眼表重建手術(shù)治療伴瞼球粘連的復發(fā)性翼狀胬肉

謝敏，趙敏，羊薇，夏仁春，付光碧

(1．德陽市人民醫(yī)院眼科，四川 德陽　618000；2．重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院眼科，重慶　400016)

?

眼表重建手術(shù)治療伴瞼球粘連的復發(fā)性翼狀胬肉

謝敏1，趙敏2，羊薇1，夏仁春1，付光碧1

(1．德陽市人民醫(yī)院眼科，四川 德陽618000；2．重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院眼科，重慶400016)

目的：觀察根據(jù)復發(fā)性翼狀胬肉瞼球粘連嚴重程度選擇不同眼表重建術(shù)式的臨床效果。方法：對59例59眼伴瞼球粘連的復發(fā)性翼狀胬肉患者，在切除翼狀胬肉及瞼球粘連瘢痕組織基礎(chǔ)上，聯(lián)合應用帶角膜緣干細胞的自體結(jié)膜移植、板層角膜移植、口唇粘膜移植、羊膜移植等多種手術(shù)方式進行眼表重建。分別觀察翼狀胬肉及瞼球粘連復發(fā)情況、移植片情況以及并發(fā)癥。結(jié)果：經(jīng)過6～38個月隨訪觀察，翼狀胬肉復發(fā)4例(4眼)(6.78%)，瞼球粘連術(shù)后評級為優(yōu)者44例(44眼)(74.58%)，良者13例(13眼)(22.03%)，差者2例(2眼)(3.39%)，總有效率96.61%。結(jié)論：根據(jù)復發(fā)性翼狀胬肉瞼球粘連嚴重程度選擇不同眼表重建術(shù)式可取得較為滿意的臨床療效。

復發(fā)性翼狀胬肉；瞼球粘連；口唇粘膜；角膜緣干細胞；板層角膜移植

翼狀胬肉是一種常見的眼表疾病，其治療主要為手術(shù)切除，但切除后復發(fā)率較高，甚至并發(fā)瞼球粘連，嚴重影響患者視功能和美觀，其治療具有一定難度。我院自2008年1月到2014年12月對59例59眼伴瞼球粘連的復發(fā)性翼狀胬肉患者在切除翼狀胬肉及瞼球粘連瘢痕組織基礎(chǔ)上，分別應用帶角膜緣干細胞的自體結(jié)膜移植、板層角膜移植、口唇粘膜移植、羊膜移植等多種手術(shù)方式進行眼表重建，取得了較為滿意的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

本組59例(59眼)，男性14例(14眼)，女性45例(45眼)，年齡35～79歲，均為接受翼狀胬肉切除術(shù)后伴瞼球粘連的復發(fā)性翼狀胬肉患者。其中35例(35眼)既往接受過1次手術(shù)；17例(17眼)接受過2次手術(shù)；7例(7眼)接受過3次及以上手術(shù)。所有病例翼狀胬肉均位于鼻側(cè)，覆蓋角膜范圍2～7 mm；瞼球粘連部位：僅累及下瞼41例(41眼)，僅累及上瞼8例(8眼)，同時累及上、下瞼10例(10眼)。本次手術(shù)距上次手術(shù)時間均在1年以上。本組所選病例瞼球粘連均累及角膜，即瞼球角膜粘連，粘連程度根據(jù)文獻[1]中的標準，52例(52眼)為Ⅲ度，7例(7眼)為Ⅳ度。

1.2手術(shù)方法

由于翼狀胬肉浸潤角膜深度不同，瞼球粘連病變程度及累及范圍不同，靈活選擇不同手術(shù)方式聯(lián)合進行眼表重建手術(shù)。在切除翼狀胬肉及瞼球粘連病變瘢痕組織基礎(chǔ)上，聯(lián)合應用帶角膜緣干細胞的自體結(jié)膜移植、口唇粘膜移植、板層角膜移植及羊膜移植。對單純累及上瞼或下瞼的，多采用帶角膜緣干細胞的自體結(jié)膜移植或加口唇粘膜移植；對同時累及上下眼瞼的，此種病例一般為多次反復手術(shù)，胬肉在角膜上浸潤較深，結(jié)膜缺損范圍廣，多采用帶角膜緣干細胞的自體結(jié)膜移植+口唇粘膜移植+板層角膜移植+羊膜移植。

1.2.1復發(fā)性翼狀胬肉切除、瞼球粘連分離(1)自胬肉頭部前0.5 mm透明角膜上作淺板層切口，從角膜上完整剝除胬肉到角膜緣后繼續(xù)剖切分離至穹窿部，留上皮層作瞼結(jié)膜及穹窿結(jié)膜，剪除胬肉下鞏膜表面瘢痕結(jié)締組織使眼球活動自如。(2)對胬肉浸潤較深者，用適當型號的環(huán)鉆在正常角膜與病變角膜組織間垂直切透1/2～3/4角膜厚度，逐層剖切變性組織和新生血管直至角膜置床透明。

1.2.2移植片制作(1)板層角膜：選取比制作置床大0.25 mm的環(huán)鉆，根據(jù)置床的形狀及大小、深度制作帶角膜緣的板層角膜植片。(2)帶角膜緣干細胞的自體結(jié)膜：取同側(cè)或?qū)?cè)顳上方帶角膜緣干細胞的自體結(jié)膜，所取組織包括角膜緣內(nèi)1 mm透明角膜淺板層組織、其后1～2 mm鞏膜固有層及角膜緣后一定寬度的結(jié)膜，所取植片較置床稍大，但角膜緣后結(jié)膜切取寬度不得超過8 mm，角膜緣不超過1個象限。(3)口唇粘膜：根據(jù)瞼結(jié)膜及穹窿結(jié)膜缺損大小在下唇切取較缺損面積大20%的唇粘膜，修剪成薄片待用。(4)羊膜制備[2-5]：手術(shù)所用的羊膜均源自剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，產(chǎn)前排除乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、淋病及人類免疫缺陷病毒感染；嚴格按照無菌操作原則進行取材。羊膜取出后用含抗生素的生理鹽水沖洗，剪成6 cm×8 cm大小，浸泡于純甘油中，-20℃保存待用。

1.2.3縫合(1)板層角膜移植：將制作好的板層角膜植片上皮面朝上覆蓋于置床上，10-0尼龍線間斷縫合，縫合時需先對合角膜緣，并在兩處角膜緣先分別各縫合一針。(2)帶角膜緣干細胞的自體結(jié)膜移植：將制作好的帶角膜緣干細胞的自體結(jié)膜上皮面朝上、角膜緣側(cè)對角膜緣側(cè)覆蓋于患眼結(jié)膜創(chuàng)面，10-0尼龍線帶淺層鞏膜間斷縫合固定。(3)口唇粘膜移植：將從胬肉上分離下的結(jié)膜向下和(或)上推移代替瞼結(jié)膜及穹窿結(jié)膜，用1號絲線褥式縫合固定于眶骨膜，皮膚面墊膠墊打結(jié)。如從胬肉上分離下的結(jié)膜較小，不能完全覆蓋瞼結(jié)膜及穹窿結(jié)膜創(chuàng)面，則行口唇粘膜移植。將切取的薄層口唇粘膜上皮面朝上，覆蓋于眼瞼背面替代缺損的瞼結(jié)膜，穹窿端反折與帶角膜緣干細胞的自體結(jié)膜植片的結(jié)膜側(cè)或羊膜植片的穹窿側(cè)對合間斷縫合，用1號絲線做1-3對穹窿加深縫線固定于皮膚面。(4)羊膜移植：取同剩余創(chuàng)面大小的羊膜覆蓋于創(chuàng)面上，盡量帶淺層鞏膜與周圍殘存結(jié)膜、帶角膜緣干細胞的自體結(jié)膜植片的結(jié)膜側(cè)、瞼結(jié)膜或口唇粘膜創(chuàng)面對合間斷帶連續(xù)縫合。

1.3術(shù)后處理

術(shù)后術(shù)眼點典必殊眼膏，單眼加壓包扎，隔日換藥。對單純行帶角膜緣干細胞的結(jié)膜移植者，加壓包扎2 d后打開點眼；對同時行口唇粘膜移植、羊膜移植、板層角膜移植者，常規(guī)加壓包扎1周。打開后如眼表上皮未完全修復，點可樂必妥眼液、貝復舒眼液、羥糖苷眼液，待眼表上皮完全修復，熒光素染色陰性后，停用貝復舒眼液，加用氟米龍眼液點眼，之后逐漸減量；行板層角膜移植者，局部加用典必殊眼液點眼。兩周后拆線。

1.4隨訪及療效評價

術(shù)后隨訪至少半年。主要隨訪指標：翼狀胬肉及瞼球粘連復發(fā)情況、移植片情況以及并發(fā)癥。

翼狀胬肉切除后療效評價標準[6]：愈合：手術(shù)區(qū)光滑潔凈，結(jié)膜平整無反應，角膜創(chuàng)面上皮覆蓋，無新生血管和纖維組織增生。復發(fā)：局部結(jié)膜長期充血明顯，局部組織增厚并有帶血管組織及胬肉組織侵入角膜緣內(nèi)增生。

瞼球粘連分離后眼表面重建效果的評價依據(jù)[2]：(1)優(yōu)：瞼球粘連分開，球結(jié)膜、穹窿結(jié)膜及瞼結(jié)膜重建滿意，眼球轉(zhuǎn)動基本上恢復正常。(2)良：穹窿結(jié)膜部分縮窄，局部瞼球粘連復發(fā)，但比術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)，眼球運動輕度受限。(3)差：瞼球粘連大面積復發(fā)，結(jié)膜穹窿部非常淺窄甚至消失，粘連組織和角膜相粘，眼球運動明顯受限。

2　結(jié)果

2.1一般情況

本組59例(59眼)中，單純行帶角膜緣干細胞的結(jié)膜移植者13例(13眼)；行口唇粘膜移植聯(lián)合帶角膜緣干細胞的結(jié)膜移植者28例(28眼)；行口唇粘膜移植、羊膜移植聯(lián)合帶角膜緣干細胞的結(jié)膜移植者11例(11眼)；行板層角膜移植、帶角膜緣干細胞的結(jié)膜移植、羊膜移植及口唇粘膜移植者7例(7眼)。所有病例經(jīng)過6～38個月隨訪觀察，翼狀胬肉復發(fā)4例(4眼)(6.78%)；瞼球粘連術(shù)后評級為優(yōu)者44例(44眼)(74.58%)；良者13例(13眼)(22.03%)；差者2例(2眼)(3.39%)。總有效率96.61%。

2.2移植片情況

59眼行帶角膜緣干細胞的自體結(jié)膜移植者均與表面貼覆良好，對合整齊；46眼行口唇粘膜移植及18眼行羊膜移植者，術(shù)后早期均未見脫落和溶解，與基底貼覆良好，術(shù)后1周內(nèi)其為灰白色、輕度水腫，之后口唇粘膜逐漸血管化變紅潤，羊膜逐漸恢復透明，隨訪后期，位于瞼結(jié)膜和穹窿部的口唇粘膜植片較周邊組織略厚且鮮紅，而未復發(fā)的羊膜植片有細微的新生血管長入，不能與正常的結(jié)膜組織區(qū)分；7眼行板層角膜移植者其中6眼(85.71%)角膜植片基本透明，無胬肉復發(fā)。

2.3并發(fā)癥

所有病例均未出現(xiàn)移植排斥反應、角膜上皮延遲愈合、感染等并發(fā)癥。

3　討論

翼狀胬肉是眼科的常見病、多發(fā)病，當胬肉侵入角膜后，由于牽拉產(chǎn)生散光，繼續(xù)生長遮蔽瞳孔后造成視力嚴重障礙[7]。復發(fā)性翼狀胬肉再次手術(shù)后復發(fā)率更高，瞼球粘連又是一種難治性眼表疾病，因而伴嚴重瞼球粘連的復發(fā)性翼狀胬肉臨床治療相對困難。

角膜緣干細胞位于角膜緣基底部，其增殖、分化及細胞的向心性移行修復，能穩(wěn)定受損角膜表面，阻止新生血管的侵入及假性胬肉形成[8]。有研究認為，翼狀胬肉的形成與角膜緣干細胞變性和缺乏密切相關(guān)[9-10]。角膜緣干細胞移植術(shù)通過移植的組織，一方面恢復胬肉切除處的角膜緣組織缺損；另一方面補充干細胞數(shù)量，其增生和移行使角膜上皮修復，恢復了眼表的完整性，并且阻止結(jié)膜上皮和新生血管長入角膜，從而達到阻止翼狀胬肉復發(fā)的目的。有報道[11]自體角膜緣干細胞移植治療翼狀胬肉的復發(fā)率為3%，本研究中患者的復發(fā)率為6.78%，較文獻略高，這可能與實驗選擇的病例均為復發(fā)性翼狀胬肉有關(guān)。

結(jié)膜具有彈性好，愈合率高，無瘢痕和色澤好等優(yōu)點，是解決瞼球粘連，重建結(jié)膜眼表最理想的移植物，但自體結(jié)膜的取材往往受到較大限制，特別是重度瞼球粘連患者，自體結(jié)膜更是嚴重不足?？诖秸衬ず脱蚰ぷ鳛榻Y(jié)膜的替代物已廣泛應用于瞼球粘連的治療中[12-15]。研究表明[3]，自體唇粘膜具有完整粘膜上皮，抗干燥能力強，相互接觸不易發(fā)生粘連，容易存活；而羊膜移植是一種基質(zhì)移植，移植后上皮很快發(fā)生脫落，暴露出裸露的羊膜基質(zhì)，需經(jīng)過較長時間才能通過殘存的結(jié)膜上皮細胞擴增移行后獲得上皮化。眼瞼和眼球緊密接觸，用于重建瞼、球結(jié)膜的植片在術(shù)后相互接觸摩擦，因此在中、重度瞼球粘連的治療中，唇粘膜移植較羊膜移植效果更好，但唇粘膜移植后會出現(xiàn)肥厚、鮮紅的腺樣外觀，病人較難接受。本組病例中，瞼球粘連分離后，我們盡量利用胬肉上的結(jié)膜向上、(或/和)向下推移代替瞼結(jié)膜及穹窿結(jié)膜，若胬肉小，不能完全覆蓋瞼結(jié)膜和穹窿結(jié)膜，則行口唇粘膜移植代替瞼結(jié)膜及穹窿結(jié)膜；球結(jié)膜盡量應用自體結(jié)膜移植，若不足再用羊膜修補。此種手術(shù)方法，只要唇粘膜植片能存活，如未行羊膜移植，瞼、球結(jié)膜雙面上皮均完整；如加行羊膜移植，即使羊膜溶解，在只有部分球結(jié)膜上皮面破壞而瞼結(jié)膜完整的情況下，瞼球粘連也不易復發(fā)。在對本組59例(59眼)Ⅲ、Ⅳ度瞼球粘連的治療中，優(yōu)者44例(44眼)(74.58%)，良者13例(13眼)(22.03%)，差者2例(2眼)(3.39%)，總有效率達96.61%。而且，由于唇粘膜位于瞼結(jié)膜面和穹窿部，存活后雖然出現(xiàn)腺樣外觀，但是并不為別人所發(fā)覺，患者易于接受。

此外，由于多次反復手術(shù)，本組病例中有7例(7眼)胬肉在角膜上浸潤極深，胬肉切除后角膜嚴重渾濁、表面凹凸不平，我們同時采用了板層角膜移植，這不僅修復了角膜創(chuàng)面，降低了瞼球粘連復發(fā)率，同時又可更換渾濁之病變角膜以提高視力及改善外觀。

綜上，根據(jù)翼狀胬肉在角膜上浸潤深度的不同及瞼球粘連的范圍和程度不同，綜合選擇不同的眼表重建術(shù)式，可以明顯降低伴嚴重瞼球粘連的復發(fā)性翼狀胬肉的復發(fā)率，值得推廣應用。

[1]高明宏，徐旭，杜春光，等.眼表重建手術(shù)治療瞼球粘連的臨床研究[J].中國實用眼科雜志，2010,28(8):863-866.

[2]周世有，陳家褀，陳龍山，等.羊膜移植重建靜止期眼結(jié)膜表面的遠期療效分析[J].中華眼科雜志,2004,40(11):745-749.

[3]曾遠宏，陳家褀，周世有.眼燒傷瞼球粘連分離后結(jié)膜重建的臨床療效分析[J].中國實用眼科雜志,2012,30(11):1304-1307.

[4]謝敏，趙敏，羊薇，等.羊膜移植對外傷復發(fā)性角膜上皮糜爛療效[J].中國實用眼科雜志,2014,32(11):1357-1359.

[5]張月琴，栗占榮，余曉菲，等.角膜層間灼烙聯(lián)合羊膜嵌入移植術(shù)治療大皰性角膜病變[J].中國實用眼科雜志,2013,31(10): 1301-1303.

[6]岳艷菊，吳華.聯(lián)合自體角膜緣干細胞移植術(shù)和單純切除術(shù)治療翼狀胬肉比較[J].中國實用眼科雜志,2014,32(12):1457-1459.

[7]王春芳.兩種結(jié)膜移植治療原發(fā)性翼狀胬肉觀察[J].中國實用眼科雜志，2015,33(3):298-299.

[8]劉祖國.眼表疾病學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:43-52.

[9]Kenyon KR,Tseng SC.Limbal antograft transplantation for ocular surface disorders[J].Ophthalmology,1989,96(5):709-722.

[10]Chen JJ,Tseng SL.Abnormal corneal epithelial wound healing in partialthickness removal of limbal epithelium[J].Invest Ophthalmol Vis Sci,1991,32(8):2219-2233.

[11]杜振亞，姜德詠，聶愛光.自體角膜緣上皮移植術(shù)治療翼狀胬肉的臨床分析[J].中華眼科雜志，2002,38(6): 351-354.

[12]梁中芝，孔宇，袁軍，等.薄層及全厚口腔黏膜移植術(shù)治療瞼球粘連的臨床觀察[J].中國實用眼科雜志,2011,29(7):725-727.

[13]Patel AP,Satani DR,Singh S,et al.Application of amniotic membrane transplantation in cases of symblepharon[J].J Indian Med Assoc,2012,110(6):388-389.

[14]張小薇，曾遠宏，姜文浩.羊膜聯(lián)合唇黏膜治療瞼球粘連32例臨床分析[J].貴陽醫(yī)學院學報，2011,36(1):35-36.

[15]Kheirkhah A,Ghaffari R,Kaghazkanani R,et al.A combined approach of amniotic membrane and oral mucosa transplantation for fornix reconstruction in severe symblepharon[J].Cornea,2013,32(2):155-160.

(學術(shù)編輯：廖萱)

Effect of ocular surface reconstruction in recurrent pterygium with symblepharon

XIE Min1,ZHAO Min2，YANG Wei1,XIA Ren-chun1，F(xiàn)U Guang-bi1

(1.Department of Ophthalmology,People’s Hospital of Deyang,Deyang 618000,Sichuan;2.Department of Ophthalmology,First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University,Chongqing 400016,China)

【Abstract】Objective：To investigate the effects of various surgical strategies for ocular surface reconstruction in recurrent pterygium with symblepharon.Methods：Fifty-nine eyes of 59 patients with recurrent pterygium and symblepharon who visited the People’s Hospital of Deyang between January 2008 and December 2014 were studied.The surgical procedure to correct pterygium and symblepharon involves pterygium excision and lysis of cicatrix followed by conjunctival-limbus autograft transplantation,plus fornix reconstruction with such a tissue substitute as autologous conjunctiva,autologous oral mucosa and amniotic membrane.Lamellar keratoplasty were performed simultaneously in cornea deeply involved cases.Pterygium and symblepharon recurrence,development of graft and complications were observed.Results：For a follow-up of 6 to 38 months,the recurrence rate was 6.78% (4 of 59 eyes)in pterygium.In symblepharon,44 eyes (74.58%)obtained fine result,13 eyes (22.03%)achieved moderate effect,2 eyes (3.39%)showed little effect.Conclusion：For the treatment of recurrent pterygium with symblepharon,various surgical strategies for ocular surface reconstruction depending on the severity can get better results.

Recurrent pterygium;Symblepharon;Oral mucosa;Limbus stem cell;Lamellar keratoplasty

10.3969/j.issn.1005-3697.2016.04.028論著

2016-03-20

謝敏(1971-)，女，碩士，副主任醫(yī)師。E-mail：xiemin316@163.com

網(wǎng)絡出版時間：2016-8-217∶48網(wǎng)絡出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20160802.1748.056.html

1005-3697(2016)04-0553-04

R779.6

A