罕見非結(jié)核分枝桿菌感染傷口的病例研究并文獻復習

蔣琪霞，彭 青

·論 著·

罕見非結(jié)核分枝桿菌感染傷口的病例研究并文獻復習

蔣琪霞，彭 青

目的 探討罕見非結(jié)核分枝桿菌感染傷口的臨床特征、診斷和處理方法。方法 對2例經(jīng)細菌學檢測確診的非結(jié)核分枝桿菌感染傷口進行評估和分析，結(jié)合文獻復習，總結(jié)臨床特征為復雜全層傷口、大量膿性滲液、重度疼痛、引流不暢、持續(xù)時間長(≥2個月)、細菌培養(yǎng)陽性率低(≤50%)，常伴有免疫力低下，治療難度大，抗生素治療和多次手術治療難以奏效。根據(jù)文獻復習結(jié)果和患者特點制定個體化身心整體干預方案，全身干預重點是心理調(diào)適、口入營養(yǎng)、有氧運動、確保良好和充足睡眠以提高免疫功能和降低應激反應，局部干預重點是清創(chuàng)、充分引流、銀敷料抗感染結(jié)合負壓傷口治療、紅外線和紅光治療。動態(tài)評價治療效果和調(diào)整方法，直至愈合。愈合后采用電話和微信隨訪3個月，旨在了解有無復發(fā)和功能活動情況。結(jié)果 2例均治愈，愈合時間分別為98d和48d。隨訪3個月時，1例伴有糖尿病的男性患者局部傷口感染復發(fā)，再次治療35d愈合；1例女性患者隨訪期間無復發(fā)，功能活動正常。結(jié)論 非結(jié)核分枝桿菌感染傷口復雜難愈，需要綜合干預。個體化身心整體干預結(jié)合局部傷口處理能有效治療此類感染傷口。

傷口感染； 細菌學； 護理； 干預

非結(jié)核性分枝桿菌(nontuberculous mycobacteria,NTM)廣泛分布于環(huán)境中，包括鳥分枝桿菌(mycobacterium avium，MA)和胞內(nèi)分枝桿菌(mycobacterium intracellulare，MIC)及鳥-胞分枝桿菌復合體(mycobacterium avium complex，MAC),其引起的感染是人獸共患性傳染病，最初對家禽和鳥類及兔有致病性[1]，1943年以來有侵犯人類的報道，好發(fā)于老年人、免疫功能失調(diào)或使用免疫抑制劑者[2-3]，可以侵犯肺、骨髓和淋巴結(jié)等多種組織器官[2，4-5]，對抗生素有多重耐藥性，多種藥物治療方案作用有限且毒副作用大[2,5]，治療難度大，成功病例有限[5-6]。筆者2013～2015年成功治愈2例NTM感染的傷口，現(xiàn)將病例研究及文獻復習報告如下。

臨床資料

1 一般資料

病例1：男性，68歲，左跟腱創(chuàng)傷性斷裂修復術后1月余切口感染不愈，后實施清創(chuàng)轉(zhuǎn)皮瓣手術1月余切口再次感染裂開，來筆者醫(yī)院傷口護理中心就診。初診評估：傷口面積7cm×3cm,外露壞死的肌腱占傷口面積的75%，腐肉占25%，組織蒼白，紅外線測溫儀五點法[7]測得傷口局部溫度29℃；血液供應差，足部腫脹明顯，主訴雙下肢麻木已多年，無法準確感知傷口疼痛；分泌物細菌培養(yǎng)報告：快速生長的NTM。既往治療史：糖尿病史25年，口服降糖藥和注射胰島素后空腹和餐后2h血糖均≥10mmol/L，缺乏飲食控制、血糖監(jiān)控和糖尿病足防護的相關知識。住院治療2月余，抗生素輸注1月以上無效。患者擔心因感染難以控制而截肢，情緒極度焦慮、急躁。

病例2：女性，47歲，因肩背部疼痛接受中醫(yī)針灸和埋線治療數(shù)月后出現(xiàn)局部紅腫破潰，形成感染性傷口。在當?shù)蒯t(yī)院治療2月余無效，到筆者醫(yī)院傷口護理中心就診。初診評估：右肩胛部有2處傷口，面積均為0.5cm×0.5cm，2處傷口上下相通，四周潛行2～4cm，紅腫范圍4～5cm，疼痛計分8～10分，主訴因疼痛和久治難愈、擔心預后而影響睡眠和日常生活。既往治療史：傷口感染后先后切開引流2次，全身使用抗生素1周和局部使用進口藻酸鹽銀敷料抗感染2月余效果均不理想，為明確病原菌，曾取傷口膿液進行細菌培養(yǎng)結(jié)果為陰性，同時檢測抗酸分枝桿菌結(jié)果為陽性，進一步采用基因芯片探針檢測分枝桿菌菌種報告為“MAC”，接受專家意見口服抗結(jié)核藥物治療，1個月后出現(xiàn)食欲不振、腹脹，抽血檢查肝功能結(jié)果顯示谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)184u/L(正常5～50u/L)，谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)57u/L(正常5～50u/L) ，谷氨酰胺基轉(zhuǎn)移酶(GGT)167u/L(正常0～50u/L)，堿性磷酸酶(ALP)126u/L(正常34～114u/L)，診斷為藥物性肝損害，停用抗結(jié)核藥物。

2 治療方法

2.1 制定個體化整體干預方案 病例1請內(nèi)分泌科醫(yī)生調(diào)整血糖，同時在傷口護理中心接受傷口治療，針對患者糖尿病知識缺乏、飲食控制不良等問題，制定個體化糖尿病飲食和交替運動(慢走30min-抬高患肢30min-放平30min-下垂30min)方案，每周監(jiān)測2次空腹和餐后血糖，使之控制在7～8mmol/L。病例2給予制定個體化身心護理方案，包括心理調(diào)適、指導每日慢走2h和保證6～8h良好睡眠，制訂保肝口入營養(yǎng)食譜(如清淡飲食、蛋白質(zhì)以牛奶、雞蛋和魚蝦為主，攝取富含維生素B和C族的4～5種蔬菜及水果，飲水1 500mL、保持排泄通暢等)，以減輕藥物性肝損害。干預4周后抽血復查肝功能指標。

2.2 個體化局部處理方法 2例患者均在告知同意后給予反復多次非手術性銳器清創(chuàng)[8]，清除壞死組織及腐肉，清創(chuàng)后傷口填充國產(chǎn)納米銀(南京金地普慧公司)抗感染[9]同時結(jié)合負壓封閉治療[10]，再按照標準濕性療法[10]使用濕性愈合敷料，結(jié)合紅外線及紅光照射輔助治療每次10min[11],隔日處理1次,每周采用紅外線測溫儀五點法[7]測量傷口局部溫度，同時采用漢化的壓瘡愈合計分量表(pressure ulcer scale for healing，PUSH)[12]從傷口面積、滲液量和組織類型三方面評價傷口治療效果，最高17分，表明傷情嚴重，最低0分為愈合。PUSH計分下降為有效，上升為惡化，計分無改變?yōu)闊o效，當惡化或無效時需要查找原因?qū)ΠY施策，動態(tài)調(diào)整直至愈合；愈合后每個月1次微信隨訪，上傳局部照片觀察有無復發(fā)和瘢痕增生，詢問功能活動狀況，隨訪3個月,有問題及時干預。

2.3 整體干預 病例1干預前傷口溫度29℃， PUSH計分16分，干預14d PUSH計分14分；干預28d血糖控制穩(wěn)定在7.8～8.9mmol/L，傷口溫度增加到32℃，PUSH計分降為12分；干預 42d肉芽100%覆蓋傷口床，干預 42～56d觀察發(fā)現(xiàn)肉芽組織水腫、蒼白、生長緩慢，符合NTM感染[13]和形成細菌生物膜的表現(xiàn)[14]，PUSH為10分，調(diào)整為納米銀+負壓封閉治療[7,10]14d后PUSH降為6分，至98d愈合。病例2干預前傷口溫度32℃，PUSH計分14分；干預14d傷口溫度34℃，局部紅腫消退，疼痛計分下降為5～6分(中度疼痛)，PUSH計分下降為11分；21d肉芽生長100%覆蓋傷口床,28d時復查肝功能正常，傷口疼痛減輕為2～3分(輕度疼痛)，PUSH計分8分；42d傷口面積1cm2，PUSH計分5分，48d愈合。2例PUSH計分見圖1。

結(jié) 果

2例傷口均治愈，愈合時間分別為98d和48d，均完成了3個月的隨訪。病例1隨訪至3個月時傷口感染復發(fā)，測量空腹和餐后血糖10～17mmol/L,傷口細菌培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌，采用納米銀敷料結(jié)合紅光、紅外線照射10min，隔日1次，再次治療35d愈合。局部無瘢痕增生，能夠正常行走，生活自理。病例2隨訪3個月，局部無復發(fā)和瘢痕增生，能夠正常工作。

討論

1 非結(jié)核分支桿菌感染傷口的臨床特征及診斷

NTM主要的傳播途徑是支氣管和胃腸道黏膜，可侵犯肺、骨髓和淋巴結(jié)等多種組織器官[2-3]，也可形成囊性纖維化病變[15]，迄今為止全球范圍內(nèi)NTM感染大部分文獻為肺部或胸腔感染[14,16-18]，引起發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難、胸痛和進展性肺結(jié)節(jié)[16-18],偶有皮膚多發(fā)性結(jié)節(jié)[19]和顱內(nèi)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的病例報道[20]。臨床表現(xiàn)各異，女性多于男性，44～75歲年齡段均可患病[2，21-23],細菌培養(yǎng)陽性率較低，文獻報道分別為4.95%、23.1%和56.1%[2,20,23],因此，目前全球NTM感染識別診斷困難，容易被誤診為肺結(jié)核但對抗結(jié)核治療無效[22-23]。Boyle等[22]報道，即使采用能夠精確識別鳥分枝桿菌和胞內(nèi)分枝桿菌的細菌檢測技術仍然會有27%的誤診率。Chiang等[4]監(jiān)測了臺北2007～2010年診斷為結(jié)核的4 216例患者標本，發(fā)現(xiàn)NTM誤診為結(jié)核的誤診率為21.2%。Martiniano和Nick[15]研究認為由于缺乏實驗證據(jù)，診斷NTM感染是一個非常大的挑戰(zhàn)，需要綜合性評估和分析判斷。目前診斷NTM感染的實驗技術主要有細菌培養(yǎng)和基因檢測，韓國首爾大學醫(yī)院對1 373例肺病患者的痰液和支氣管刷取液采用專用培養(yǎng)管進行培養(yǎng)分離，再用基因探針對分離到的菌株進行基因檢測，共識別68例患者為NTM感染，包括MA、MIC及MAC[21]。Boyle等[23]采用回顧性隊列研究比較了2000～2012年448例患者肺部分泌物培養(yǎng)分離到的NTM菌株，同時回顧患者的醫(yī)療記錄分析臨床特征，認為免疫抑制患者易患NTM感染，MA和MAC的易感性更高，此結(jié)果與日本東京Keio大學醫(yī)學院對235例NTM患者的病原菌進行基因檢測發(fā)現(xiàn)的結(jié)果相近[2]。通過查閱文獻發(fā)現(xiàn)，迄今對于NTM感染傷口的報道較少，目前僅見免疫缺陷患者感染NTM引起播散性皮膚損害[6]和皮膚感染MAC表現(xiàn)為快速形成的分枝桿菌屬膿腫[3]的報道。分析本組2例NTM感染傷口的特征均表現(xiàn)為創(chuàng)傷性全層傷口，外口小，深度深，引流不暢，給NTM生長繁殖創(chuàng)造了條件，也是2例久治難愈的主要原因。細菌培養(yǎng)和基因檢測的作用在2例傷口的診斷中各占50%，因病例數(shù)有限，故無法確定哪種診斷方法更有效。

2 非結(jié)核分支桿菌感染傷口的治療與護理

目前治療NTM感染包括恢復免疫功能、拔除導管、采用特異性的抗生素治療[3,24]以及抗結(jié)核治療[25]，但對藥物治療存有爭議，Chiang等[4]報道79%的NTM感染患者接受了抗結(jié)核治療但無效，且容易復發(fā)。Egelund等[5]認為由于多種藥物作用有限，而且藥物的毒性作用較大，因此要慎用藥物治療并密切監(jiān)測藥物的不良反應。分析本組2例均有抗生素治療史，但2個月后均發(fā)現(xiàn)了病原菌，說明抗生素治療未能抑制NTM的生長繁殖，此結(jié)果與文獻報道一致[4-5]。而手術切開引流或切除病灶被認為是一種安全有效的治療方法[24，26]，特別是對藥物治療效果較差的患者[24]。但本組病例1的治療經(jīng)過說明手術切除壞死感染組織也無法抑制NTM生長，外科醫(yī)生認為第三次手術難度和風險更大，如果感染難以控制可能帶來截肢的危險，這是此例傷口治療的難點。病例2的治療經(jīng)過說明局部抗感染引流和全身抗結(jié)核治療未能發(fā)揮作用，并且出現(xiàn)了藥物性肝損害的不良反應，給治療增加了難度。如何有效干預是亟待解決的問題。為此，筆者根據(jù)既往對慢性感染傷口治療護理的研究結(jié)果[7-11]，針對患者的難點制定個體化整體干預方案，2例均治愈。分析結(jié)果，病例1的愈合時間比病例2延遲 2倍多，且在隨訪期間復發(fā)，主要原因可能與糖尿病血糖控制不良、并已經(jīng)出現(xiàn)糖尿病足病變導致局部缺血改善緩慢有關[25]，后調(diào)整為納米銀敷料+負壓封閉治療，14d后組織血液供應改善和組織生長加速。從PUSH計分監(jiān)測結(jié)果分析，PUSH計分由10分下降為6分，說明治療有效，直至愈合。因此對于糖尿病患者的傷口感染，控制好血糖，改善局部血液供應對控制感染、促進愈合非常重要。隨訪至3個月時出現(xiàn)再次感染破潰，測量空腹血糖11.2mmol/L，分析原因與飲食控制不良和糖尿病足潰瘍?nèi)菀讖桶l(fā)[27]有關，雖然再次治療也獲得了滿意的愈合效果，但仍然存在再次復發(fā)的危險，所以預防復發(fā)是該患者愈合后隨訪的重點。病例2愈合時間較短的原因可能與該患者既往健康狀況良好，無基礎疾病，對傷口治療依從性好、干預4周復查肝功能恢復正常、局部炎性反應消退快、肉芽生長加速等因素有關。據(jù)此認為個體化整體干預方案對NTM感染傷口患者是有效可行的，實施過程中要動態(tài)評價效果和問題，動態(tài)調(diào)整，因人而異做好溝通與健康教育，方能獲得理想的效果。

3 結(jié)論

本研究為2例罕見NTM感染傷口的病例研究報告，雖然均治愈并完成了3個月的隨訪，但由于病例數(shù)有限，且表現(xiàn)各異，因此尚不能得出此類感染傷口的共性特征和一致性的治療方法，未來要聯(lián)合多學科開展提高臨床識別NTM感染傷口和有效治療方法的相關研究，以獲得更多有益的資料和經(jīng)驗。

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(本文編輯： 郭 衛(wèi))

Nontuberculous mycobacteria infected wounds: case series study and literature review

JIANGQi-xia,PENGQing

(Outpatient Wound Care Center, Nanjing General Hospital, Nanjing 210002,China)

Objective To investigate the clinical characteristics,diagnostic and treatment methods of rare nontuberculous mycobacteria infected wounds. Methods The clinical data of two patients with nontuberculous mycobacteria infected wounds confirmed by bacteriological detection was assessed and analyzed. Through literature review,their clinical features were summarized as follows: complicated full thickness wounds,a large amount of purulent exudates,severe pain,inadequate drainage, long duration(more than 2 months)，low positive rate of bacteria culture(less than 50%),being often accompanied with hypoimmunity，and being hard to be cured by antibiotics and surgery. Individualized systemic nursing care protocols were made depending on the results of literature review and each patient’s condition. Systemic intervention focused on psychological care,oral nutrition,aerobic exercise and keeping adequate and good sleep so as to enhance immunologic function and reduce stress reaction. Local intervention focused on debridement,adequate drainage,silver dressing combined with negative pressure wound therapy，infrared and red light therapy. Results of each patient were evaluated and regulated dynamically until healed. After healing, each patient was followed up for three months by telephone and WeChat for investigating recurrence and functional recovery. Results The healing time of two patients with infected wounds was 98d and 48d，respectively. The male patient with diabetes mellitus re-occurred an infected wound during the three-month follow up,who was healed after 35d of the second treatment. The female patient did not reoccur and her activity was normal during follow-up. Conclusion Nontuberculous mycobacteria infected wounds are complicated and hard to be healed,and need systemic intervention. It is effective to use individualized systemic care combined with local wound management for those patients.

wounds infection; nontuberculous mycobacteria; nursing care; systemic intervention

1009-4237(2016)10-0581-04

南京軍區(qū)科技創(chuàng)新課題(14MS103)

210002 江蘇，南京軍區(qū)南京總醫(yī)院門診傷口護理中心

R 633

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.10.002

2015-05-01；

2016-06-03)