1例晚期血液病患者無效造血搶救置管的護(hù)理*

陳小麗,曾東風(fēng),張 曦,高 蕾,馮一梅,杜 欣,孫愛華

(第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院血液科,重慶 400037)

?

1例晚期血液病患者無效造血搶救置管的護(hù)理*

陳小麗,曾東風(fēng),張 曦,高 蕾,馮一梅,杜 欣,孫愛華△

(第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院血液科,重慶 400037)

骨髓增生異常綜合征(myelodysplastic syndromes,MDS)是起源于造血干細(xì)胞的一組異質(zhì)性髓系克隆性疾病，其臨床特點(diǎn)是髓系細(xì)胞分化及發(fā)育異常，表現(xiàn)為無效造血、難治性血細(xì)胞減少、造血功能衰竭等，并呈現(xiàn)出高風(fēng)險(xiǎn)向急性髓系白血病(AML)轉(zhuǎn)化的趨勢[1]，臨床以貧血、出血、感染為主要表現(xiàn)，好發(fā)于中、老年患者。晚期MDS患者經(jīng)反復(fù)化療，外周血管穿刺條件極差，骨髓抑制后易并發(fā)感染、出血等，長期的無效造血血小板極度低下，約有40%～60%MDS患者血小板減少并發(fā)出血。PICC(peripherally inserted central catheter)即外周靜脈置入中心靜脈的導(dǎo)管PICC是血液腫瘤患者保障長期化療最重要的通路之一，而血小板往往是PICC導(dǎo)管置入?yún)⒖嫉闹匾笜?biāo)，通過釋放纖維蛋白原等凝血因子參與機(jī)體的凝血過程從而達(dá)到止血的目的，當(dāng)血小板減少時穿刺PICC導(dǎo)管，因凝血機(jī)制被破壞，出血時間延長，穿刺點(diǎn)易滲血不止或形成皮下血腫風(fēng)險(xiǎn)極大。2015年1月本科室為1例血小板計(jì)數(shù)(PLT)為3×109/L的晚期MDS患者在緊急搶救情況下而外周靜脈穿刺條件極差時成功留置PICC導(dǎo)管，順利完成搶救治療，保障了臨床安全，經(jīng)過護(hù)理未出現(xiàn)PICC相關(guān)并發(fā)癥，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 患者女，61歲，因“確診骨髓異常綜合征6+年”于2014年12月24日收入本科室?；颊哂?008年3月因“咽喉部新生物行鼻咽鏡下手術(shù)摘除術(shù)”時查血常規(guī)三系減少，外院診斷為“骨髓增生異常綜合征”于2009年10月2日后長期在本院隨訪就診，于2014年9月10日開始在本科室先后予以3個療程地西他濱治療，地西他濱：20 mg(d1、8、15)。2014年12月22日患者出現(xiàn)咳嗽，干咳為主，發(fā)熱1次，38 ℃，無畏寒、寒戰(zhàn)、鼻塞、流涕，自服莫西沙星治療，仍反復(fù)發(fā)熱、咳嗽于2014年12月24日住院治療?；颊呋熼g歇期帶管入院，入院后反復(fù)發(fā)熱懷疑導(dǎo)管感染；遵醫(yī)囑予以拔除PICC導(dǎo)管，行血培養(yǎng)及導(dǎo)管尖端細(xì)菌培養(yǎng)報(bào)告為陰性，提示無導(dǎo)管血流相關(guān)性感染。入院時復(fù)查血常規(guī)提示白細(xì)胞(WBC)1.02×109/L,血紅蛋白(Hb)58 g/L,PLT 7×109/L,肺部CT提示真菌合并細(xì)菌感染。入院后經(jīng)積極抗感染治療、輸注紅細(xì)胞及血小板等對癥支持治療后2015年1月4日查電解質(zhì)K+2.81 mmol/L，Na+134 mmol/L,清蛋白33.8 g/L，球蛋白40.3 g/L。血?dú)夥治鎏崾荆孩裥秃粑ソ?，血常?guī)示W(wǎng)BC 0.75×109/L，Hb 77 g/L,PLT 3×109/L，體溫38～39.5 ℃，心率每分鐘110～135次，呼吸每分鐘28次，血壓正常，張口呼吸，被迫半坐臥位，四肢皮膚輕度凹陷性水腫?；颊咭蚍磸?fù)化療外周靜脈穿刺條件極差，拔除PICC導(dǎo)管后各種輸液治療非常困難。鑒于患者病情危重隨時有搶救的可能，經(jīng)麻醉科會診后主治醫(yī)師充分評估患者病情及各項(xiàng)檢查指標(biāo)決定置入PICC導(dǎo)管，并詳細(xì)向患者及家屬交待置管過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)，家屬表示接受和理解配合治療。

1.2 方法

1.2.1 插管前準(zhǔn)備 置管前簽署知情同意書，詳細(xì)交待置管過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)及置管過程中的配合事項(xiàng)，做好患者心理護(hù)理以消除其緊張情緒。充分評估患者生命體征及意識狀況，積極預(yù)約血小板液，于1月4日16:00遵醫(yī)囑輸注同血型新鮮血小板懸液200 mL，同時予以止血藥物治療。準(zhǔn)備好搶救儀器、藥物及搶救應(yīng)急預(yù)案，請本院有經(jīng)驗(yàn)的靜脈輸液PICC小組組長副主任護(hù)師穿刺，主治醫(yī)師全程參與。

1.2.2 材料準(zhǔn)備 采用美國巴德公司生產(chǎn)的增強(qiáng)型三向瓣膜4 Fr PICC導(dǎo)管，彩色多普勒超聲儀為荷蘭Philips IU22、線陣淺表高頻探頭、頻率為5～10 MHz、滅菌探頭支架、塞丁格穿刺套件、PICC 置管專用穿刺包、記號筆、無菌塑料薄膜套。

1.2.3 插管方法 有文獻(xiàn)報(bào)道[2]當(dāng)血小板計(jì)數(shù)低于20×109/L 時，應(yīng)謹(jǐn)慎行PICC 置管術(shù)，或遵醫(yī)囑輸注血小板治療后,嚴(yán)密監(jiān)測血小板計(jì)數(shù)后再行置管，置管前后應(yīng)做好充分的止血準(zhǔn)備[3]?；颊咴谳斪⒀“鍛乙?8 h后，因外周靜脈血管條件極差，拒絕再次進(jìn)行血常規(guī)檢查，于1月5日上午10:00進(jìn)行B超支持下PICC導(dǎo)管置入術(shù)?；颊卟∏橹兀霉軙r體溫38.8 ℃、Ⅰ型呼吸衰竭張口呼吸、四肢輕度凹陷性水腫、電解質(zhì)紊亂、被迫半臥位插管，予以心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測心率、血壓及血氧飽和度，吸氧3 L/min,插管置管過程由主治醫(yī)師全程陪同，觀察病情，如有病情變化及時予以搶救[4]。為減輕患者穿刺過程中的疼痛，運(yùn)用前置麻醉[5]的理論對穿刺點(diǎn)進(jìn)行麻醉，進(jìn)行全程無痛穿刺。置管程序均嚴(yán)格按美國輸液護(hù)士協(xié)會(Intravenous Nurses Society，INS)有關(guān)PICC操作規(guī)則及靜療小組制訂的B超引導(dǎo)下結(jié)合MST行PICC置管流程進(jìn)行穿刺。(1)血管評估:穿刺前仔細(xì)評估患者雙上肢靜脈后在左上貴要靜脈進(jìn)行置管，在B超探測的穿刺點(diǎn)用記號筆做好定位點(diǎn)標(biāo)識，測量臂圍為29 cm。(2)測量置管長度:左上肢與軀體成90°并從穿刺點(diǎn)貼皮膚測量至右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)向下至第三肋間，測量長度36 cm。(3)以穿刺點(diǎn)為中心，直徑20 cm整臂消毒，穿刺人員按要求著無菌手術(shù)衣、戴無菌手套，建立最大無菌屏障。無菌原則套入超聲探頭塑料套，備好用物，穿刺人員左手執(zhí)探頭，右手持放入在探頭上針尖斜面朝上支架槽內(nèi)的套管針，目視屏幕進(jìn)針。(4)穿刺:屏幕上血管影像中心點(diǎn)顯現(xiàn)一亮點(diǎn)，并有較好的回血時，穩(wěn)住穿刺針與導(dǎo)針器分離后移去探頭。(5)送導(dǎo)絲:減小穿刺針角度迅速將導(dǎo)絲輕柔送入血管，體外保留10～15 cm，撤鋼針、穿刺點(diǎn)皮下局部麻醉后擴(kuò)皮。(6)送血管擴(kuò)張器:推送插管鞘套件保持插管鞘與血管走向一致，邊旋轉(zhuǎn)插管鞘邊向前推進(jìn)，然后撤出導(dǎo)絲與擴(kuò)張器。(7)送導(dǎo)管:將導(dǎo)管沿血管鞘輕柔放入，當(dāng)置入10～15 cm時行助手按壓頸靜脈，導(dǎo)管插入測量刻度后拔出血管鞘，迅速用紗布按壓穿刺點(diǎn)，超聲探頭探查頸內(nèi)靜脈未見導(dǎo)管，抽出導(dǎo)絲，修剪導(dǎo)管長度，安裝減壓套筒及延長管，抽回血后用預(yù)充式?jīng)_洗器沖洗導(dǎo)管后連接正壓接頭。穿刺點(diǎn)按壓無明顯出血后使用2層5 cm×5 cm的無菌紗布對折后壓迫在置管處，外貼10 cm×12 cm的3M貼膜，再用3M自黏性彈力繃帶包2圈加壓包扎穿刺處，松緊度以能塞進(jìn)2個手指為宜[6],每2小時松解觀察局部滲血情況及肢體腫脹情況。

1.2.4 進(jìn)行床旁X線照片 PICC導(dǎo)管尖端位于第7胸錐，做好插管記錄。

1.3 健康指導(dǎo)與穿刺點(diǎn)滲血維護(hù) 患者病情危重，高熱、干咳、喘憋、張口呼吸，為避免患者高熱煩躁時引起非計(jì)劃性拔管及躁動引起插管處出血等并發(fā)癥，每班評估患者穿刺部位，并取得家屬的配合。插管24 h內(nèi)穿刺點(diǎn)有少量滲血，皮下未出現(xiàn)血腫等并發(fā)癥，予以更換無菌敷料再次用3M自黏性彈力繃帶輕微加壓包扎并定時松解?；颊咴谥霉芎蟮?天經(jīng)導(dǎo)管內(nèi)采血復(fù)查血常規(guī)結(jié)果提示W(wǎng)BC 0.62×109/L,Hb 63 g/L,PLT 3×109/L，經(jīng)局部加壓包扎及輸注止血藥物等對癥支持治療后，血小板計(jì)數(shù)仍未恢復(fù)，插管部位未出現(xiàn)大量滲血、感染等并發(fā)癥。

2 討 論

骨髓增生異常綜合征主要病變?yōu)榭寺⌒栽煅伞⒆婕?xì)胞發(fā)育異常，導(dǎo)致無效造血，其特點(diǎn)是血小板減少持續(xù)時間較長。本例患者外周靜脈血管穿刺條件極差，留置PICC導(dǎo)管可有效保障治療安全，但PICC 置管術(shù)中、術(shù)后極易引起出血等并發(fā)癥，增加了患者的風(fēng)險(xiǎn)及操作者的顧慮。本例患者穿刺的難點(diǎn)： 患者病情危重，插管時高熱38.8 ℃，血小板低下伴咳嗽，有肺咯血的并發(fā)癥，危及生命?；颊叽勖黠@，不能平臥，插管時采取30°體位，給穿刺帶來難度。患者血小板極低為3×109/L，接近臨界點(diǎn)，插管極易引起皮下血腫等出血，所以穿刺過程必須由有插管經(jīng)驗(yàn)的護(hù)師來完成，這也是插管成功的首要保障?；颊唠m血小板低下，但凝血功能正常，在輸注血小板后可以行搶救性置管，為患者后期輸液提供了便利。本病例的缺陷： 患者入院時留置有PICC導(dǎo)管，住院期間反復(fù)高熱，懷疑導(dǎo)管血流感染，將PICC導(dǎo)管拔除，行血液細(xì)菌培養(yǎng)為陰性說明無導(dǎo)管相關(guān)血流感染，但拔除導(dǎo)管后對患者血管極差時治療帶來很大的難度，說明醫(yī)護(hù)人員對導(dǎo)管相關(guān)性血流感染認(rèn)識不足，需加強(qiáng)培訓(xùn)。本例患者由于插管后第5天病情加重，經(jīng)搶救無效死亡，對PICC后期的觀察局限。筆者在置管前及早遵醫(yī)囑為患者輸注血板懸液，篩選置管方式與穿刺人員，準(zhǔn)備好搶救儀器、藥物及搶救預(yù)案，置管后遵醫(yī)囑積極進(jìn)行止血治療、置管部位加壓包扎、做好各班交接、取得家屬配合等措施，本例患者置管后72 h未出現(xiàn)出血、感染等并發(fā)癥。因患者在置管后第5日病情加重，經(jīng)搶救無效死亡，無法對PICC后期并發(fā)癥進(jìn)行觀察，但也為病情危重血小板計(jì)數(shù)極低患者在體位改變時行PICC穿刺護(hù)理及并發(fā)癥的觀察提供了指導(dǎo)意見，對危重患者PICC置管適應(yīng)證的拓寬積累了經(jīng)驗(yàn)。

[1]陳淑霞．不同方案在骨髓增生異常綜合征中的療效對比[J]．中國實(shí)用醫(yī)藥，2011，6(18)：20-21．

[2]李黎．1例血小板極低白血病患者的PICC置管及維護(hù)[J]．齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，34(20)：3085-3086．

[3]方云，楊英，彭娟．血液腫瘤患者PICC置管術(shù)后出血與血小板計(jì)數(shù)相關(guān)性研究[J]．護(hù)理學(xué)雜志，2010，25(19)：25-26．

[4]張艷，林靜，揭菊，等．高齡患者視銳V引導(dǎo)下行PICC置管的護(hù)理[J]．護(hù)理學(xué)雜志，2011，26(17)：62-63．

[5]Ong B,Gibbs H,Catchpole I,et al.Peripherally inserted central catheters and upper extremity deep vein thrombosis[J].Australas Radiol,2006,50(5):451-454.

[6]胡德紅，劉婉明，高國貞，等．護(hù)理干預(yù)對化療患者PICC置管穿刺點(diǎn)出血預(yù)防效果的觀察[J]．中國醫(yī)療前沿，2010，5(14)：80-81．

?篇及病例報(bào)道·

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.33.050

國家自然科學(xué)基金(81400081)。 作者簡介：陳小麗(1982-)，護(hù)師，主要從事血液腫瘤的護(hù)理。△

R248.1

C

1671-8348(2016)33-4748-03

2016-06-18

2016-09-06)