內(nèi)鏡用結(jié)扎器治療上消化道黏膜下腫瘤在基層醫(yī)院的應(yīng)用

王　奎，舒小芮，黃漢忠，蔣　芳

(重慶市九龍坡區(qū)人民醫(yī)院消化內(nèi)科　400050)

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內(nèi)鏡用結(jié)扎器治療上消化道黏膜下腫瘤在基層醫(yī)院的應(yīng)用

王奎，舒小芮，黃漢忠，蔣芳

(重慶市九龍坡區(qū)人民醫(yī)院消化內(nèi)科400050)

目的觀察利用內(nèi)鏡用結(jié)扎器治療上消化道黏膜下腫瘤的療效，探討適應(yīng)于基層醫(yī)院的治療方法。方法對15例經(jīng)胃鏡診斷為上消化道黏膜下腫瘤的患者進行內(nèi)鏡用結(jié)扎器治療，術(shù)后1周開始胃鏡隨訪復(fù)查，觀察腫瘤病變脫落情況，術(shù)后潰瘍大小及愈合情況及腫瘤復(fù)發(fā)情況。結(jié)果15例患者的上消化道黏膜下腫瘤1周后均完全脫落，1個月后復(fù)查胃鏡潰瘍愈合9例，術(shù)后潰瘍愈合率60%；3個月復(fù)查胃鏡潰瘍?nèi)坑希瑹o1例復(fù)發(fā)。結(jié)論內(nèi)鏡用結(jié)扎器治療上消化道黏膜下腫瘤的方法可在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

結(jié)扎術(shù)；內(nèi)窺鏡檢查；黏膜；上消化道黏膜下腫瘤；內(nèi)鏡治療；基層醫(yī)院

上消化道黏膜下腫瘤是泛指一類起源于黏膜層以下(主要是黏膜肌層、黏膜下層和固有肌層)的消化道腫瘤性病變。由于胃鏡在基層醫(yī)院的廣泛應(yīng)用，有利于上消化道黏膜下腫瘤的發(fā)現(xiàn)。然而，由于缺乏超聲內(nèi)鏡及高頻電刀等價格昂貴的高端設(shè)備，且超聲內(nèi)鏡技術(shù)要求高和黏膜剝離術(shù)風(fēng)險大，導(dǎo)致高頻電凝切除及黏膜剝離術(shù)在基層醫(yī)院難以開展。因此，上消化道黏膜下腫瘤的治療是基層醫(yī)院所面臨的一個難題。本院自2014年7月至2015年6月對上消化道黏膜下腫瘤15例應(yīng)用內(nèi)鏡下結(jié)扎治療，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇本院消化內(nèi)科2014年7月至2015年6月應(yīng)用內(nèi)鏡用結(jié)扎器治療上消化道黏膜下腫瘤患者15例，男8例，女7例，年齡(38～82)歲，平均年齡59.7歲；腫瘤位于食管8例，胃底4例，胃體1例，十二指腸球部2例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)胃鏡診斷為上消化道黏膜下腫瘤，直徑均小于1.2 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重凝血功能異常；(2)嚴(yán)重心肺功能不全或肝硬化；(3)胃鏡擬診血管瘤或靜脈瘤者；(4)經(jīng)CT排除腔外壓迫或腫瘤屬于腔外生長型。所有患者術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)、肝功能、腎功能、乙型肝炎病毒、凝血象、心電圖及胸部平片等檢查，對于食管黏膜下腫瘤行胸部CT檢查，對于胃或十二指腸行腹部CT檢查，了解腫瘤周圍情況及排除惡性病變。所有患者均在無痛胃鏡下進行手術(shù)，術(shù)前簽署知情同意書。

1.2方法在無痛胃鏡下，將內(nèi)鏡用結(jié)扎器(天醫(yī)牌6連發(fā))安裝在胃鏡(奧林巴斯GIF V70)前端，尋腔進鏡至黏膜下腫瘤病變處，類似于結(jié)扎食管靜脈曲張一樣對準(zhǔn)腫瘤病變進行充分負(fù)壓吸引，使其完全進入結(jié)扎器后釋放橡皮圈結(jié)扎病變，退鏡觀察結(jié)扎后腫瘤病變的情況，若結(jié)扎效果差，可再結(jié)扎1次確保手術(shù)成功。術(shù)后禁食1 d，給予抑酸及補液治療，術(shù)后第1周開始胃鏡隨訪，若第1周病變未脫落者再次給予結(jié)扎，第2周再次復(fù)查胃鏡。所有患者術(shù)后1周、1個月、3個月分別隨訪1次，觀察術(shù)后腫瘤脫落情況、術(shù)后形成潰瘍大小及潰瘍愈合情況，觀察腫瘤病變有無復(fù)發(fā)。

2　結(jié)　　果

15例上消化道黏膜下腫瘤患者均一次完全成功結(jié)扎，手術(shù)成功率100%，平均手術(shù)時間3 min。術(shù)后無明顯不適癥狀，無1例出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、出血、穿孔等并發(fā)癥。15例術(shù)后1周復(fù)查胃鏡見腫瘤病變及橡皮圈已完全脫落，見結(jié)扎處形成淺潰瘍，大小約0.5 cm，底覆蓋白薄苔，未見出血點及血痂；1個月后復(fù)查胃鏡潰瘍愈合9例，術(shù)后潰瘍愈合率60%；3個月復(fù)查胃鏡潰瘍?nèi)坑?，無1例復(fù)發(fā)。

3　討　　論

隨著超聲內(nèi)鏡的廣泛開展及病理的深入研究，對上消化道黏膜下腫瘤的認(rèn)識比以前更深刻。上消化道黏膜下腫瘤絕大部分不會引起臨床癥狀，常常因上腹痛、腹脹、噯氣、燒心或胸骨后不適等癥狀行胃鏡檢查而偶然間發(fā)現(xiàn)，這些癥狀幾乎與腫瘤本身無關(guān)，而與消化道炎癥刺激或潰瘍形成有關(guān)[1]。若腫瘤直徑較大或惡變也會表現(xiàn)出明顯的臨床癥狀：如吞咽時異物感，吞咽困難，嘔血黑便等癥狀。最常見的上消化道黏膜下腫瘤中，食管以平滑肌瘤為主，胃以平滑肌瘤和間質(zhì)瘤多見，十二指腸以Brunner腺增生最多，其次為脂肪瘤和類癌，神經(jīng)鞘瘤、異位胰腺、錯構(gòu)瘤和血管球瘤較少見[2-3]。

上消化道黏膜下腫瘤的診斷主要依靠普通胃鏡、超聲胃鏡及術(shù)后病理檢查。其在普通胃鏡下有著共同的表現(xiàn)：向腔內(nèi)呈丘型或半球形隆起，邊界清楚，直徑小于2 cm，表面覆蓋正常黏膜，若腫瘤較大，則表面可見糜爛或潰瘍，可見黏膜橋，用活檢鉗推頂腫瘤，可有滑動感。不同性質(zhì)的黏膜下腫瘤有不同的內(nèi)鏡特征，如平滑肌瘤及間質(zhì)瘤在普通內(nèi)鏡下表現(xiàn)為丘狀、半球形或球狀隆起，表面光滑，部分較大者瘤體頂端出現(xiàn)充血、糜爛或潰瘍，以食管及胃內(nèi)最多見；類癌呈淡黃色或灰白色、丘狀或半球狀廣基無蒂隆起，界限清楚，質(zhì)地較硬，表面黏膜光滑并可見毛細血管是其鏡下特征性表現(xiàn)，以直腸最多見；脂肪瘤多呈淡黃色，質(zhì)地軟，“靠墊征”，“帳篷征”是其典型內(nèi)鏡下特征；異位胰腺多見于胃竇，其典型特點為臍樣凹陷型隆起，中央凹陷是其腺管開口[4]。普通胃鏡檢查僅能從黏膜表面觀察病變性質(zhì)，無法觀察黏膜下腫物狀態(tài)，因其表面多覆蓋正常黏膜，病理活檢多為慢性炎癥，對消化道黏膜下腫物的鑒別存在一定困難。超聲內(nèi)鏡的出現(xiàn)，雖有助于明確其起源，大小，也只能初步判斷其病理性質(zhì)，但確診仍需完整病變的病理檢查。郭花等[3-4]以病理學(xué)及免疫組織化學(xué)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)鏡總診斷符合率為70%，超聲內(nèi)鏡總診斷符合率為86%，明顯高于內(nèi)鏡，陳浩等[5]認(rèn)為內(nèi)鏡及超聲內(nèi)鏡對黏膜下腫物的診斷符合率較高。在基層醫(yī)院，由于缺乏超聲胃鏡檢查進一步明確其性質(zhì)，且上消化道黏膜下腫瘤有潛在惡性，主張采取積極的微創(chuàng)治療方案。

對于上消化道黏膜下腫瘤的治療目前仍然存在爭議，我國胃腸間質(zhì)瘤診治指南認(rèn)為，對于2 cm以下的消化道黏膜腫瘤多建議密切隨訪觀察，對于2 cm以上的消化道黏膜下腫瘤多行外科手術(shù)切除治療[6]。在基層醫(yī)院，患者的依從性較差，長期隨訪不僅會造成巨大的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，也會帶來沉重的精神壓力，甚至影響正常的工作和生活，而傳統(tǒng)外科手術(shù)切除創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢，患者術(shù)后的生活量也會受到影響。本研究認(rèn)為對于不能明確性質(zhì)的上消化道黏膜下腫瘤，如果患者精神壓力大，或隨訪依從性差，強烈要求治療的，還是應(yīng)該采取內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療。目前治療上消化道黏膜腫瘤的方法主要包括內(nèi)鏡下尼龍繩或橡皮圈結(jié)扎治療、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)、內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)、內(nèi)鏡下全層切除術(shù)及最近發(fā)展起來的內(nèi)鏡經(jīng)黏膜下隧道腫瘤切除術(shù)等[7]。

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展及內(nèi)鏡輔助治療器械的開發(fā)，由早期內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展起來的黏膜剝離術(shù)，在消化道病變治療方面發(fā)揮重要作用，已成為消化道黏膜及黏膜下病變切除的常規(guī)治療方法，術(shù)后疼痛、出血、穿孔或皮下氣腫是黏膜剝離術(shù)治療過程中的主要并發(fā)癥[8-10]。即使在一流醫(yī)院也有治療失敗的病例[11]，而且有發(fā)生醫(yī)療糾紛的風(fēng)險[12]。近年來，內(nèi)鏡黏膜下隧道剝離術(shù)是在黏膜剝離術(shù)及經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)相結(jié)合基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種微創(chuàng)和高難度的手術(shù)治療方式，且手術(shù)時間長，同樣會發(fā)生穿孔及感染等并發(fā)癥[13]。在基層醫(yī)院，由于設(shè)備及技術(shù)力量受限，需要一種操作簡單、安全有效的治療方法。

內(nèi)鏡用結(jié)扎器治療上消化道黏膜下腫瘤的方法，類似于食管靜脈曲張結(jié)扎術(shù)，是將腫瘤病變適當(dāng)充分吸入后釋放橡皮圈，使其阻斷供應(yīng)腫瘤的血流而發(fā)生缺血、壞死、脫落形成潰瘍，從而達到治療目的[14]。由于橡皮圈的收縮性和平滑肌的伸展性，橡皮圈對吸入結(jié)扎器內(nèi)的腫瘤具有明顯的“剝離”作用，起著一個緩慢“切割”作用，從而有效地避免了消化道急性穿孔的危險，同時，結(jié)扎也具有止血效果，故不會發(fā)生出血。該方法治療成功的關(guān)鍵點是判斷腫瘤大小，其原因是結(jié)扎器的容積有限，對于病變大于1.2 cm的腫瘤難以完全吸入導(dǎo)致部分套扎。唯一不足的是腫瘤組織不能即時脫落，不能完整回收腫瘤做病理檢查，這一點術(shù)前需向患者做好溝通。

本研究對15例上消化道黏膜下腫瘤患者利用內(nèi)鏡用結(jié)扎器行結(jié)扎術(shù)，手術(shù)時間短，其手術(shù)成功率達100%，無一例出現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐、出血、穿孔、感染等并發(fā)癥。本研究認(rèn)為，該方法操作時間短，所要求技術(shù)難度低，不需要高精尖設(shè)備，也不需要在腫瘤下方注射高滲鹽水，還不受腫瘤位于消化道管壁哪一層的影響，安全有效，值得在無條件開展黏膜剝離術(shù)及黏膜隧道剝離術(shù)的基層醫(yī)院中推廣。

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王奎(1977-)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事消化系統(tǒng)疾病的內(nèi)鏡診斷與治療研究。

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.14.032

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1671-8348(2016)14-1968-02

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