杭州市公立醫(yī)院“藥品零差價(jià)”政策實(shí)施效果的調(diào)查與思考

◎黃 卓 鮑澤州

杭州市公立醫(yī)院“藥品零差價(jià)”政策實(shí)施效果的調(diào)查與思考

◎黃 卓 鮑澤州

杭州市市級(jí)公立醫(yī)院在2014年施行的以“藥品零差價(jià)”為切入點(diǎn)的醫(yī)療改革，其效果和滿意度需要客觀評(píng)估。本文運(yùn)用多種統(tǒng)計(jì)方法對(duì)群眾滿意度進(jìn)行分析，并對(duì)12家醫(yī)院施行這一政策的具體情況進(jìn)行深入訪談。調(diào)查結(jié)果顯示，杭州市“藥品零差價(jià)”政策實(shí)施后，普通病患滿意度較高，外科等病患滿意度較低，中小型醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)受到一定沖擊。根據(jù)調(diào)查和分析，本文提出加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用管理、提升醫(yī)院管理績(jī)效、加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部開源節(jié)流、完善政府對(duì)醫(yī)院的補(bǔ)償制度等對(duì)策。

“藥品零差價(jià)” 滿意度 公立醫(yī)院 醫(yī)藥政策 杭州

2015年是我國(guó)全面深化改革的關(guān)鍵之年，而醫(yī)藥價(jià)格改革則是此輪改革的一個(gè)重要領(lǐng)域。只有重視群眾滿意度的改革，才是站得住腳的改革。因此，浙江省委、省政府于2015年再次將群眾滿意度水平寫進(jìn)政府工作綱要。在此背景下，對(duì)杭州市公立醫(yī)院“藥品零差價(jià)”的政策實(shí)施效果進(jìn)行調(diào)查，顯然是有意義的。

一 調(diào)查的背景與方法

（一）政策背景

自20世紀(jì)80年代起，醫(yī)院逐漸依靠市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)維持自身發(fā)展，其本身的公益性特征逐漸被削弱。而政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政補(bǔ)助也呈下降趨勢(shì)，“藥品加成”政策逐漸成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)增加收入的主要途徑，于是“以藥養(yǎng)醫(yī)”“藥品回扣”等不良現(xiàn)象頻頻發(fā)生。因此，取消公立醫(yī)院15%的藥價(jià)加成、實(shí)行“藥品零差價(jià)”的銷售模式，被眾多學(xué)者認(rèn)為是公立醫(yī)院進(jìn)行“醫(yī)藥分開”改革的必由之路。

為了破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制，降低群眾的藥品費(fèi)用支出，減輕群眾的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，2009年4月6日出臺(tái)的《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》明確要求“醫(yī)藥分開”。隨后，國(guó)務(wù)院相繼出臺(tái)《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009～2011年）》。經(jīng)浙江省政府批準(zhǔn)，杭州市市級(jí)公立醫(yī)院于2014年4月1日零時(shí)起，與在杭省級(jí)公立醫(yī)院同步啟動(dòng)以“藥品零差價(jià)”為切入點(diǎn)的公立醫(yī)院改革。

所謂“藥品零差價(jià)”，即減少藥品費(fèi)用，醫(yī)院所有藥品（中藥飲片除外）按實(shí)際采購(gòu)價(jià)實(shí)行“零差率”銷售。對(duì)此，本次杭州市醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的調(diào)整，按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”的原則，適當(dāng)提高診查費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)四項(xiàng)體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格水平。例如，普通門診三級(jí)醫(yī)院掛號(hào)費(fèi)加診療費(fèi)，由原來的3元／次調(diào)整為診查費(fèi)10元／次，專家門診由原來的7元／次調(diào)整為14元／次，手術(shù)費(fèi)平均按30%的幅度上漲，等等。

（二）現(xiàn)實(shí)背景

隨著“看病難”“看病貴”等問題的日益突出，眾多機(jī)構(gòu)與學(xué)者對(duì)中國(guó)醫(yī)療體制改革的關(guān)鍵內(nèi)容“藥品零差價(jià)”政策進(jìn)行研究。許多學(xué)者認(rèn)為，“藥品零差價(jià)”政策的施行存在以下問題：一是對(duì)以藥品收入為主的中小醫(yī)院的沖擊較大；二是政府投入不足；三是醫(yī)院資源分布極為不均衡；四是醫(yī)務(wù)人員的價(jià)值沒有得到充分體現(xiàn)。

作為醫(yī)療改革中基數(shù)龐大的利益相關(guān)者，廣大群眾滿意度的高低直接關(guān)系到醫(yī)療改革的成敗。2015年，浙江省委、省政府提出“醫(yī)學(xué)人才下沉、城市醫(yī)院下沉，提升縣域醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力、提升群眾滿意率”的工作要求，提高群眾滿意度水平再次被寫進(jìn)政府工作綱要。但目前大多數(shù)學(xué)者只從公立醫(yī)院的角度出發(fā)研究“藥品零差價(jià)”政策的實(shí)施情況，而沒有對(duì)群眾的真實(shí)感受和意見做具體深入的量化分析。有感于這種缺憾，我們于2014年4月至2015年2月，在杭州市范圍內(nèi)對(duì)患者做了關(guān)于“藥品零差價(jià)”滿意度的調(diào)查。

（三）研究對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象

本次的調(diào)查對(duì)象分別為患者、醫(yī)院、醫(yī)生。患者方面，采用分層抽樣和簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣的方法，以醫(yī)院門診量為標(biāo)準(zhǔn)，通過樣本容量計(jì)算公式得出問卷發(fā)放的數(shù)量及范圍。然后采用EXCEL、SPSS 22.0建立問卷數(shù)據(jù)庫(kù)并錄入數(shù)據(jù)，通過因子分析、多元線性回歸等多種統(tǒng)計(jì)分析方法，深入挖掘群眾對(duì)“藥品零差價(jià)”政策的滿意度及影響滿意度的因素。醫(yī)院和醫(yī)生方面，我們相繼對(duì)浙江省立同德醫(yī)院、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院、杭州市第二人民醫(yī)院、杭州市腫瘤醫(yī)院、杭州市第七人民醫(yī)院、杭州市中醫(yī)院、浙江省慈愛康復(fù)醫(yī)院、浙江民政康復(fù)中心、中國(guó)人民解放軍117醫(yī)院、武警浙江省消防總隊(duì)杭州消防醫(yī)院、杭州鋼鐵集團(tuán)公司職工醫(yī)院、杭州市推拿醫(yī)院共12家醫(yī)院的相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行深入訪談。

2.抽樣方法

采用分層抽樣和簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣的方法，以醫(yī)院門診流量為標(biāo)準(zhǔn)，通過樣本容量計(jì)算公式得出問卷發(fā)放數(shù)量及范圍。

（1）樣本容量確定

此次研究采用問卷調(diào)查法，抽樣總體為杭州市公立醫(yī)院的門診患者。根據(jù)杭州市衛(wèi)生局官方網(wǎng)站公布的數(shù)據(jù)，可以得到每家醫(yī)院2013年的年門診量、急診量，以及每家醫(yī)院門診量、急診量占杭州市所有市級(jí)醫(yī)院年門診量、急診量的比例。

根據(jù)簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣（不重復(fù)抽樣）樣本量公式計(jì)算樣本容量：

根據(jù)杭州市衛(wèi)生局、各醫(yī)院官方網(wǎng)站數(shù)據(jù)和《浙江統(tǒng)計(jì)年鑒》中的相關(guān)數(shù)據(jù)，杭州市省、市級(jí)公立醫(yī)院年門診總量為N=19228875+12116237=31345112。根據(jù)保守估計(jì)的原則，本文取p為0.5，設(shè)定置信度為95%，相對(duì)允許誤差γ不超過10%，由此得到本次調(diào)查的初始樣本量為：

根據(jù)以往經(jīng)驗(yàn)，無效問卷率一般為10%～20%，因此本文選取問卷有效回收率為80%。通過計(jì)算，最終得到此次樣本量為：

（2）抽樣設(shè)計(jì)

首先，按調(diào)查對(duì)象劃分。杭州市共有33家公立醫(yī)院，其中有13家省級(jí)公立醫(yī)院，占醫(yī)院總數(shù)的39.39%；有20家市級(jí)公立醫(yī)院，占醫(yī)院總數(shù)的60.61%。在充分考慮抽樣的精確度及抽樣費(fèi)用后，本文設(shè)定抽取5家公立醫(yī)院。根據(jù)省、市級(jí)公立醫(yī)院占醫(yī)院總數(shù)的比例，本文抽取2家省級(jí)公立醫(yī)院和3家市級(jí)公立醫(yī)院。

其次，分別對(duì)省級(jí)和市級(jí)醫(yī)院進(jìn)行編號(hào)，隨機(jī)抽取所需調(diào)查的2家省級(jí)公立醫(yī)院為浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院（門診量占總體的比例為9.66%）、浙江省中醫(yī)院（門診量占總體的比例為7.75%）。3家市級(jí)公立醫(yī)院為杭州市第二人民醫(yī)院（門診量占總體的比例為5.19%）、杭州市紅會(huì)醫(yī)院（門診量占總體的比例為5.49%）、杭州市第三人民醫(yī)院（門診量占總體的比例為5.86%）。

根據(jù)各家醫(yī)院門診量占總體的比例及上文得出的發(fā)放問卷總數(shù)，本文對(duì)調(diào)查做出如下具體安排：浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院發(fā)放問卷137份，浙江省中醫(yī)院發(fā)放問卷110份，杭州市第二人民醫(yī)院發(fā)放問卷74份，杭州市紅會(huì)醫(yī)院發(fā)放問卷78份，杭州市第三人民醫(yī)院發(fā)放問卷83份。

3.數(shù)據(jù)分析方法

采用EXCEL、SPSS 22.0建立問卷數(shù)據(jù)庫(kù)并錄入數(shù)據(jù)，通過相關(guān)性分析、因子分析、多元線性回歸等多種統(tǒng)計(jì)分析方法，挖掘群眾對(duì)“藥品零差價(jià)”政策的滿意度及影響滿意度的因素。

4.質(zhì)量控制

在調(diào)查前，組織調(diào)查員進(jìn)行培訓(xùn)。每半天結(jié)束調(diào)研前，要求調(diào)查員完成的調(diào)查表兩兩交換核對(duì)，對(duì)出現(xiàn)的問題進(jìn)行糾正。調(diào)查結(jié)束后，對(duì)調(diào)查表進(jìn)行逐份校對(duì)和資料分析。

二 “藥品零差價(jià)”改革群眾滿意度分析評(píng)估

通過收集關(guān)于患者的政策感知、滿意度等方面的問卷數(shù)據(jù)和醫(yī)務(wù)人員現(xiàn)場(chǎng)訪談的一手調(diào)查資料，本文做出如下分析。

（一）問卷信度分析

患者問卷結(jié)果的相關(guān)系數(shù)α為0.805。經(jīng)驗(yàn)表明，當(dāng)α超過0.7時(shí)，信度較高。因此問卷信度檢驗(yàn)通過，問卷的可靠性情況較好。

（二）調(diào)查對(duì)象的基本情況分析

本次調(diào)查共發(fā)放問卷482份，問卷有效回收率為98.25%。女性患者略多于男性患者，占總受訪群體的56.7%。

18～45歲的被調(diào)查者占72.6%，近3／4的被調(diào)查者為家庭負(fù)擔(dān)的承擔(dān)者。該群體的家庭地位決定了其對(duì)藥品費(fèi)用變化會(huì)有比較明顯的感受，因此本次調(diào)查結(jié)果具有代表性。在本次調(diào)查中，60歲及以上的老年受訪者占總樣本的6.5%。通過與該群體的交談，發(fā)現(xiàn)此群體大多為慢性病患者，用藥時(shí)間跨度較大，覆蓋改革前后，因此此次調(diào)查數(shù)據(jù)能較好地反映改革的成效。

被調(diào)查者有著不同的文化背景和職業(yè)領(lǐng)域，基本包含不同收入階層、不同學(xué)歷人群對(duì)“藥品零差價(jià)”實(shí)施效果的看法，其中84.1%的被調(diào)查者為高中及以上學(xué)歷。該數(shù)據(jù)表明，參與本次調(diào)查的人群能很好地理解問卷意圖，即因知識(shí)水平限制而對(duì)問卷造成理解上偏差的可能性較小。同時(shí)，大多數(shù)被調(diào)查者參與了各類保險(xiǎn)項(xiàng)目。

通過對(duì)被調(diào)查者醫(yī)療費(fèi)用和就診科室的交叉分析，發(fā)現(xiàn)以藥品收費(fèi)為主的科室，如內(nèi)科、皮膚科，患者的平均花費(fèi)比在以手術(shù)、檢查費(fèi)用為主的外科和婦產(chǎn)科要低。這可能與外科病人需要接受手術(shù)、護(hù)理等醫(yī)療項(xiàng)目有關(guān)系，因?yàn)椤八幤妨悴顑r(jià)”政策實(shí)施的同時(shí)上調(diào)了相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。

（三）“藥品零差價(jià)”政策滿意度及其影響因素分析

本文針對(duì)“藥品零差價(jià)”6個(gè)具體收費(fèi)調(diào)整項(xiàng)目（藥品價(jià)格、掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)、床位費(fèi)、檢查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)）以及醫(yī)務(wù)人員服務(wù)質(zhì)量共7個(gè)項(xiàng)目做了群眾滿意度調(diào)查。分值設(shè)置采用了五級(jí)李克特量表，非常滿意為1分，比較滿意為2分，一般為3分，不滿意為4分，非常不滿意為5分。滿分為35分（分值越低表示越滿意），總分≤21分為及格標(biāo)準(zhǔn)。

1.“藥品零差價(jià)”政策總體滿意度水平分析

群眾對(duì)政策總體滿意度的基本情況，7～14分（非常滿意）占21.4%，15～21分（比較滿意）占64.7%，22～28分（不滿意）占12.9%，29～35分（非常不滿意）占0.1%。滿意度及格率為86.07%，平均為18.07分。由此可見，群眾對(duì)本次杭州實(shí)行的“藥品零差價(jià)”改革總體上處于比較滿意的階段。

2.“藥品零差價(jià)”政策總體滿意度的影響因素分析

調(diào)查中，我們發(fā)現(xiàn)不同群體對(duì)杭州實(shí)行的“藥品零差價(jià)”政策的態(tài)度不一。本文根據(jù)實(shí)際調(diào)查情況及相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)性別、年齡、學(xué)歷、職業(yè)因素對(duì)“藥品零差價(jià)”政策總體滿意度產(chǎn)生影響。為了了解不同群體對(duì)“藥品零差價(jià)”政策滿意度的差別，本文將以上相關(guān)性因素與政策總體滿意度進(jìn)行交叉分析，發(fā)現(xiàn)女性的滿意度高于男性；在校學(xué)生、事業(yè)單位人員、個(gè)體經(jīng)營(yíng)戶、在外務(wù)工人員及退休人員的滿意度高于平均水平；高中學(xué)歷（含中專）群體的滿意度相對(duì)高于其他群體，其他學(xué)歷群體的滿意度基本一致；60歲及以上老年群體的滿意度較低，其他年齡段群體的滿意度基本一致。

3.醫(yī)療價(jià)格具體調(diào)整項(xiàng)目的滿意度及影響因素分析

在了解了“藥品零差價(jià)”政策總體滿意度的基本情況后，本文對(duì)其中的藥品價(jià)格、掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)、檢查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)的調(diào)整做進(jìn)一步的滿意度分析。5個(gè)項(xiàng)目的滿意度平均得分分別為2.57分、2.80分、2.63分、2.67分、2.61分，表明滿意度從高到低依次為藥品價(jià)格、手術(shù)費(fèi)、診療費(fèi)、檢查費(fèi)、掛號(hào)費(fèi)。

通過相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)性別對(duì)診療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)價(jià)格調(diào)整的滿意度產(chǎn)生較大影響，學(xué)歷、職業(yè)對(duì)藥品價(jià)格調(diào)整的滿意度產(chǎn)生較大影響，具體如下。

診療費(fèi)方面。與男性相比，女性對(duì)診療費(fèi)價(jià)格調(diào)整的滿意度情況為：比較滿意及非常滿意的占比分別為79.9%與61.8%，不滿意的占比為21.9%；傾向于去大型公立醫(yī)院就診的人群對(duì)診療費(fèi)的滿意度高于不傾向于去大型公立醫(yī)院就診的人群。這可能是由于大型綜合醫(yī)院具有比較過硬的醫(yī)療服務(wù)水平，品牌效應(yīng)較好，而社區(qū)醫(yī)院硬件設(shè)施條件較差，加上不少人對(duì)社區(qū)醫(yī)生的技術(shù)水平不太放心，因此相比之下患者更加認(rèn)同大型醫(yī)院。而這也間接反映出大型綜合醫(yī)院就診壓力較大，無論是大病還是小病，人們都傾向于到一些大型綜合醫(yī)院就診。

藥品價(jià)格方面。傾向于去大型公立醫(yī)院就診的人群，對(duì)藥品價(jià)格的滿意度高于不傾向于去大型公立醫(yī)院就診的人群；對(duì)“藥品零差價(jià)”政策非常了解和比較了解的人群，對(duì)藥品價(jià)格的滿意度高于對(duì)該政策一知半解和不了解的人群；公務(wù)員、事業(yè)單位人員、退休人員對(duì)藥品價(jià)格的滿意度較高，農(nóng)民的滿意度則較低。這可能是農(nóng)民收入相對(duì)較低且不穩(wěn)定，而公務(wù)員、事業(yè)單位人員的收入較高，退休人群有養(yǎng)老金、退休金的保障等原因所致。

手術(shù)費(fèi)方面。女性在手術(shù)費(fèi)的比較滿意及非常滿意選項(xiàng)上，占比高達(dá)82.7%及77.6%，遠(yuǎn)高于男性對(duì)手術(shù)費(fèi)的滿意程度。

（四）建立因子分析模型與多元線性回歸模型

為了能更清楚地知曉影響“藥品零差價(jià)”政策滿意度的因素，本文采用因子分析模型提取影響因子，再將政策的總體滿意度作為因變量Y，提取的因素作為自變量X，進(jìn)行多元線性回歸模型分析。同時(shí)，將初步建立的多元回歸方程進(jìn)行異方差、多重共線性等檢驗(yàn)，以構(gòu)建一個(gè)更為準(zhǔn)確的回歸模型。

1.因子分析模型

首先將收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行巴特利特球度檢驗(yàn)。統(tǒng)計(jì)量的觀測(cè)值為446.770，相應(yīng)的概率P值接近0小于0.05，因此拒絕原假設(shè)，認(rèn)為相關(guān)系數(shù)矩陣與單位矩陣有顯著差異。同時(shí)，KMO值為0.813，根據(jù)Kaiser給出的KMO度量標(biāo)準(zhǔn)，可知原有變量適合進(jìn)行因子分析。從共同度可以看出，除了“服務(wù)質(zhì)量”這個(gè)變量共同度較低外，其余變量的共同度都較高，說明因子分析效果比較好（見表1）。

表1 解釋的總方差

從表1可以看出，前兩個(gè)成分的特征值大于1，它們的累計(jì)貢獻(xiàn)率達(dá)到64.363%。為了更好地解釋原有變量，選取前4個(gè)因子為主要因子，累計(jì)貢獻(xiàn)率可達(dá)到82.364%，可以解釋大部分原有因素。

在進(jìn)行因子旋轉(zhuǎn)前，發(fā)現(xiàn)因子的意義不是十分明確。為了更好地對(duì)因子進(jìn)行解釋與說明，本文選取方差最大因子旋轉(zhuǎn)方法，并保留因子得分（見表2）。

表2 旋轉(zhuǎn)后的因子載荷矩陣

由表2可知：

第一主因子F1的貢獻(xiàn)率為47.349%，在床位費(fèi)和手術(shù)費(fèi)上有很大的載荷，反映的是住院費(fèi)用，命名為住院費(fèi)用因子；

第二主因子F2的貢獻(xiàn)率為17.014%，在掛號(hào)費(fèi)上有很大的載荷，反映的是掛號(hào)費(fèi)用，命名為掛號(hào)費(fèi)用因子；

第三主因子F3的貢獻(xiàn)率為9.920%，在藥品價(jià)格上有很大的載荷，反映的是藥品價(jià)格，命名為藥品價(jià)格因子；

第四主因子F4的貢獻(xiàn)率為8.081%，在服務(wù)質(zhì)量上有很大的載荷，反映的是醫(yī)療服務(wù)方面的問題，命名為醫(yī)療服務(wù)因子。

2.多元線性回歸模型

在因子分析的基礎(chǔ)上，利用所提取的主因子F1、F2、F3、F4作為回歸自變量X，將患者總體滿意度作為因變量Y，建立多元線性回歸模型，以便得到滿意度因子大小的排序。

回歸模型顯示，相關(guān)系數(shù)R=0.644，反映因變量與自變量有顯著的線性關(guān)系。Durbin-Watson系數(shù)達(dá)到1.913，可以認(rèn)為此模型的自相關(guān)不存在或很弱。最終模型回歸均方為4.365，殘差均方為0.126，統(tǒng)計(jì)量F值為34.735，且P=0.000＜0.05，說明納入的4個(gè)自變量的變化能夠反映患者總體滿意度的線性變化，回歸方程顯著。同時(shí)，因變量F1、F2、F3、F4回歸系數(shù)的P值均小于0.05，因此，回歸系數(shù)顯著不為零，這說明自變量與因變量的線性關(guān)系在統(tǒng)計(jì)意義上是顯著的。

最后，本文得出如下回歸模型：

根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù)的值，可以看出4個(gè)因子對(duì)患者總體滿意度的影響：掛號(hào)費(fèi)用因子對(duì)患者的滿意度影響最大，藥品價(jià)格因子居第二位，住院費(fèi)用（床位費(fèi)、手術(shù)費(fèi)）因子居第三位，醫(yī)療服務(wù)因子對(duì)患者的影響最小。

（五）醫(yī)務(wù)人員對(duì)“藥品零差價(jià)”政策所持態(tài)度的定性分析

對(duì)于“藥品零差價(jià)”政策，杭州市第二人民醫(yī)院、浙江省立同德醫(yī)院的醫(yī)生認(rèn)為，該政策是一項(xiàng)惠民政策，能夠在一定程度上改變長(zhǎng)期以來形成的“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面，減輕民眾的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性。杭州市第二人民醫(yī)院某醫(yī)生表示，大醫(yī)院運(yùn)營(yíng)模式更多的是靠技術(shù)型服務(wù)，“藥品零差價(jià)”政策對(duì)這類醫(yī)院有利，并且有利于引導(dǎo)醫(yī)院樹立正確的觀念，以發(fā)展醫(yī)療技術(shù)、提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)為醫(yī)院的立身之本，逐步降低該政策帶來的負(fù)面影響。同時(shí)他建議，醫(yī)院經(jīng)營(yíng)應(yīng)提倡混合收入，引進(jìn)社會(huì)資本、國(guó)外資本，促進(jìn)市場(chǎng)公平競(jìng)爭(zhēng)。

但也有醫(yī)生認(rèn)為，由于各方面的原因，整體的改革效果并沒有想象得那么明顯。

杭州鋼鐵集團(tuán)公司職工醫(yī)院某醫(yī)生、杭州市第七人民醫(yī)院藥劑科某科長(zhǎng)、浙江民政康復(fù)中心某主任指出，藥品零差率的執(zhí)行對(duì)三甲大型綜合醫(yī)院的影響比較小，但對(duì)藥品依賴程度較大或醫(yī)院規(guī)模較小的醫(yī)院影響較大。尤其是杭州鋼鐵集團(tuán)公司職工醫(yī)院，在缺少財(cái)政補(bǔ)貼、技術(shù)型服務(wù)又不如三甲醫(yī)院的情況下，醫(yī)院收入下降比較明顯，因此“藥品零差價(jià)”政策的實(shí)施對(duì)醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)造成了一定的沖擊。

杭州市中醫(yī)院、杭州市第七人民醫(yī)院的某些醫(yī)生表示，實(shí)行“藥品零差價(jià)”政策對(duì)醫(yī)務(wù)人員的積極性并無明顯的提升，即使醫(yī)生的服務(wù)收費(fèi)上調(diào)了，但上調(diào)程度和現(xiàn)行的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)仍沒有完全體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價(jià)值。

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院、浙江省立同德醫(yī)院、杭州市第七人民醫(yī)院的某些醫(yī)生表示，稀缺藥品短缺的局面依舊存在，目前優(yōu)質(zhì)廉價(jià)藥品的采購(gòu)仍然困難。杭州市中醫(yī)院某醫(yī)生表示，由于基本藥物制度和零差率銷售的實(shí)行，昂貴藥品、進(jìn)口藥品使用量在一定程度上會(huì)減少，除非是患者自費(fèi)購(gòu)買。但若要解決稀缺藥品的供應(yīng)問題，政府應(yīng)從財(cái)力和政策兩方面加大對(duì)醫(yī)院的補(bǔ)貼力度，并且適當(dāng)擴(kuò)大稀缺藥品的供應(yīng)鏈。

三 提高對(duì)“藥品零差價(jià)”政策滿意度的對(duì)策思考

公立醫(yī)院改革極其復(fù)雜，但這是為百姓造福的大好事。為了更好地推進(jìn)公立醫(yī)院改革，我們?cè)诔浞终{(diào)查研究的基礎(chǔ)上，提出以下建議。

（一）加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用管理

1.關(guān)注群眾對(duì)醫(yī)療收費(fèi)的可接受程度

在與患者交流的過程中發(fā)現(xiàn)，他們對(duì)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的提高部分，較藥品價(jià)格的降低部分更加敏感。因此，在上調(diào)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格收費(fèi)時(shí)需更加慎重。建議有關(guān)部門在醫(yī)療定價(jià)的過程中，預(yù)先調(diào)查患者對(duì)于收費(fèi)的心理價(jià)位，并將其作為制定藥品價(jià)格與醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的參考，從而減少患者因醫(yī)療價(jià)格變動(dòng)而引起的不滿。

2.適當(dāng)提高農(nóng)村醫(yī)保的報(bào)銷比例

在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，新農(nóng)合中農(nóng)民在村衛(wèi)生室就診的報(bào)銷比例為60%，鎮(zhèn)衛(wèi)生院為40%，二級(jí)醫(yī)院為30%，三級(jí)醫(yī)院為20%。與城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)相比，其報(bào)銷比例較低。隨著農(nóng)民對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量要求的提升，村鎮(zhèn)衛(wèi)生院已經(jīng)不能滿足他們的需求，但農(nóng)民群體在三級(jí)醫(yī)院的報(bào)銷比例太低。對(duì)此，建議政府增加對(duì)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的投入，縮小城鄉(xiāng)報(bào)銷比例的差距，適當(dāng)提高農(nóng)村醫(yī)保報(bào)銷的比例，從而使農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)逐漸與城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)接軌。

3.重視與患者的交流溝通

在調(diào)查時(shí)，一位醫(yī)生提到，醫(yī)學(xué)并不是一門純粹的技術(shù)，而是一門與人打交道的學(xué)問。他的觀點(diǎn)符合實(shí)際，值得我們思考。建議醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)學(xué)之外，學(xué)習(xí)一些“社會(huì)學(xué)”的知識(shí)，從而掌握與患者交流時(shí)的溝通技巧。同時(shí)，醫(yī)院可以在收費(fèi)處附近設(shè)置政策咨詢臺(tái)，讓有疑問的患者能及時(shí)得到關(guān)于醫(yī)療花費(fèi)變化的解釋說明。

（二）提升醫(yī)院管理績(jī)效

1.健全人事管理制度

醫(yī)院的人事管理是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容。醫(yī)院應(yīng)健全人事管理制度，加強(qiáng)醫(yī)院的人事管理。如堅(jiān)持“因職設(shè)崗”“因責(zé)配編”的原則，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生操作行為的監(jiān)管，加大對(duì)違規(guī)行為的懲罰力度。實(shí)行同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)影像檢查、檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)制，從而減少患者就診時(shí)一些不必要的重復(fù)檢查。

2.修訂和完善績(jī)效激勵(lì)機(jī)制

目前各醫(yī)院都有一些考評(píng)激勵(lì)機(jī)制，如杭州市第七人民醫(yī)院對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行自我評(píng)價(jià)、科室評(píng)價(jià)、醫(yī)院評(píng)價(jià)的三方職業(yè)道德考評(píng)。我們認(rèn)為，應(yīng)把“因病施治，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為”“提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系”“遵紀(jì)守法，廉潔行醫(yī)”三個(gè)方面作為考評(píng)的重點(diǎn)，并加大考評(píng)權(quán)重。由于同事更加了解被考評(píng)者的工作表現(xiàn)和職業(yè)道德操守，因此建議增設(shè)“匿名同事互評(píng)”這一環(huán)節(jié)。另外，為了最大限度地調(diào)動(dòng)醫(yī)生的工作積極性，醫(yī)院應(yīng)設(shè)立與醫(yī)生能力相匹配的工作崗位，充分利用醫(yī)生的專業(yè)特長(zhǎng)，實(shí)行彈性工作時(shí)間，并鼓勵(lì)醫(yī)生多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得。在績(jī)效工資考核方面，建議適當(dāng)向高風(fēng)險(xiǎn)、高貢獻(xiàn)的科室和人員傾斜，提供靈活多樣的福利保障，以提高醫(yī)生的滿意度。

3.引入第三方機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督

“藥品零差價(jià)”政策的實(shí)施使得藥品價(jià)格下降，這對(duì)于以藥品收入為主的小規(guī)模醫(yī)院來說是一個(gè)挑戰(zhàn)。而硬件的改善及人才的引進(jìn)，不是短時(shí)間內(nèi)可以解決的。因此，應(yīng)通過政府的財(cái)政補(bǔ)貼來幫助醫(yī)院度過這個(gè)轉(zhuǎn)型時(shí)期。但調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，一方面，政府補(bǔ)助資金的指標(biāo)往往根據(jù)定性分析設(shè)定，在一定程度上缺乏定量測(cè)算的科學(xué)性；另一方面，財(cái)政補(bǔ)助資金缺乏社會(huì)監(jiān)督，而民眾對(duì)于了解這方面情況的意愿較為強(qiáng)烈。針對(duì)這些問題，建議引入第三方機(jī)構(gòu)，通過參照中國(guó)民間公益透明指數(shù)（GTI）的測(cè)算方法，來定量反映政策的透明程度。該指數(shù)用于測(cè)算民間公益機(jī)構(gòu)的透明度，其優(yōu)點(diǎn)是：①體系較為完善，測(cè)算的效果較好；②由4個(gè)一級(jí)指標(biāo)、20個(gè)二級(jí)指標(biāo)和58個(gè)三級(jí)指標(biāo)構(gòu)成，評(píng)測(cè)時(shí)按照德爾菲法確定各項(xiàng)目權(quán)重，可定量、客觀、科學(xué)地反映機(jī)構(gòu)或政策的透明程度；③數(shù)據(jù)簡(jiǎn)潔直觀，易被大眾接受。通過引入第三方機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督，可在制度上避免關(guān)聯(lián)性交易行為，保證公益透明指數(shù)的客觀性和可信度。

（三）加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部開源節(jié)流

1.拓寬醫(yī)院融資渠道，擴(kuò)大資金來源

醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的好壞，直接影響自身的發(fā)展和生存。當(dāng)前醫(yī)院的收入，主要來源于醫(yī)院醫(yī)療收入和政府補(bǔ)助這兩大塊，資金來源的渠道比較單一。建議大型綜合醫(yī)院聯(lián)合成立醫(yī)院投資基金，吸收杭州市各醫(yī)院的閑散資金，委托專人進(jìn)行基金投資管理，并對(duì)基金投資范圍做出明確規(guī)定，以控制其投資風(fēng)險(xiǎn)。中小型醫(yī)院可適當(dāng)發(fā)行債券，籌集民間資本。同時(shí)，醫(yī)院可以通過接受社會(huì)捐贈(zèng)、引進(jìn)社會(huì)資本等方式，充實(shí)醫(yī)院的資金實(shí)力。

2.加速病床周轉(zhuǎn)，提高醫(yī)療效益

平均住院日是評(píng)價(jià)醫(yī)療效益和效率、醫(yī)療質(zhì)量和技術(shù)水平的硬性綜合指標(biāo)。醫(yī)院應(yīng)本著“視病況安排住院”的原則，合理安排需要接受住院治療的患者。對(duì)于病情好轉(zhuǎn)、各項(xiàng)身體特征在可控范圍內(nèi)、只需進(jìn)行康復(fù)性治療的患者，醫(yī)生要主動(dòng)讓其出院，并將康復(fù)性治療的病患轉(zhuǎn)移到其家附近的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心，以此縮短住院日，加速醫(yī)院病床的周轉(zhuǎn)率，真正實(shí)現(xiàn)“大病進(jìn)醫(yī)院、小病去社區(qū)、康復(fù)回社區(qū)”這一目標(biāo)。同時(shí)，醫(yī)院還應(yīng)加強(qiáng)出院手續(xù)辦理的管理，適當(dāng)簡(jiǎn)化其辦理程序。

3.加強(qiáng)醫(yī)療設(shè)備管理

固定資產(chǎn)是醫(yī)院賴以存在和發(fā)展的基礎(chǔ)?，F(xiàn)階段醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備管理較為混亂，管理制度不夠健全。建議醫(yī)院嚴(yán)格做好“按需配置”“建檔管理”“專人操作”“定期檢查保養(yǎng)”“按損更新”等系列管理工作。而各科室應(yīng)根據(jù)醫(yī)療、科研的實(shí)際需要，進(jìn)行醫(yī)療器材設(shè)備的采購(gòu)與配置，并建立相應(yīng)的器材設(shè)備檔案庫(kù)，嚴(yán)格統(tǒng)計(jì)設(shè)備使用說明書、采購(gòu)時(shí)間、使用年限等有關(guān)項(xiàng)目。在使用過程中，建議由專人操作，記錄每次的使用情況，定期對(duì)設(shè)備進(jìn)行檢查保養(yǎng)，同時(shí)對(duì)一些使用年限即將到期的設(shè)備進(jìn)行及時(shí)淘汰、改造和更新。

（四）完善政府對(duì)醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制

國(guó)家在實(shí)行新醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中指出，公立醫(yī)院補(bǔ)償要由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和政府補(bǔ)助三個(gè)渠道改為服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助兩個(gè)渠道。缺少了藥品加成收入之后，醫(yī)院（特別是中小醫(yī)院）的收入會(huì)更加依賴于政府的補(bǔ)助，而政府補(bǔ)助是否及時(shí)、足額，就成為改革能否成功的關(guān)鍵，這對(duì)政府提出了更高的要求。因此，提出以下幾點(diǎn)建議。

1.改進(jìn)政府補(bǔ)償方式

在基礎(chǔ)性補(bǔ)償方面，根據(jù)杭州市公立醫(yī)院的規(guī)模及發(fā)展情況，建議政府采取分級(jí)撥款，適當(dāng)加大醫(yī)院的基礎(chǔ)性補(bǔ)償，并加強(qiáng)對(duì)補(bǔ)償資金的監(jiān)管。同時(shí)，通過采取獎(jiǎng)勵(lì)性補(bǔ)償方式來配合基礎(chǔ)性補(bǔ)償，以加大各大醫(yī)院對(duì)政策的執(zhí)行力度。例如，以季度為時(shí)間單位對(duì)杭州市各大公立醫(yī)院進(jìn)行績(jī)效考核；政府有關(guān)部門通過招標(biāo)的方式，委托有資信能力的第三方評(píng)估組織定期對(duì)醫(yī)院的績(jī)效進(jìn)行評(píng)估，由此確定對(duì)各醫(yī)院的獎(jiǎng)勵(lì)性補(bǔ)償金額。

2.調(diào)整政府補(bǔ)償?shù)闹匦?/p>

在財(cái)政補(bǔ)助方面，建議對(duì)杭州市公立醫(yī)院承擔(dān)的緊急救治、援外、支農(nóng)、支邊等公共服務(wù)經(jīng)費(fèi)進(jìn)行全額補(bǔ)償。而在調(diào)整醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)方面，調(diào)查和數(shù)據(jù)分析顯示，本應(yīng)體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)和知識(shí)價(jià)值的掛號(hào)費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等，在價(jià)格形成和調(diào)整中沒有得到充分體現(xiàn)。為此，建議政府補(bǔ)償應(yīng)向高水平、高技術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療工作者傾斜。

3.創(chuàng)新醫(yī)院補(bǔ)償?shù)募夹g(shù)手段和方法

在走訪過程中發(fā)現(xiàn)，杭州市醫(yī)療機(jī)構(gòu)已基本達(dá)到電腦設(shè)備全覆蓋，但醫(yī)院的信息化建設(shè)較為薄弱。因此，建議醫(yī)院建立統(tǒng)一的醫(yī)療信息輸入口，并通過政府推動(dòng)，對(duì)各個(gè)醫(yī)院的信息系統(tǒng)加以整合，讓信息通過統(tǒng)一的醫(yī)療信息輸入口，實(shí)時(shí)傳輸?shù)叫畔⒋鎯?chǔ)中心，并且公開大部分非機(jī)密數(shù)據(jù)。同時(shí)，政府可通過與阿里巴巴等大型集團(tuán)進(jìn)行合作，建立一個(gè)高效的醫(yī)療信息處理中心。利用阿里巴巴的云計(jì)算、云儲(chǔ)存等技術(shù)服務(wù)，對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)匯總上來的數(shù)據(jù)進(jìn)行及時(shí)分析處理，由此確定對(duì)各家醫(yī)院發(fā)放補(bǔ)償款的數(shù)額。

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（責(zé)任編輯 王立嘉）

作者黃卓，浙江工商大學(xué)杭州商學(xué)院本科二年級(jí)（郵政編碼 310000）；鮑澤州，浙江工商大學(xué)杭州商學(xué)院本科三年級(jí)（郵政編碼 310000）。