手法治療退行性腰椎滑脫癥的研究近況

王書(shū)君，王紹美，李連泰，胡 華，劉艷偉，杜志峰

（承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，河北承德 067000）

手法治療退行性腰椎滑脫癥的研究近況

王書(shū)君，王紹美，李連泰，胡 華，劉艷偉，杜志峰△

（承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，河北承德 067000）

退行性腰椎滑脫癥;手法治療;療效

腰椎滑脫癥是指因腰椎 間骨性連接異常而發(fā)生的上位椎體與下位椎體表面部分或全部的滑移,臨床表現(xiàn)復(fù)雜，分類方法多樣，目前應(yīng)用最多的是1974年Wiltse分類法，共分為5型:發(fā)育不良性、峽部裂性、退變性、創(chuàng)傷性及病理性。其中退行性腰椎滑脫癥最為常見(jiàn)，它是一種因腰椎退變引起損害節(jié)段的上位椎體向前滑動(dòng)并伴有神經(jīng)根壓迫癥狀的疾病。該病的治療方法很多，但其療效應(yīng)依據(jù)癥狀的輕重、滑脫的程度、滑脫節(jié)段的穩(wěn)定性及這些變化因素的發(fā)展速度而定。絕大 多數(shù)退行性腰椎滑脫癥患者對(duì)于非手術(shù)治療反應(yīng)良好，約20%的患者非手術(shù)治療無(wú)效，需行手術(shù)治療[1]。目前觀點(diǎn)一致認(rèn)為[2-3]，無(wú)癥狀的腰椎滑脫一般不需手術(shù)治療，即使有了癥狀，多數(shù)也應(yīng)先行保守治療。非手術(shù)治療主要集中于藥物、牽引、注射療法、小針刀、手法等。手法治療退行性腰椎滑脫癥臨床應(yīng)用較多，其操作方法不斷創(chuàng)新，筆者整理了近年來(lái)治療退行性腰椎滑脫癥的手法文獻(xiàn)，綜述如下。

1 整復(fù)類手法

羅華送[4]認(rèn)為，退行性腰椎滑脫癥可能是腰椎關(guān)節(jié)三維形態(tài)上的差異造成一側(cè)較另外一側(cè)容易脫位，是一種旋轉(zhuǎn)性損害疾病。在治療上，他在馮氏坐姿旋轉(zhuǎn)復(fù)位法基礎(chǔ)上創(chuàng)立了三維正脊療法，該方法強(qiáng)調(diào)筋骨并重原則，分四步進(jìn)行。第一步:俯臥位腹下墊枕軟組織放松手法，以緩解軟組織的高張力狀態(tài)，增加柔韌性及協(xié)調(diào)性。第二步:坐姿旋轉(zhuǎn)定位復(fù)位法，能夠糾正腰椎的側(cè)擺、旋轉(zhuǎn)、側(cè)旋及傾仰式錯(cuò)位，并可松解關(guān)節(jié)囊周圍的組織粘連，擴(kuò)大椎間孔。第三步，俯臥位腰部分壓法，針對(duì)前滑移和傾仰式錯(cuò)位，俯臥位，凹陷棘突上下沖壓，有助于滑脫椎體復(fù)位。第四步，運(yùn)用點(diǎn)、揉、按等理筋手法，重點(diǎn)疏理腰骶部及下肢的腧穴，達(dá)到鎮(zhèn)痛目的，并可使腰部肌肉松弛[5]。韋克魯[6]提出三步調(diào)衡手法治療退行性腰椎滑脫癥，先在俯臥位進(jìn)行腰臀部理筋手法，可以優(yōu)化腰椎、骨盆運(yùn)動(dòng)節(jié)律，降低脊柱的剪切負(fù)荷，達(dá)到“強(qiáng)筋以束骨”的目的。然后給予俯臥屈曲微調(diào)操作，糾正腰椎傾仰式錯(cuò)位，最后進(jìn)行抱膝墊枕、屈膝屈髖翻滾，使腰背肌、胸腹肌及韌帶的功能得以加強(qiáng)，促進(jìn)腰椎穩(wěn)定性的恢復(fù)。張統(tǒng)海[7]對(duì)退行性腰椎滑脫癥患者運(yùn)用中醫(yī)辨證結(jié)合拱橋式推拿治療，證明該手法安全、有效。先在中醫(yī)辨證施治的基礎(chǔ)上運(yùn)用傳統(tǒng)推拿解除腰部肌肉痙攣，患者腹部墊枕，左手拇指定位在滑脫腰椎的下一椎體兩側(cè)，施以準(zhǔn)確的彈抖力，整復(fù)滑脫腰椎，要求著力點(diǎn)準(zhǔn)確作用在后突腰椎位置。但該手法沒(méi)有明確指出作用力的方向、大小等，值得進(jìn)一步研究。

2 屈曲類手法

林泊韜[8]采用屈脊團(tuán)身翻滾手法治療退行性腰椎滑脫癥，觀察療效并闡述其機(jī)理?；颊哐雠P位，屈膝屈髖，屈脊團(tuán)身，依靠自身發(fā)力進(jìn)行往返翻滾運(yùn)動(dòng)，術(shù)者雙手前后協(xié)調(diào)控制，結(jié)果證實(shí)該手法可以改善患者的證侯效應(yīng)指標(biāo)及滑脫百分比，減輕疼痛程度。其機(jī)理為調(diào)整脊柱的靜力性和動(dòng)力性兩大平衡系統(tǒng)，恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性，改善微循環(huán)，松解粘連，解除神經(jīng)根的卡壓。陳思妤[9]將改良屈曲手法應(yīng)用于治療退行性腰椎滑脫癥，取得了較好的療效。其改良之處在于完成傳統(tǒng)屈膝屈髖、墊枕整復(fù)手法后實(shí)施屈脊翻滾法，依靠前面腹側(cè)的腹外斜肌、腹直肌、腹內(nèi)斜肌、髂腰肌等肌群主動(dòng)收縮，向前牽拉骶骨，從而形成腹壓，降低腰骶段所承受的壓力。腰椎前屈姿勢(shì)可以拉緊黃韌帶，增大椎管容積，同時(shí)能夠把腰椎棘突及附著于棘突的韌帶形成一個(gè)杠桿體系，滑脫節(jié)段的椎體受到杠桿體系的牽拉容易復(fù)位。謝春銳等[10]運(yùn)用牽引加手法正脊配合鐘擺式練功法治療退行性腰椎滑脫癥，證明該手法具有痛苦小、操作簡(jiǎn)單、療效確切的特點(diǎn)。首先進(jìn)行旋轉(zhuǎn)復(fù)位法，患者仰臥位，髖膝處于屈曲狀態(tài)，醫(yī)生一手將雙踝、雙足抬起，另一手從膝下將雙膝抱攏，讓患者雙膝最大限度地環(huán)形旋轉(zhuǎn)，依次向外側(cè)、內(nèi)側(cè)及胸前做最大限度的推拉;接著讓助手固定雙肩，醫(yī)生瞬間牽拉雙踝，使髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)拉直，并進(jìn)行持續(xù)約1分鐘的對(duì)抗?fàn)恳?，牽引的同時(shí)，配合雙下肢的搖擺動(dòng)作，以力量到達(dá)腰部為宜，最后囑患者進(jìn)行鐘擺式練功。

3 旋轉(zhuǎn)類手法

高春雨[11]運(yùn)用坐位腰椎旋轉(zhuǎn)手法治療退行性腰椎滑脫癥，并進(jìn)行了在體運(yùn)動(dòng)力學(xué)研究。該手法先進(jìn)行晃腰推拿操作，以解除肌痙攣，放松肌肉，松解粘連，活血止痛。坐位腰椎旋轉(zhuǎn)手法要求在特制的治療椅上進(jìn)行，要求患者坐位前屈，使力點(diǎn)到達(dá)患處，然后旋轉(zhuǎn)至最大幅度，頂推棘突的手與旋轉(zhuǎn)腰部的手同時(shí)用力，以達(dá)到復(fù)位的目的;最后行風(fēng)擺荷葉、前鞠探足、團(tuán)身滾腰功能練習(xí)。實(shí)踐證實(shí)該手法對(duì)滑脫椎體的角度位移有明顯改善，對(duì)平行位移無(wú)改善作用。范志勇[12]采用旋轉(zhuǎn)牽壓手法治療41例退行性腰椎滑脫患者，取得了較好的療效。此手法主要針對(duì)Ⅰ°向后、橫向及旋轉(zhuǎn)滑脫，不適用于前滑脫。操作前先對(duì)腰部軟組織筋結(jié)處進(jìn)行彈撥，然后健側(cè)臥位，患肢屈膝屈髖90°，膝和小腿完全伸于床邊，術(shù)者推臀部之手和拇、食指擠壓病變腰椎節(jié)段之手同時(shí)用力，逐步使腰部旋轉(zhuǎn)至最大角度，在可控最大角度時(shí)再同時(shí)用力，使患椎復(fù)位。本操作包括了四重動(dòng)力:下肢自身的牽引力、滑脫椎體的重力、病變周圍肌肉、韌帶緊張所產(chǎn)生的牽拉力、手法復(fù)位時(shí)所施加的按壓力。四力一體，共同使滑脫椎體復(fù)位。

4 微調(diào)類手法

趙永康等[13]運(yùn)用抬髖按顫法治療退行性腰椎滑脫癥65例，并進(jìn)行了臨床觀察，其中臨床治愈37例，好轉(zhuǎn)25例，隨訪半年至一年半，37例均未復(fù)發(fā)。其操作要求患者俯臥位，醫(yī)生一手將對(duì)側(cè)髖部抬起，放于患側(cè)相應(yīng)滑脫椎體側(cè)的手向健側(cè)按壓，抬、按用力適度時(shí)，按壓之手同時(shí)顫動(dòng)，隨后雙手向后回一定幅度，重復(fù)4-6次。此法可以使錯(cuò)位的椎體復(fù)位，增大椎管矢狀徑，達(dá)到治療疾病的目的。劉勇[14]師從沈國(guó)權(quán)教授，以短杠桿微調(diào)手法治療退行性腰椎滑脫癥，取得了滿意的療效。醫(yī)生雙手臂交叉，近患者足端掌根豌豆骨按壓于患椎，近頭端掌根豌豆骨按壓于患椎下一椎之棘突，雙手用力，先將椎體分離，然后在患者呼氣末，根據(jù)前傾或后仰分別采取沖推患椎棘突下端或上端。通過(guò)運(yùn)用節(jié)段空間序列的調(diào)整，為神經(jīng)、血管創(chuàng)造寬松的內(nèi)環(huán)境。

5 復(fù)合類手法

李華[15]采用中醫(yī)正骨手法治療腰椎滑脫癥，其綜合了坐式旋轉(zhuǎn)搖搬法、雙手間接分壓法、神經(jīng)根牽拉法及揉按分筋法，最終使滑脫椎體部分恢復(fù)或完全恢復(fù)，解除了肌肉痙攣，改善了局部血液循環(huán)及神經(jīng)的營(yíng)養(yǎng)功能，配合后期功能鍛煉，證明是行之有效的治療措施。王善付[16]運(yùn)用正脊手法配合鐘擺式練功法治療退行型腰椎滑脫30例，第一步，屈曲按壓、旋轉(zhuǎn)復(fù)位手法及對(duì)抗拔伸、拉抖理筋法；第二步，配合傳統(tǒng)鐘擺式練功法，恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性。結(jié)果證實(shí)該手法療效穩(wěn)定，復(fù)發(fā)率低。

6 結(jié)語(yǔ)

在退行性腰椎滑脫癥的治療中，各種手法層出不窮，均可以達(dá)到使患者癥狀減輕或消失的目的，但如何維持療效是擺在我們面前比較棘手的問(wèn)題。筆者認(rèn)為，在強(qiáng)調(diào)滑脫椎體復(fù)位的同時(shí)，一定要注重腰椎力平衡的恢復(fù)，如可以配合藥物或功能練習(xí)等恢復(fù)腰椎內(nèi)外平衡，內(nèi)外兼治才會(huì)使療效更穩(wěn)定，減少滑脫的復(fù)發(fā)率。同時(shí)，影響手法療效的因素較多，如作用部位、作用力的大小和方向、復(fù)合手法的同步性等，都是常見(jiàn)的影響手法療效的因素。目前，各種手法研究缺乏規(guī)范此類影響因素的參數(shù)。如何將各種手法規(guī)范，并通過(guò)大樣本、多中心、臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)觀察規(guī)范化手法治療退行性腰椎滑脫癥的療效，分析其作用機(jī)制，尚需要臨床工作者進(jìn)行大量的規(guī)范化研究，只有這樣，才能提高手法治療退行性腰椎滑脫癥的有效性和安全性。

[1]西永明,賈連順.退行性腰椎滑脫外科治療中的相關(guān)問(wèn)題[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志,2006,14(3):167-169.

[2]McΑfee PC,DeVine JG,Chaput CD,et al.The indications for interbody fusion cages in the treatment of spondylolisthesis:analysis of 120 cases[J].Spine(Phila Pa 1976),2005,30(6 Suppl):s60-65.

[3]鄒德威,張佐倫,李佛保,等.關(guān)于腰椎滑脫治療中一些問(wèn)題的討論[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志,2006,16(1):7-10.

[4]高山,羅華送.羅華送三維正脊療法治療退行性腰椎滑脫癥[J].長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2013,29(6):1005-1006.

[5]龍層花.脊柱病因治療學(xué)[M].北京:世界圖書(shū)出版公司, 2012.220.

[6]韋克魯,黃承軍.三步調(diào)衡手法治療退行性腰椎滑脫癥的療效[J].廣東醫(yī)學(xué),2012,33(18):2758-2760.

[7]張統(tǒng)海,錢沿,蔡加.中醫(yī)辨證結(jié)合拱橋式推拿治療退行性腰椎滑脫的臨床研究[J].贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2010,1(1):111-112.

[8]林泊韜.屈脊團(tuán)身翻滾手法治療退行性腰椎滑脫癥的臨床觀察[D].南京:南京中醫(yī)藥大學(xué),2009.

[9]陳思妤.改良屈曲手法治療退行性腰椎滑脫癥的臨床研究[D].廣州:廣州中醫(yī)藥大學(xué),2014.

[10]謝春銳,李波.牽引加手法正脊配合鐘擺式練功法治療退行性腰椎滑脫癥的臨床療效[J].中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué),2012,20 (9):19-21.

[11]高春雨.坐位腰椎旋轉(zhuǎn)手法治療退行性腰椎滑脫癥的臨床及在體運(yùn)動(dòng)力學(xué)研究[D].北京:中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院,2013.

[12]范志勇,謝健周,彭敏堅(jiān),等.旋轉(zhuǎn)牽壓手法治療退行性腰椎滑脫41例臨床觀察[J].頸腰痛雜志,2010,31(5):390-391.

[13]趙永康,王春林,胡鸞,等.以“抬髖按顫法”治療退行性腰椎滑脫癥65例臨床觀察[J].按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué),2012, 3(12):68.

[14]劉勇,劉鍇,劉建華.短杠桿微調(diào)手法治療退行性腰椎滑脫癥 的臨床觀察[J].按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué),2011,7(57):91-92.

[15]李華.中醫(yī)正骨手法治療腰椎滑脫臨床療效觀察[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2011,49(11):46-47.

[16]王善付,王建偉.正脊手法配合鐘擺式練功法治療退行型腰椎滑脫30例[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2010,12(3):140-141.

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2015-12-01）

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