腹腔鏡脾臟切除術(shù)治療肝硬化脾功能亢進癥療效分析

韋韡，張曉剛

·短篇論著·

腹腔鏡脾臟切除術(shù)治療肝硬化脾功能亢進癥療效分析

韋韡，張曉剛

目的探討腹腔鏡脾臟切除術(shù)治療肝硬化脾功能亢進癥患者的療效。方法在60例肝硬化脾功能亢進癥患者，按住院號尾數(shù)單雙號分為兩組，29例接受腹腔鏡脾臟切除術(shù)治療，31例接受開腹脾臟切除術(shù)治療，隨訪3個月。結(jié)果腹腔鏡組術(shù)中出血量為（332.34±36.26）ml，顯著少于開腹組【（452.27±49.84）ml，P＜0.05】，住院時間和拔管時間為（6.52±2.68）d和（5.23±1.71）d，顯著短于開腹組【（9.58±3.06）d和（8.04±2.24）d，P＜0.05】，但平均所需手術(shù)時間為（168.36±21.31）min，顯著長于開腹組【（104.17±31.24）min，P＜0.05】；手術(shù)前后兩組肝功能指標和血細胞計數(shù)變化無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；隨訪3個月，兩組主要并發(fā)癥，如胸腹腔積液和肺部感染發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論腹腔鏡脾臟切除術(shù)對肝硬化脾功能亢進癥具有較好的治療效果，盡管所需手術(shù)時間有所延長，但術(shù)后康復(fù)較快。

肝硬化；脾功能亢進癥；腹腔鏡脾臟切除術(shù)；治療

肝硬化引起的脾功能亢進癥是普外科常見病之一，臨床表現(xiàn)為脾腫大、貧血、出血傾向和肝功能損害，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[1]。腹腔鏡脾切除術(shù)由于創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、生理功能干擾輕等特點被廣泛用于脾占位性疾病和脾功能亢進癥的治療。腹腔鏡脾切除手術(shù)操作難度較大，需要手術(shù)經(jīng)驗豐富的醫(yī)師實施手術(shù)[2，3]。我們比較了開腹脾臟切除術(shù)與腹腔鏡脾臟切除術(shù)治療脾功能亢進癥患者的療效，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料2010年5月～2015年5月在西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科收治的肝硬化并發(fā)脾功能亢進癥患者60例，男25例，女35例；年齡（54.36±13.25）歲。肝硬化的病因為乙型肝炎肝硬化38例，酒精性肝硬化12例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。術(shù)前患者均簽署知情同意書。按住院號末位單雙號數(shù)字將患者分為兩組，其中單號入院患者29例，給予腹腔鏡脾臟切除術(shù)治療，雙號入院患者31例，給予開腹脾臟切除術(shù)治療。兩組患者臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法氣管插管、麻醉，患者取仰臥位。采用四孔操作法，主操作孔取左側(cè)鎖骨中線肋緣下，另外兩個輔助操作孔取腋前線和劍突臍孔連線中點位置，觀察孔取臍左側(cè)。先處理脾下極，用結(jié)扎速切割閉合系統(tǒng)（Ligasure）將胃結(jié)腸韌帶和部分胃結(jié)腸韌帶離斷，游離到達脾上極，用超聲刀依次離斷脾結(jié)腸、脾腎、脾膈韌帶。分離大部分脾胃韌帶，找到脾蒂，用直線切割閉合器將其離斷。分離脾臟二級血管各分支，分別予以鉗閉、離斷，將脾臟切除，并從脾窩中轉(zhuǎn)移出來。術(shù)后進行腹腔清洗，確認無誤后放置引流管，排出氣體并縫合；給予開腹手術(shù)患者行氣管插管、麻醉，常規(guī)切除脾臟。放置引流管，關(guān)腹。

1.3 檢測使用卓越220 Plus全自動生化分析儀（上?？迫A實驗系統(tǒng)有限公司）測定血生化指標；常規(guī)進行血細胞計數(shù)。

1.4 統(tǒng)計方法應(yīng)用SPSS 17.0軟件進行分析，計量資料以（±s）表示，行t檢驗，計數(shù)資料行x2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期指標比較腹腔鏡組術(shù)中出血量、住院時間、拔管時間均明顯少于或短于開腹組（P＜0.05），但腹腔鏡組平均所需手術(shù)時間長于開腹組（P＜0.05，表1）。

2.2 兩組肝功能比較術(shù)前兩組肝功能指標差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后3個月，兩組ALT、TBIL、INR、ALB水平均有所改善（P＜0.05），術(shù)后兩組肝功能指標差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表2）。

2.3 兩組血細胞計數(shù)的比較術(shù)前，兩組血常規(guī)各指標相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后兩組血細胞計數(shù)均明顯提高，但兩組無顯著差異（P＜0.05，表3）。

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況隨訪3個月，腹腔鏡組發(fā)生腹腔積液4例，肺部感染1例；開腹組發(fā)生切口感染2例，胸腔積液1例，腹腔積液2例，肺部感染2例。

表1 兩組圍手術(shù)期指標（±s）比較

表1 兩組圍手術(shù)期指標（±s）比較

與開腹組比，①P＜0.05

例數(shù)手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（ml）住院時間（d）拔管時間（d）腹腔鏡29 168.36±21.31①332.34±36.26①6.52±2.68①5.23±1.71①開腹組31 104.17±31.24 452.27±49.84 9.58±3.06 8.04±2.24

表2 兩組肝功能指標（±s）比較

表2 兩組肝功能指標（±s）比較

例數(shù)ALT（U/L）TBIL（μmol/L）INR ALB（g/L）腹腔鏡術(shù)前29 51.3±23.4 33.4±22.8 1.2±0.6 36.2±2.6術(shù)后29 32.4±14.5 23.6±16.4 1.1±0.2 38.6±1.9開腹組術(shù)前31 52.5±21.7 32.3±19.6 1.2±0.4 37.7±2.4術(shù)后31 35.7±15.3 26.8±17.1 1.2±0.3 37.5±1.9

表3 兩組血細胞計數(shù)（±s）變化的比較

表3 兩組血細胞計數(shù)（±s）變化的比較

例數(shù)WBC（109/L）RBC（1012/L）Hb（g/L）PLT（109/L）腹腔鏡術(shù)前29 3.5±1.1 2.8±1.1 71.2±12.3 72.1±16.8術(shù)后29 6.9±1.9 4.1±1.8 103.2±14.2 136.3±43.1開腹組術(shù)前31 3.5±1.1 2.6±1.2 70.6±11.7 71.8±17.1術(shù)后31 6.6±1.8 4.7±0.8 102.8±13.4 112.4±26.5

3 討論

隨著腹腔鏡技術(shù)和設(shè)備的不斷發(fā)展，用于治療肝硬化并發(fā)脾功能亢進癥的技術(shù)日趨成熟[4～6]。有人采用腹腔鏡脾臟切除術(shù)治療肝硬化脾功能亢進癥，所需手術(shù)時間與開腹脾臟切除手術(shù)所需時間相接近[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，由于脾功能亢進癥，脾血管擴張、迂曲、壁薄，再加上手術(shù)操作空間受限，故腹腔鏡脾臟切除術(shù)所需手術(shù)時間較長。采用腹腔鏡脾切除術(shù)聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)治療肝硬化脾功能亢進癥，術(shù)中出血量與開腹脾切除術(shù)聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)相近[8～11]。由于腹腔鏡脾切除術(shù)創(chuàng)口較小，脾門血管始終是較棘手處理的問題。一旦發(fā)生術(shù)中大出血，只能被迫中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。受限于術(shù)者操作水平的影響，兩種手術(shù)方法并未能有效減少術(shù)中出血量。本研究腹腔鏡組術(shù)中出血量明顯少于開腹組，患者拔管時間和住院時間明顯縮短。我們的手術(shù)操作經(jīng)驗是：①選擇合適的血管閉合器系統(tǒng)，安全離斷脾蒂二級血管；②使用鈦夾鉗處理脾血管。若脾血管主干不容易鉗閉，可下行到脾蒂二級血管。肝硬化患者肝功能儲備差，血清ALT、TBIL、INR升高[12，13]。經(jīng)腹腔鏡脾臟切除術(shù)或開腹脾臟切除術(shù)后，患者肝功能有所改善。在脾功能亢進時，血細胞在脾中被阻滯或破壞增加，導(dǎo)致循環(huán)血細胞減少，其中以WBC和PLT減少最為顯著[14]。WBC與免疫力有關(guān)，PLT參與凝血功能，這兩種細胞水平降低，將大大增加感染和出血的風險。本研究中，經(jīng)腹腔鏡脾臟切除術(shù)或開腹脾臟切除術(shù)后，血常規(guī)各項指標均有所上升，說明脾臟切除后，有利于血細胞壽命的延長。隨訪3個月期間，兩種手術(shù)治療肝硬化脾功能亢進癥的并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異。針對出現(xiàn)的胸腔、腹腔積液，可給予口服呋塞米和螺內(nèi)酯治療；對于肺部感染，可予以抗感染治療，療效較好。

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（收稿：2016-07-04）

（本文編輯：陳宗炳）

Laparoscopic splenectomy in the treatm ent of patients with liver cirrhosis and hypersplenism

Wei Wei，Zhang Xiaogang.
Department of General Surgery，People's Hospital，Shanyang County，Shangluo 726400，Shaanxi Province，China

Liver cirrhosis；Hypersplenism；Laparoscopic sp lenectomy；Therapy

10.3969/j.issn.1672-5069.2016.06.025

726400陜西省商洛市山陽縣人民醫(yī)院普外科（韋韡）；西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝臟外科（張曉剛）

韋韡，男，44歲，大學(xué)本科，副主任醫(yī)師。E-mail：weiwei_197209@medpap360.net