated with parenteral nutrition delivered to hospitalized patients through either subclavian or peripherally-inserted central catheters［J］. Clin Nutr，2000，19（4）:237-243.

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