城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并軌 管理權(quán)歸屬不可知？

劉佳英++石睿

喊了多年的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并軌終于正式落地。1月12日，國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》（下稱《意見》），意味著城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩項制度將合而為一，但合并后的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險究竟歸誰管，文件并未言明。

《意見》指出，并軌后的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療制度將繼續(xù)實行個人繳費與政府補助相結(jié)合為主的籌資方式，逐步建立個人繳費與城鄉(xiāng)居民人均可支配收入相銜接的機制，在提高政府補助標準的同時，適當提高個人繳費比重。

官方數(shù)據(jù)顯示，截至2013年，新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險的參保人達8.02億；截至2014年，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的參保人達3.14億。制度并軌后，十多億的參保人將享有統(tǒng)一的醫(yī)療保障待遇，不再有“城里人”和“農(nóng)村人”之別。

并軌何以可行

值得注意的是，國務(wù)院提出整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療制度，“適當提高個人繳費比重”后，不少城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的參保人也擔心未來要多繳納一部分醫(yī)保費用。這種誤讀，源于全國基本醫(yī)療保險制度碎片化的格局。

長期以來，全國并存三大基本醫(yī)療保險制度，即城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度（下稱職工醫(yī)保）、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度（下稱居民醫(yī)保）和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度（下稱新農(nóng)合）。

三項制度相互獨立，覆蓋群體不同。其中，職工醫(yī)保制度于1998年開始實施，起步最早，參保者為城鎮(zhèn)所有用人單位的職工，包括企業(yè)、機關(guān)、事業(yè)單位等。截至2014年底，職工醫(yī)保參保人數(shù)達2.8億。

此次整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，適當提高個人繳費比重，均與職工醫(yī)保的參保者無關(guān)，僅與居民醫(yī)保和新農(nóng)合的參保者有關(guān)。居民醫(yī)保主要面向老人、兒童及部分靈活就業(yè)者，新農(nóng)合的參保對象多為農(nóng)民。

三種醫(yī)療保險制度中，職工醫(yī)保的籌資方式與其余兩種保險制度明顯不同，其保險費由用人單位和參保人共同繳納。而居民醫(yī)保和新農(nóng)合的保險費均由參保人個人繳費和政府補助構(gòu)成，只是繳費額度與報銷待遇有些許差異。

既然居民醫(yī)保和新農(nóng)合籌資方式類似，制度設(shè)計之初為何獨立運行，而如今為何又要合并？

公開資料顯示，居民醫(yī)保制度正式建立的時間為2007年，新農(nóng)合制度正式建立的時間為2009年，兩種制度的建立時間遠滯后于職工醫(yī)保制度（1998年建立），而建立時間的差異正是中國城鄉(xiāng)二元對立格局在社會保障層面的體現(xiàn)。

2015年12月，中央城市工作會議與中央城鎮(zhèn)化工作會議均在這一時段召開，其中都提到了繼續(xù)推進城鎮(zhèn)化進程，尤其是人的城鎮(zhèn)化。中歐國際工商學院衛(wèi)生管理與政策中心主任蔡江南告訴記者，整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，是促進農(nóng)民進城的重要保障，這也是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并軌能在這時推出的原因之一。

另一促使城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合的因素在于，醫(yī)?；鸪跃o。關(guān)注醫(yī)改多年的陜西省山陽縣衛(wèi)生和計劃生育局副局長徐毓才對記者表示，很多參保人重復(fù)參加居民醫(yī)保和新農(nóng)合，讓各級財政多投入了大量資金，造成浪費。

“前幾年，我們縣有4000多人重復(fù)參保。”徐毓才透露道，新農(nóng)合以家庭為單位全員參保，居民醫(yī)保以個人為單位，有些學生已經(jīng)參加了新農(nóng)合，管理部門為了政績，還要求他們參加居民醫(yī)保，套取資金。

2015年8月2日，國務(wù)院曾發(fā)布《關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》，提出到2017年建立比較完善的大病保險制度，從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹬袆澇鲆欢ū壤蝾~度作為大病保險資金。消息公布后，許多學者擔心醫(yī)保基金恐承受不住。

南開大學風險管理與保險系教授朱銘來曾告訴記者，居民醫(yī)?；鸬慕Y(jié)余歷年穩(wěn)定，但在2014年，很多先行試點大病保險的地區(qū)，其醫(yī)?；鹨呀?jīng)出現(xiàn)虧損，很有可能是因為大病保險提高了參保人的保障待遇，但籌資水平并未相應(yīng)提高。

依照《意見》，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保打通后，將統(tǒng)一基金管理，執(zhí)行統(tǒng)一的基金財務(wù)制度、會計制度和基金預(yù)決算制度，這將使原先的醫(yī)?；鸪財U大，使獨立的兩種醫(yī)保基金可相互調(diào)劑，增加抵抗風險的能力。

《意見》還提出，要統(tǒng)籌考慮城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與大病保險保障需求，逐步建立個人繳費標準與城鄉(xiāng)居民人均可支配收入相銜接的機制，在提高政府補助標準的同時，適當提高個人繳費比重。

而在朱銘來看來，分檔次繳費，并以此為依據(jù)劃分保障待遇，是激勵參保者的制度設(shè)計。今天很多人已經(jīng)習慣了統(tǒng)一待遇，但同人同待遇的前提是權(quán)利、義務(wù)要對等，否則制度不可持續(xù)。

但朱銘來指出，差異化繳費和差異化待遇僅是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保第二個要攻堅克難的問題，第一個問題是系統(tǒng)評估城鄉(xiāng)居民的財富，“這是非常大的工程，但早晚要做”。

“我們不太像是個保險，反而像是個福利制度，居民保險主要靠財政，個人象征性繳費?！敝煦憗碇赋?，依據(jù)城鄉(xiāng)居民的財富評估，可合理劃分繳費檔次，給真正貧窮的參保人兜底，鼓勵相對富裕人群多繳多得。

制度并軌后歸誰管

國務(wù)院下發(fā)文件前，截至2015年10月底，已有天津、青海、山東、重慶、廣東、寧夏、浙江、上海這八個省份宣布實施城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并軌，江西省南昌市、新疆烏魯木齊市等部分縣市也先行展開了試點。

此次改革在全國鋪開，依照國務(wù)院制定的時間表，各省份需于2016年12月底前出臺城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并軌的具體實施方案。但從試點省份及縣市的情況來看，要把此前獨立運行的兩種保險制度合二為一并非易事。

1月12日發(fā)布的《意見》雖指出，“鼓勵有條件的地區(qū)理順醫(yī)保管理體制，統(tǒng)一基本醫(yī)保行政管理職能”，但沒有說明城鄉(xiāng)醫(yī)保并軌后歸誰管的問題。目前，居民醫(yī)保由人社部主管，新農(nóng)合為衛(wèi)計委主管，那兩種制度合并后該由誰管？

從試點省份及縣市的情況來看，大部分地方把并軌后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保交給人社部門管理，少數(shù)地區(qū)交給衛(wèi)生部門管理。此次《意見》既然不明確管理部門，地方政府就有各自的探索空間，把城鄉(xiāng)居民醫(yī)保給人社部門、衛(wèi)生部門管理，或者重新成立—個部門管理都有可能。

徐毓才擔心，把管理權(quán)歸屬的問題交給地方，可能會“很亂”，各個地方五花八門什么樣的都有，“到時候坐在一起開會都不好開”，而且對醫(yī)療機構(gòu)來說，存在兩套人社部門和衛(wèi)生部門分別設(shè)計的信息系統(tǒng)，二者不互通也很棘手。

蔡江南則指出，“兩險合一”到底由哪個部門管，這當中涉及政府部門之間權(quán)力的博弈，對政府管理水平的要求會更高，這無論對哪個部門都是挑戰(zhàn)。

此外，居民醫(yī)保和新農(nóng)合盡管有類似的資金籌集方式，但統(tǒng)籌層次不同，繳費水平也有差異，若按照《意見》要求，統(tǒng)一二者的籌資標準，原則上都實行地（市）級統(tǒng)籌，具體實踐中會遇到很多阻力。

朱銘來指出，新農(nóng)合的統(tǒng)籌層次基本在縣這一級，居民醫(yī)保在市這一級，該如何統(tǒng)一，“這里面的問題很大”，地方在試點的時候發(fā)現(xiàn)，一些富裕的縣喊出口號，要趕在整合前把歷史結(jié)余吃光用光，不然錢就成了大家的。

蔡江南則表示，“兩險合一”后，城鄉(xiāng)居民的醫(yī)保水平會提高，進而刺激醫(yī)保需求的增加，在中國醫(yī)療體制扭曲的情況下，醫(yī)療費用上升給醫(yī)保基金帶來的壓力可能更大。endprint