《時(shí)病論》知時(shí)論證辨證思路

李董男

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院醫(yī)史文獻(xiàn)教研室，合肥 230038)

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論著

《時(shí)病論》知時(shí)論證辨證思路

李董男

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院醫(yī)史文獻(xiàn)教研室，合肥 230038)

摘要：雷豐在外感時(shí)病辨證中強(qiáng)調(diào)要知時(shí)論證，注意運(yùn)氣情況，分四時(shí)論病，辨別了新感病證和伏邪病證，從時(shí)令角度探討六氣之常、六氣之變導(dǎo)致疾病的發(fā)病情況。雷豐認(rèn)為，治時(shí)令之病，宜乎先究運(yùn)氣，他發(fā)現(xiàn)季節(jié)和節(jié)氣與疾病發(fā)病相關(guān)，并以季節(jié)、節(jié)氣劃分和命名外感病，總結(jié)不同季節(jié)、節(jié)氣病證的臨床特點(diǎn)和治療規(guī)律，在臨床辨證時(shí)，也時(shí)刻注意時(shí)令天氣。雷豐為外感時(shí)令病的辨證分型和依時(shí)論治提供了研究思路。

關(guān)鍵詞：雷豐；《時(shí)病論》；外感??；知時(shí)論證；運(yùn)氣學(xué)說

雷豐(1833-1888)字松存，號(hào)少逸，晚年自號(hào)侶菊布衣，浙江三衢(今衢州)人，光緒八年作《時(shí)病論》八卷，較為全面地總結(jié)了中醫(yī)外感病證治理論，對(duì)中醫(yī)臨床有指導(dǎo)價(jià)值。雷豐外感病辨治體系的核心，是“知時(shí)論證，辨體立法”八字，強(qiáng)調(diào)因時(shí)因人辨證治療[1]。

雷豐指出，由于天時(shí)氣候狀況時(shí)常變化，人體陰陽二氣也隨四時(shí)六氣而變，邪氣亦有強(qiáng)有弱；這些都會(huì)導(dǎo)致外邪侵犯部位深淺不一，感邪后疾病發(fā)作的時(shí)間有先有后、癥狀有輕有重；同時(shí)還要考慮婦人經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)等情況和老人身體虛衰等因素[2]。所以，“甚矣，醫(yī)道之難也！而其最難者尤莫甚于知時(shí)論證，辨體立法。蓋時(shí)有溫、熱、涼、寒之別，證有表、里、新、伏之分”[3](《時(shí)病論·自序》)，醫(yī)者必須審其體之陰陽虛實(shí)[4]，而施散補(bǔ)攻和之法。雷豐在辨證中首先強(qiáng)調(diào)要知時(shí)論證，注意運(yùn)氣情況，分四時(shí)論病，辨別了新感病證和伏邪病證。就《時(shí)病論》對(duì)外感時(shí)病的知時(shí)論證辨證思路，筆者試述如下。

1參合運(yùn)氣

雷豐認(rèn)為，“治時(shí)令之病，宜乎先究運(yùn)氣”(《時(shí)病論·附論·五運(yùn)六氣論》)，要充分掌握和運(yùn)用“五運(yùn)六氣”學(xué)說。他指出：“夫春時(shí)病溫，夏時(shí)病熱，秋時(shí)病涼，冬時(shí)病寒，何者為正氣，何者為不正氣，既勝氣復(fù)氣，正化對(duì)化，從本從標(biāo)，必按四時(shí)五運(yùn)六氣而分治之，名為時(shí)醫(yī)?！?《時(shí)病論·小序》)這是雷豐學(xué)術(shù)思想體系的核心和基礎(chǔ)[5]。

雷豐在《時(shí)病論》中強(qiáng)調(diào)說：“《經(jīng)》曰：不知年之所加，氣之盛衰，不可以為工也?！?《時(shí)病論·附論·五運(yùn)六氣論》)他悉心研究五運(yùn)六氣學(xué)說，探究氣候變化與發(fā)病的關(guān)系，認(rèn)為臨證應(yīng)適當(dāng)考慮每歲的“氣運(yùn)”，即司天在泉之氣、客主加臨的氣化、歲運(yùn)的太過不及等，這些有助于診斷疾病，可以及時(shí)預(yù)見外感病的發(fā)病和流行情況，并在臨床上作出相應(yīng)的處置[6]。

雷豐認(rèn)為，五運(yùn)六氣學(xué)說揭示的客觀規(guī)律，對(duì)于研究外感病的發(fā)病和辨治很有幫助。雷豐指出：“近世之醫(yī)，皆謂五運(yùn)六氣，與歲多有不應(yīng)，置之弗習(xí)，是未達(dá)夫天地之常變也。”(《時(shí)病論·附論·五運(yùn)六氣論》)需要掌握五運(yùn)六氣變化的“?！迸c“變”：“常者如君相司令則當(dāng)熱，寒水主政則當(dāng)寒，變者當(dāng)熱反寒，當(dāng)寒反熱之類是也?！彼赋觯骸霸趯W(xué)者，先宜熟此有定之常，然后審其無定之變可也”。

在“五運(yùn)六氣論”這一篇中，雷豐據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論指出：“試以其常而言之，五運(yùn)者，木、火、土、金、水也，一運(yùn)主七十二日有奇?！敝鬟\(yùn)每年的順序相同，“蓋主運(yùn)主氣，歲歲皆然；客運(yùn)客氣，年年更換”。按照春木、夏火、長夏土、秋金、冬水，“每年從大寒日，初交木運(yùn)，二為火運(yùn)，三為土運(yùn)，四為金運(yùn)，終為水運(yùn)，此主運(yùn)也”。雷豐引述《黃帝內(nèi)經(jīng)》觀點(diǎn)，指出：“《經(jīng)》曰：‘甲己之歲，土運(yùn)統(tǒng)之；乙庚之歲，金運(yùn)統(tǒng)之；丙辛之歲，水運(yùn)統(tǒng)之；丁壬之歲，木運(yùn)統(tǒng)之；戊癸之歲，火運(yùn)統(tǒng)之?！缂准褐辏准夯?，土為初運(yùn)，金為二運(yùn)，水為三運(yùn)，木為四運(yùn)，火為五運(yùn)，此客運(yùn)也”。

六氣則“一氣司六十日有奇”，分別為“風(fēng)、君、相、濕、燥、寒也”，分為主氣、客氣。其云：“主氣亦從大寒日交，厥陰風(fēng)木為初氣，少陰君火為二氣，少陽相火為三氣，太陰濕土為四氣，陽明燥金為五氣，太陽寒水為終氣，此主氣也?！薄翱蜌饷繗q循環(huán)，依年推算，如子午之年，初為寒水，二為風(fēng)木，三為君火，四為濕土，五為相火，終為燥金?！泵磕甑谌龤鉃樗咎?，第六氣(終氣)為在泉。“倘遇壬、戊、甲、庚、丙之年，皆曰太過?！薄岸　⒐?、己、乙、辛之年，皆曰不及?！比绱四藶椤拔暹\(yùn)六氣之主客，司天在泉，太過不及之大概?！薄肮饰暹\(yùn)六氣合行，而終一歲”。

外感病的病因是六淫之邪，六氣異常的變化就是六淫，研究六氣變化的學(xué)說非運(yùn)氣學(xué)說莫屬。雷豐在進(jìn)行醫(yī)理論述和病例分析時(shí)，并不過多使用主運(yùn)、客運(yùn)、司天、在泉等運(yùn)氣學(xué)術(shù)語，而是將運(yùn)氣學(xué)說的精髓貫穿于其全書大綱、病證分類、治法選擇、方藥選用和臨證醫(yī)案之中，以運(yùn)氣理論為基礎(chǔ)，將傷寒、溫病、瘧、痢等外感病統(tǒng)一了起來，從臨床角度較好地發(fā)揮了《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出的五運(yùn)六氣學(xué)說。

2分時(shí)論病

雷豐發(fā)現(xiàn)感受四時(shí)六氣而發(fā)生的外感病，隨著四季變換而呈現(xiàn)出不同的時(shí)令特征，“夫春時(shí)病溫，夏時(shí)病熱，秋時(shí)病涼，冬時(shí)病寒”(《時(shí)病論·小序》)。因此他指出時(shí)病乃“感四時(shí)六氣為病之證也，非時(shí)疫之時(shí)也”(《時(shí)病論·凡例》)，強(qiáng)調(diào)“知時(shí)論證”[7]。

2.1季節(jié)節(jié)氣與病相關(guān)首先，雷豐關(guān)注到四季變換與疾病的關(guān)系。他發(fā)現(xiàn)不同季節(jié)中人體感受較多的外邪性質(zhì)不同，比如春季主要為風(fēng)邪致病、夏季常為暑邪致病、長夏多為濕邪、秋季易感燥邪、冬季多中寒邪等。故雷豐指出辨治外感病必須根據(jù)季節(jié)時(shí)令，結(jié)合病證特點(diǎn)，方能絲絲入扣，“是為時(shí)醫(yī)必識(shí)時(shí)令，因時(shí)令而治時(shí)病，治時(shí)病而用時(shí)方，且防其何時(shí)而變，決其何時(shí)而解，隨時(shí)斟酌，此豐時(shí)病一書所由作也”(《時(shí)病論·小序》)，突出了一個(gè)“時(shí)”字。

其次，雷豐還發(fā)現(xiàn)，即使是同一季節(jié)發(fā)生的外感病，隨著節(jié)氣變換還會(huì)表現(xiàn)出不同的臨床特征[8]。故雷豐將二十四節(jié)氣納入其劃分不同病證的時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)中，更為深入細(xì)致地把握時(shí)令氣候變化對(duì)疾病發(fā)生發(fā)展趨勢的影響，指出鑒別疾病和立法處方都必須參考二十四節(jié)氣的變化。如雷豐根據(jù)時(shí)令對(duì)《黃帝內(nèi)經(jīng)》論秋濕和喻嘉言論秋燥進(jìn)行比較，認(rèn)為“濕氣在于秋分之前，燥氣在于秋分之后”(《時(shí)病論·卷之六·秋傷于濕大意》)，“蓋《內(nèi)經(jīng)》論濕，殆在乎立秋、處暑、白露，濕土主氣之時(shí)；喻氏論燥，殆在乎秋分、寒露、霜降，燥金主氣之候”(《時(shí)病論·卷之七·秋傷于濕冬生咳嗽大意》)，從而從節(jié)氣變化角度統(tǒng)一了“秋傷于濕”與“秋傷于燥”這2種對(duì)立的觀點(diǎn)。這種做法避免了傷寒與溫病的爭論，對(duì)統(tǒng)一外感病的證治理法體系具有啟示作用。

2.2以時(shí)為綱歸類疾病《時(shí)病論》共分八卷，均以時(shí)間為綱對(duì)疾病進(jìn)行歸類：第一、二卷為春季，分別以“冬傷于寒春必病溫”和“春傷于風(fēng)”為題，研究春季的伏邪和新感疾??；第三、四卷分別以“春傷于風(fēng)夏生饗泄”和“夏傷于暑”為題，討論夏季發(fā)生的伏邪與新感疾病；第五卷“夏傷于暑秋必痎瘧”和第六卷“秋傷于濕”，討論秋季伏邪疾病和新感疾??；最后兩卷則分別以“秋傷于濕冬生咳嗽”和“冬傷于寒”為題，論述冬季發(fā)生的伏邪和新感疾病。雷豐主要在奇數(shù)章節(jié)即第一、三、五、七卷探討伏邪病證，在偶數(shù)章節(jié)即第二、四、六、八卷探討新感病證，但也有例外，如新感病證寒瀉、火瀉、暑瀉、濕瀉、痰瀉、食瀉6種歸于第三卷，新感病證秋暑歸于第五卷，而伏氣病證熱病歸于第四卷[9]。

雷豐一共探討了春溫、飧泄、暑瘧、痰嗽等35種伏邪疾病，及傷風(fēng)、傷暑、傷濕、傷寒等37種新感疾病。雷豐對(duì)每種病，都從病因病機(jī)、證候、方藥等方面進(jìn)行了全面論述。

2.2.1春季時(shí)病雷豐認(rèn)為春季有5種伏邪病證，春溫是伏寒之后再次感受寒邪而發(fā)，風(fēng)溫是伏寒之后感受風(fēng)邪而發(fā)，溫病發(fā)于春季陽氣弛張之時(shí)，溫毒發(fā)生于春夏之交，晚發(fā)比溫病晚一個(gè)節(jié)氣、發(fā)于清明之后[10]。

他指出春季還有7種新感病證，都明顯受到天地間邪氣的影響，依風(fēng)邪強(qiáng)弱與兼夾他邪情況，發(fā)為傷風(fēng)、風(fēng)寒等不同的疾病[11]。

2.2.2夏季時(shí)病雷豐指出，伏邪而致的泄瀉病中，飧泄交夏而成，“邪氣留連，乃為洞泄”。痢疾一類，“諸痢多發(fā)于秋令，或發(fā)于夏秋之交，惟風(fēng)痢獨(dú)發(fā)于夏，蓋由春時(shí)之伏氣，從內(nèi)而發(fā)”(《時(shí)病論·卷之三·風(fēng)痢》)。熱病較為特殊，雷豐將其歸于《時(shí)病論·卷之四·夏傷于暑大意》之中，但其乃是冬季伏氣為病。其云：“《經(jīng)》曰：冬傷于寒，春必病溫，至夏為熱病……熱病因伏氣者了然，然較晚發(fā)更發(fā)于晚，比諸溫更伏于深”。

夏季的多種新感病中，疰夏發(fā)于春末夏初，熱病發(fā)于孟夏，霉?jié)癜l(fā)于仲夏，傷暑、冒暑等發(fā)于季夏。這是因?yàn)椤梆嫦恼?，因時(shí)令之火為病”(《時(shí)病論·卷之四·夏傷于暑大意》)，“霉?jié)裾?，入霉之后，梅雨淫淋，感其雨濕之氣為病”，季夏之時(shí)“天暑地?zé)帷?，暑熱之邪大盛，傷暑、冒暑、中暑、暑風(fēng)、暑溫、暑咳、暑瘵等病大作，“此皆季夏由暑氣所傷之證也”，與時(shí)令關(guān)系密切[12]。泄瀉中有6種歸于新感，分別為寒瀉、火瀉、暑瀉、濕瀉、痰瀉、食瀉。

2.2.3秋季時(shí)病秋季的伏邪病證，主要是各種瘧疾，包括暑瘧、風(fēng)瘧、寒瘧、濕瘧等，為“夏令傷于暑邪，甚者即患暑病，微者則舍于營，復(fù)感秋氣涼風(fēng)，與衛(wèi)并居，則暑與風(fēng)涼合邪，遂成痎瘧矣”，另有一種“似瘧非瘧之伏暑，亦因伏天受暑而發(fā)于秋，最難速愈”，不得不辨[13]。

對(duì)于秋季新感病，雷豐以秋分節(jié)氣為劃分，將秋季一分為二。前半段“大暑至白露，正值濕土司權(quán)，是故謂之‘秋傷于濕’”(《時(shí)病論·卷之六·秋傷于濕大意》)，后半段“燥金主氣，自秋分而至立冬”(《時(shí)病論·卷之六·秋燥》)。此即“濕氣在于秋分之前，燥氣在于秋分之后”。秋分前“因濕為病者有六：一曰傷濕，一曰中濕，一曰冒濕，一曰濕熱，一曰寒濕，一曰濕溫”，其中“濕熱者，夏末秋初感受為多，他時(shí)為少”。喻嘉言認(rèn)為“燥令行于秋分之后”，人體肺金應(yīng)之，易患秋燥，這一學(xué)術(shù)觀點(diǎn)補(bǔ)充《黃帝內(nèi)經(jīng)》所論。雷豐也采納了這一觀點(diǎn)，論述了秋燥病。雷豐指出秋暑也屬新感病證，“秋時(shí)炎蒸于夏，而內(nèi)并無伏氣，其見證與陽暑相似者”(《時(shí)病論·卷之五·夏傷于暑秋必痎瘧大意》)。

2.2.4冬季時(shí)病冬季的伏邪病證包括痰嗽和干咳2種，前者傷于伏濕，后者傷于伏燥，無論“傷濕傷燥而咳嗽者，皆由秋令之伏氣而發(fā)于冬”(《時(shí)病論·卷之七·秋傷于濕冬生咳嗽大意》)[14]。

冬令新感病證有傷寒和冬溫。傷寒乃“交立冬之后，寒氣傷人，”“一有不謹(jǐn)，則寒遂傷于寒水之經(jīng)，即病寒熱無汗，脈來浮緊，名曰傷寒是也。一交春令，便不可以傷寒名之”(《時(shí)病論·卷之八·冬傷于寒大意》)。若“冬應(yīng)寒而反溫，非其時(shí)而有其氣”，人感之則發(fā)為冬溫[15]。

2.3辨證分型注意時(shí)令雷豐在臨床辨證時(shí)，時(shí)刻注意時(shí)令天氣。例如，卷之六“秋濕時(shí)節(jié)忽患暴中”一案，時(shí)正孟秋，“炎蒸如夏，乍雨如霉”，患者王某罹患中風(fēng)，“倏然昏倒，不知人事，痰響喉間”。其他醫(yī)生認(rèn)為是中寒之證，擬用四逆、大順之方，桂、附之品。雷豐認(rèn)為脈證中無寒邪，且此時(shí)正值濕土主氣，相火客氣，又非寒水加臨之候，故力排眾議，診斷為中濕病，用宣竅導(dǎo)痰法，方擬藿香、神曲、厚樸、杏仁、制半夏、陳皮、石菖蒲、遠(yuǎn)志、竹瀝、姜汁，另加服蘇合香丸取效[16]。

雷豐在對(duì)疾病進(jìn)行命名時(shí)，常考慮時(shí)令特征，如春溫、疰夏、秋燥、冬溫等，也多結(jié)合邪氣名稱，如風(fēng)溫、傷風(fēng)、暑瀉、傷暑、濕瘧、痰嗽等。雷豐對(duì)各種時(shí)令疾病進(jìn)行了細(xì)致的分類[17]。如《時(shí)病論·卷之三·春傷于風(fēng)夏生飧泄》中，將泄瀉分為飧泄、洞泄、寒瀉、火瀉、暑瀉、濕瀉、痰瀉、食瀉和飲瀉，將痢疾分為風(fēng)痢、寒痢、熱痢、暑痢、濕痢、噤口痢、水谷痢、休息痢、五色痢等。

3結(jié)語

《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出“因時(shí)制宜”的思想，認(rèn)為治療疾病當(dāng)“因天時(shí)而調(diào)血?dú)狻?《素問·八正神明論》)等。人們能觀察到自然界的春夏秋冬四季變換，風(fēng)火暑濕燥寒六氣運(yùn)行，及二十四節(jié)氣流轉(zhuǎn)。人處于天地自然之中，受自然界的變化影響，同時(shí)邪氣也是自然產(chǎn)物，同樣受自然規(guī)律的支配。因此人自身的陰陽虛實(shí)狀態(tài)和所感受的邪氣，都會(huì)隨四時(shí)節(jié)氣變化而有所不同，導(dǎo)致人所感受的外感疾病存在明顯的季節(jié)性特征。

雷豐特別重視知時(shí)論證、因時(shí)施藥。“時(shí)有溫、熱、涼、寒之別”，故對(duì)外感時(shí)病的辨治，必須以知時(shí)為先，既要通曉五運(yùn)六氣的流轉(zhuǎn)運(yùn)行規(guī)律，又要關(guān)注四季溫?zé)釠龊淖儞Q和二十四節(jié)氣的更替，以四時(shí)為綱，六氣為目，緊扣二十四節(jié)氣，明察時(shí)令，按時(shí)分病。同時(shí)，還要注意疾病隨時(shí)間變化，通過調(diào)節(jié)服藥時(shí)間和間隔時(shí)間等，來順應(yīng)人體的時(shí)間節(jié)律，達(dá)到更好的治療效果。

總的來說，《時(shí)病論》強(qiáng)調(diào)“知時(shí)論證”，以季節(jié)、節(jié)氣等時(shí)令變換為核心，關(guān)注六淫邪氣，將發(fā)病時(shí)間用于區(qū)分具體的病證，并以季節(jié)、節(jié)氣劃分和命名外感病，總結(jié)不同季節(jié)、節(jié)氣病證的臨床特點(diǎn)和治療規(guī)律，為外感病的辨證分型提供了思路。雷豐知時(shí)論證的治療思路，對(duì)今天認(rèn)識(shí)臨床外感疾病仍有一定指導(dǎo)意義。

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Syndrome differentiation according to time of exogenous diseases ofTreatiseonSeasonalDiseases

LI Dongnan

(Clinical Medical History Literature Teaching and Research Section,Anhui University of Chinese Medicine,Hefei 230038,China)

Abstract：LEI Feng pointed out that the treatment of exogenous diseases is according to time.He classified these diseases according to the four seasons,summarized characteristics and treatment of such diseases in different season and different throttle.LEI Feng thinks,cure the disease of seasonal,look upon first investigate luck,he found that season and solar terms associated with the onset of disease,and named after the season,throttle and divided into exterior syndrome,summarizes the different season,solar terms,the clinical characteristics and treatment of disease and law of the clinical syndrome differentiation,time also pay attention to seasonal weather.LEI Feng provided the research thought for the syndrome differentiation and treatment of exogenous disease of Traditional Chinese Medicine.

Keywords：LEI Feng;Treatise on Seasonal Diseases;exogenous disease;syndrome differentiation according to time;theory of yunqi

(收稿日期:2015-09-29)

文章編號(hào)：2095-6258(2016)02-0221-04

中圖分類號(hào)：R222.15

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

作者簡介：李董男(1979-)，男，博士，副教授，主要從事中醫(yī)疾病史、新安醫(yī)學(xué)、中醫(yī)健康理論研究。

基金項(xiàng)目：973專項(xiàng)課題資助“中醫(yī)理論體系框架結(jié)構(gòu)研究”(2013CB532003)，安徽省高等學(xué)校省級(jí)優(yōu)秀青年人才基金重點(diǎn)項(xiàng)目資助(2013SQRL042ZD)，校級(jí)自然科研基金項(xiàng)目資助(2014qn001)。

DOI:10.13463/j.cnki.cczyy.2016.02.001

·學(xué)術(shù)探討·