清利活化法論治宮腔黏連

羅舒茜 ,沈莉麗,張曉甦

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院中醫(yī)婦科，南京 210046；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院婦科，南京 210001)

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清利活化法論治宮腔黏連

羅舒茜1,沈莉麗1,張曉甦2*

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院中醫(yī)婦科，南京 210046；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院婦科，南京 210001)

摘要：張曉甦教授認(rèn)為，宮腔黏連首先以濕熱瘀阻為關(guān)鍵，與西醫(yī)“炎癥反應(yīng)”理論相符，治療以清熱利濕，活血化瘀為大法，同時(shí)結(jié)合邪正盛衰變化，調(diào)整扶正與祛邪力度。并認(rèn)為宮腔黏連患者多見(jiàn)腎虛，治療時(shí)還需結(jié)合補(bǔ)腎調(diào)周法。2種治法相結(jié)合，能有效促使月經(jīng)恢復(fù)，并幫助患者順利妊娠。

關(guān)鍵詞：宮腔黏連；清利活化；補(bǔ)腎調(diào)周；張曉甦

宮腔黏連(lUA)，又稱Ascherman綜合征,是指由于宮腔手術(shù)操作、感染或放射等因素導(dǎo)致子宮內(nèi)膜損傷，進(jìn)而引起子宮腔前后壁、子宮峽部以及子宮頸管的黏連。Fried ler[1]研究發(fā)現(xiàn)1次人工流產(chǎn)術(shù)后宮腔黏連的發(fā)生率為6．3%，2次14.0%，3次以上為32.0%。IUA的發(fā)病原因大多為宮腔操作創(chuàng)傷所致，包括如與妊娠相關(guān)及非妊娠期子宮內(nèi)膜損傷[2]。生殖系統(tǒng)感染、子宮先天畸形、遺傳及體質(zhì)因素等亦可導(dǎo)致宮腔黏連。然目前IUA發(fā)病機(jī)制尚不明確。宮腔鏡檢查可明確IUA的部位、范圍、程度及性質(zhì)，并可同時(shí)進(jìn)行治療，是目前診治IUA的主要方法。由于宮腔黏連分離術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，文獻(xiàn)[3]報(bào)道，宮腔黏連術(shù)后復(fù)發(fā)率為 3．1% ～23．5%，其中 20．0% ～62．5%為重度黏連，因此預(yù)防復(fù)發(fā)是治療成功的關(guān)鍵。在術(shù)后預(yù)防黏連方面，抗生素的使用、雌孕激素序貫療法、IUD、球囊導(dǎo)尿管、宮腔注射防黏連劑等較為普遍使用。隨著研究的深入，羊膜移植[4]及子宮內(nèi)膜干細(xì)胞移植[5]等為新興療法。雖然西醫(yī)治療有一定效果，但其在恢復(fù)子宮內(nèi)膜功能，預(yù)防術(shù)后黏連等方面目前仍有欠缺。

1發(fā)病機(jī)制

1．1濕熱瘀阻為本病關(guān)鍵病機(jī)中醫(yī)古籍中并無(wú)“宮腔黏連”記載，但根據(jù)其致病特點(diǎn)可納為“月經(jīng)過(guò)少”“閉經(jīng)”“不孕”等范疇。張曉甦教授認(rèn)為本病多呈濕熱瘀阻之證，以早期尤為明顯，常伴月經(jīng)量少，色黯，質(zhì)黏稠，舌質(zhì)黯紅，苔黃/黃膩等癥。

靜思其因，首先，當(dāng)下人們喜食辛辣厚味，濕熱內(nèi)襲，耗傷脾胃，加之術(shù)后攝生不慎，外邪侵襲，亦可導(dǎo)致濕熱邪滯沖任，與瘀搏結(jié)，終至月水停閉，正如《黃帝素問(wèn)·宣明論方》所言:“婦人月水，一月一來(lái)如期，謂之月信。其不來(lái)，則風(fēng)熱傷于經(jīng)血，故血在內(nèi)不通；或內(nèi)受邪熱，脾胃虛損……榮衛(wèi)凝澀”；其次，生殖系統(tǒng)感染再作，加重濕熱癥情，如《保命集》所云:“結(jié)熱屈滯于帶……陰器中時(shí)下也，濕熱蘊(yùn)結(jié)不散”，當(dāng)濕熱瘀結(jié)黏合于胞宮脈絡(luò)之間，終形成炎性黏連帶，張師認(rèn)為此屬邪實(shí)正虛之類，《素問(wèn)·至真要大論》有云：“熱者寒之……堅(jiān)者削之，客者除之……結(jié)者散之，留者攻之”，故治宜“活血化瘀，清熱利濕，扶正祛邪”。

1．2濕熱瘀阻與炎癥反應(yīng)筆者認(rèn)為，根據(jù)疾病臨床表現(xiàn)及病理性質(zhì)而言，濕熱瘀阻之于西醫(yī)可比類于炎癥反應(yīng)。宮腔操作引起子宮內(nèi)膜局部缺血壞死，而壞死組織是引起炎癥反應(yīng)的原因之一，加之濕熱之邪初犯機(jī)體，加重炎癥反應(yīng)，因而此期相當(dāng)于炎癥反應(yīng)之變質(zhì)/滲出期，包括炎性充血、炎性滲出、炎性浸潤(rùn)等不同階段，宮腔鏡下可見(jiàn)內(nèi)膜組織薄，呈紅色充血狀；到疾病中期，則相當(dāng)于增生早期，伴肉芽組織形成；到疾病晚期，則見(jiàn)瘢痕組織形成，內(nèi)膜組織菲薄，且宮腔內(nèi)機(jī)性黏連分布，呈白色缺血狀。

2論治之法

2．1首以清利活化法為重基于活血化瘀，清熱利濕，扶正祛邪之法，張師在長(zhǎng)期臨床基礎(chǔ)上，總結(jié)治療經(jīng)驗(yàn)，以桃紅四物湯為基礎(chǔ)方進(jìn)行加減，擬成消癥調(diào)血方，藥物組成：赤芍12 g，紅花6 g，桃仁6 g，炙鱉甲(先煎)15 g，當(dāng)歸10 g，川芎9 g，三棱12 g，莪術(shù)12 g，雞血藤12 g，川牛膝12 g，蒲公英12 g，生薏苡仁12 g，生黃芪12 g，菟絲子10 g，續(xù)斷10 g，香附10 g。方中以赤芍入肝經(jīng)，重用以散邪行血、破堅(jiān)積，而《本草經(jīng)疏》載桃仁“性善破血，散而不收，瀉而無(wú)補(bǔ)”，紅花破血之效功同桃仁，且可和血調(diào)血，故此3味共為君藥。本病為離經(jīng)頑瘀，故臣藥兵分兩路，一則為川牛膝、三棱、莪術(shù)、雞血藤、川芎、當(dāng)歸等藥，使藥達(dá)敵營(yíng)，并助君藥破敵逐瘀；一則為炙鱉甲軟堅(jiān)破積，先煎以增君之力。濕熱留滯，搏結(jié)瘀血，困乏脾胃，邪必去之，故佐以蒲公英、生薏苡仁，扶正可助邪去，故佐菟絲子、續(xù)斷、黃芪等藥以補(bǔ)腎健脾。女子以肝為先天，主疏泄及藏血，故酌加香附為使藥，助諸藥入肝經(jīng)，通調(diào)肝氣，以使藥調(diào)血和。在臨床運(yùn)用時(shí)，如若癥情較重，則加炮山甲、石見(jiàn)穿等破血力達(dá)之品。

此外，楊琪偉等[6]通過(guò)現(xiàn)代藥理研究表明赤芍亦具有較好的抗炎作用。高沖等[7]對(duì)活血化瘀中藥進(jìn)行研究，結(jié)果表明此類中藥有明顯改善血液流變性、改善微循環(huán)障礙、抗血栓形成、調(diào)節(jié)免疫功能及抗腫瘤等作用。謝沈陽(yáng)等[8]則經(jīng)過(guò)研究證明蒲公英具有抗炎、抗病毒、抗氧化、抗血栓形成等作用。林玉榕等[9]認(rèn)為菟絲子主要成分為黃酮，其可通過(guò)調(diào)節(jié)下丘腦—垂體—卵巢軸從而調(diào)節(jié)女性內(nèi)分泌系統(tǒng)。

2．2補(bǔ)腎之法當(dāng)貫穿始終《傅青主女科》有言：“經(jīng)水出諸腎”，《素問(wèn)·上古天真論》中亦云:“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子；……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也?！蹦I氣盛，天癸方至，月事方行；腎氣若衰，經(jīng)水乏源，則月事不行。而宮腔黏連多發(fā)生于宮腔操作術(shù)后，術(shù)中金刃之器亦可直接損耗腎氣，此可直接導(dǎo)致月經(jīng)過(guò)少等癥，所以，在治療前后應(yīng)兼顧補(bǔ)腎，以使經(jīng)水源頭充足，經(jīng)量才可增多。

現(xiàn)代醫(yī)家如亢雪峰[10]認(rèn)為本病為腎精血虧虛，胞宮瘀阻所致，其用補(bǔ)腎活血法治療本病，有效率達(dá)96．4%，較單純使用西藥效佳。韓永梅[11]認(rèn)為本病主要病機(jī)為腎虛血瘀，治療當(dāng)重補(bǔ)腎化瘀，方選歸腎丸加減，其有效率達(dá)93．3%。馮秋霞等[12]亦認(rèn)為本病為腎虧血瘀之虛實(shí)夾雜證，其選歸芍地黃湯加桃紅四物湯加減治療本病，效亦佳。

3根據(jù)邪正盛衰變化分期施治

濕熱內(nèi)襲，搏結(jié)瘀血，形成濕熱瘀結(jié)黏滯于沖任胞宮，此之謂“邪”?！秲?nèi)經(jīng)》有言：“正氣存內(nèi)，邪不可干”，腎氣之盈損，正氣之盛衰決定邪之進(jìn)退，正邪交爭(zhēng)即是疾病發(fā)展過(guò)程，正盛則邪退，故治療當(dāng)根據(jù)邪正盛衰程度靈活施治，邪盛當(dāng)祛邪，正衰當(dāng)扶正，雙管齊下，輕重有度，方為其法?？紤]本病療程較長(zhǎng)，中藥味苦，煎服不便，患者服用日久易產(chǎn)生抗拒心理，故在治療時(shí)可間斷使用中成藥，如丹黃祛瘀膠囊、桂枝茯苓膠囊等，一則可增強(qiáng)療效，二則亦可增強(qiáng)患者依從性。

3．1早期邪盛，重在祛邪本期邪氣正盛，正氣尚可，濕熱瘀邪侵襲胞宮脈絡(luò)。張師認(rèn)為此期類于炎癥反應(yīng)滲出期，主要發(fā)生以血管反應(yīng)為中心的滲出病變：炎性充血、水腫及炎性滲出。臨床表現(xiàn)：月經(jīng)量少，經(jīng)色深紅/紫紅，下腹輕微脹痛或刺痛，時(shí)作時(shí)止，舌暗紅苔黃膩，脈弦滑。輔助檢查：宮腔鏡下可見(jiàn)宮腔纖維膜樣黏連帶，可見(jiàn)紅色充血狀。治法：清熱利濕，活血化瘀。 方藥：消癥調(diào)血方加黃芩、金銀花等。

3．2中期清利活化，兼以扶正本期濕熱瘀邪停滯脈絡(luò)日久，正氣漸衰，抗邪乏力。類于炎癥反應(yīng)增生早期，此期肉芽組織形成，部分形成瘢痕組織。臨床表現(xiàn)：經(jīng)行量少，色深紅/紫紅，夾小血塊，下腹脹痛，時(shí)作時(shí)止，或伴腰骶脹痛，時(shí)有疲乏，舌淡紫或見(jiàn)瘀點(diǎn)，苔薄黃膩，脈弦細(xì)滑。輔助檢查：宮腔鏡下可見(jiàn)宮腔有致密纖維黏連帶。治法：清熱利濕，活血化瘀，扶正祛邪。方藥：消癥調(diào)血方。

3．3后期軟堅(jiān)消癥，扶正并舉本期濕熱癥情漸輕，瘀血凝滯不化而成癥瘕，正氣已虛，無(wú)力抗邪，可類于炎癥反應(yīng)增生后期，瘢痕組織形成。臨床可見(jiàn)：經(jīng)行量少，色紫紅，夾大血塊，下腹脹痛持續(xù)，腰骶脹痛，時(shí)感疲乏而懶于工作，舌紫/暗紅見(jiàn)瘀斑，苔薄膩，脈弦澀。輔助檢查：宮腔鏡下可見(jiàn)宮腔可見(jiàn)纖維條索狀黏連帶，呈白色缺血狀。治法：補(bǔ)腎、化瘀、消癥。方藥：消癥調(diào)血方加山茱萸、炮山甲、石見(jiàn)穿等。

4中藥調(diào)周以復(fù)經(jīng)促孕

婦人月事隨月之盈衰而呈周期性變化，順其勢(shì)而治可收事半功倍之效。夏桂成認(rèn)為行經(jīng)期為重陽(yáng)轉(zhuǎn)陰之時(shí)，治療當(dāng)以調(diào)經(jīng)為主，重在除舊，可選“五味調(diào)經(jīng)散”加減。經(jīng)后期為陰長(zhǎng)之時(shí)，治療當(dāng)補(bǔ)腎養(yǎng)陰，可選“歸腎丸/歸芍地黃湯”加減；經(jīng)間期為重陰化陽(yáng)之時(shí)，治療當(dāng)重在補(bǔ)腎促排，可選夏老“補(bǔ)腎促排湯”加減。經(jīng)前期為陽(yáng)長(zhǎng)之時(shí)，治療當(dāng)補(bǔ)腎助陽(yáng)化瘀，可選夏老“補(bǔ)腎助孕方”加減[13]。孫紅梅等[14]認(rèn)為經(jīng)后期擬補(bǔ)腎陰為主，佐以養(yǎng)血；經(jīng)間期擬補(bǔ)腎養(yǎng)血、活血通絡(luò)；經(jīng)前期擬溫補(bǔ)腎陽(yáng)為主，輔以理氣；行經(jīng)期擬行氣、活血化瘀為主；在行經(jīng)時(shí)，當(dāng)加大活血化瘀之品用量。而高敬敏[15]則選擇在經(jīng)前期酌加菟絲子、杜仲以補(bǔ)腎陽(yáng)，行經(jīng)期不用藥，經(jīng)后期酌加熟地黃、白芍；經(jīng)間期加桃仁、紅花、益母草等活血調(diào)經(jīng)之品。

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Clearing heat and activating blood method for intrauterine adhesion

LUO Shuqian1,SHEN Lili1,ZHANG Xiaosu2*

(1.Nanjing University of T.C.M,First Clinical Medical College,gynecology of T.C.M,Nanjing 210046,China；2.The Third Affiliated Hospital of Nanjing University of T.C.M，gynecology of T.C.M,Nanjing 210001,China)

Abstract：The intrauterine adhesions is caused by improper operation of uterine surgery .Clinical main symptoms of intrauterine adhesions is abnormal Menstrual,such as hypomenorrhea and amenorrhea,and reproductive functions,such as infertility and recurrent abortion.On the one hand,professor Zhang Xiaosu holds that the key pathogenesis of the disease is dampness and hotness obstruction,which is as “inflammatory response”.Therefore,clearing heat and promoting diuresis and promoting blood circulation to remove blood stasis is the main therapy,meanwhile treatment should take the transformation of healthy energy-evil struggle into consider.On the other hand,patients with intrauterine adhesions always present kidney deficiency syndrome,therefore,treatment should combined with kidney-reinforcing and menstrual cycle-regulating.In this way,menstruation and fertility function could be back to normal.

Keywords：intrauterine adhesion;clearing heat and activating blood;kidney-reinforcing and menstrual cycle-regulating;ZHANG Xiaosu

(收稿日期:2015-06-08)

文章編號(hào)：2095-6258(2016)01-0078-03

中圖分類號(hào)：R271.9

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

*通信作者:張曉甦,女,主任中醫(yī)師,教授,碩士研究生導(dǎo)師,電話-18351893312,電子信箱-susanzhang1229@163.com

作者簡(jiǎn)介:羅舒茜(1990-)，女，碩士研究生，主要從事婦科疾病研究。

基金項(xiàng)目：江蘇省中醫(yī)藥局科技項(xiàng)目“消積顆粒聯(lián)合序貫療法治療濕熱瘀結(jié)型宮腔黏連的臨床研究及對(duì)相關(guān)炎癥、致纖因子水平表達(dá)的影響”(YB2015064)；南京市醫(yī)學(xué)科技發(fā)展項(xiàng)目“基于‘炎癥-凝血網(wǎng)絡(luò)’的消積顆粒聯(lián)合宮腔鏡治療宮腔黏連的臨床研究”(YKK13096)。

DOI:10.13463/j.cnki.cczyy.2016.01.025