關(guān)節(jié)置換圍術(shù)期快速康復(fù)研究進(jìn)展

劉　銘，　劉欣偉，　劉松波，　張敬東

沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院 骨科 全軍重癥戰(zhàn)創(chuàng)傷救治中心，遼寧 沈陽(yáng)　110016

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關(guān)節(jié)置換圍術(shù)期快速康復(fù)研究進(jìn)展

劉銘，劉欣偉，劉松波，張敬東

沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院 骨科 全軍重癥戰(zhàn)創(chuàng)傷救治中心，遼寧 沈陽(yáng)110016

關(guān)鍵詞：快速康復(fù)；關(guān)節(jié)置換；圍術(shù)期

DOI∶10.16048/j.issn.2095-5561.2016.04.07

當(dāng)代全膝關(guān)節(jié)及全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的體驗(yàn)與10年前有明顯不同。10年前，絕大多數(shù)的膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者仍然以傳統(tǒng)模式進(jìn)行護(hù)理，因?yàn)樗麄儽患俣樾枰罅康尼t(yī)院干預(yù)，很多不必要且昂貴的干預(yù)(如留置導(dǎo)尿管、自控鎮(zhèn)痛泵、自體輸血、持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)機(jī)器)被認(rèn)為是術(shù)后早期康復(fù)的常規(guī)。如今，減少過(guò)多的醫(yī)院干預(yù)，對(duì)于大部分患者預(yù)計(jì)是安全、有效的。大多數(shù)的髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)外科醫(yī)師認(rèn)識(shí)到，圍術(shù)期疼痛管理、血液管理及早期康復(fù)治療方案的進(jìn)步，給予患者極大的改善。那些相對(duì)簡(jiǎn)單和直接的進(jìn)步是關(guān)節(jié)置換術(shù)患者快速康復(fù)的基石。

影響關(guān)節(jié)置換圍術(shù)期快速康復(fù)的4個(gè)生理干擾包括容量不足、失血、疼痛、惡心?，F(xiàn)代外科醫(yī)師可以從這4個(gè)方面進(jìn)行干預(yù)，使患者早日活動(dòng)。

1　容量不足

傳統(tǒng)禁食需要長(zhǎng)時(shí)間空腹，只允許服用必要的藥物時(shí)喝少量的水。但是，2011年美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)頒布最新的指南，允許飲用液體直到手術(shù)前2 h[1-2]。限制液體旨在減少誤吸風(fēng)險(xiǎn)，影響疼痛閾值及對(duì)麻醉藥物的反應(yīng)。Ogino等[3]采用冷壓傳感器和功能MRI成像評(píng)估脫水對(duì)疼痛閾值的影響。脫水的患者表現(xiàn)為降低疼痛閾值和增加疼痛相關(guān)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)(前扣帶皮層、腦島、丘腦)的腦活動(dòng)。再水化時(shí)，患者表現(xiàn)為疼痛閾值增加及應(yīng)答區(qū)域(杏仁核、前額葉皮質(zhì))的激活。這些結(jié)果表明，疼痛的調(diào)制機(jī)制可能是一個(gè)自上而下的疼痛通路，其中強(qiáng)烈的口渴導(dǎo)致一個(gè)更不穩(wěn)定的生理狀態(tài)，增加了對(duì)疼痛刺激的敏感性。關(guān)于液體攝入和胃排空，Nakamura等[4]對(duì)低糖和高糖/精氨酸液消耗后胃容量進(jìn)行評(píng)估。攝入低糖患者2 h后胃容量<25 ml，而攝入高糖或蛋白液患者在相同的時(shí)間間隔后胃容量>100 ml。這些結(jié)果表明術(shù)前2 h飲用液體實(shí)際上促進(jìn)而不是抑制胃排空。術(shù)前自由的攝入液體不僅安全而且具有多種臨床效益，包括減輕痛苦、恢復(fù)快、提高了患者滿(mǎn)意度，應(yīng)納入人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后快速康復(fù)方案[5]。

2　失血

有效的血液管理策略可以最大限度地減少?lài)g(shù)期的失血量，減少或消除術(shù)后的輸血，對(duì)于關(guān)節(jié)置換術(shù)后快速康復(fù)是必不可少的。輸血有心理影響并導(dǎo)致推遲患者的早期活動(dòng)及出院。此外，同種異體輸血有許多并發(fā)癥，包括感染、污染、傳播疾病及增加死亡率[6-8]。術(shù)前血紅蛋白<130 g/L或低體質(zhì)量患者輸血風(fēng)險(xiǎn)增加，對(duì)于關(guān)節(jié)置換術(shù)后快速康復(fù)是不利的。當(dāng)代輸血指南[9]推薦輸血前將血紅蛋白水平和癥狀相結(jié)合，當(dāng)患者血紅蛋白在60～80 g/L并出現(xiàn)血紅蛋白持續(xù)下降及心血管意外等情況，可考慮輸血，而不是單純考慮輸給一個(gè)血紅蛋白低于100 g/L的患者[10]。體位性低血壓、心率加快、尿量少這些臨床癥狀通常歸因于貧血，但其真正原因是容量不足，擇期手術(shù)后上訴癥狀在輸液后會(huì)有明顯的改善。假設(shè)以晶體補(bǔ)充足夠的容量，即使患者的血紅蛋白低至50 g/L也可以耐受[11]。因此，最好的原則是先輸液體，然后才是紅細(xì)胞。

一些血液保護(hù)方法(包括射頻熱凝器、自體血液回收系統(tǒng)、纖維蛋白基密封劑)操作復(fù)雜且成本高。相反，靜脈或局部應(yīng)用抗纖溶藥物(如氨甲環(huán)酸)既簡(jiǎn)單又廉價(jià)，且被一些研究證明在減少?lài)g(shù)期失血方面具有顯著性的效果[12]。靜脈注射氨甲環(huán)酸通常劑量是在10～20 ml/kg，最好以速度>10 min緩慢滴注，以避免短暫低血壓，指南推薦2 h后給予重復(fù)劑量；局部應(yīng)用時(shí)，通常給予100 ml生理鹽水加1.5～3.0 g氨甲環(huán)酸，松止血帶前5 min注入創(chuàng)口[13]。在梅奧診所接受膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，氨甲環(huán)酸已得到廣泛的應(yīng)用。梅奧診所提供了一種簡(jiǎn)單實(shí)用的給藥方案：50 ml生理鹽水加1 g氨甲環(huán)酸術(shù)前10 min靜脈滴注，傷口閉合時(shí)再次1.0 g靜脈給藥。2010年，梅奧診所回顧了初次關(guān)節(jié)置換的輸血率，1 331例初次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后使用氨甲環(huán)酸的輸血率只有2%，而未使用氨甲環(huán)酸的輸血率為18%；902例初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后使用氨甲環(huán)酸的輸血率為7%，而未使用氨甲環(huán)酸的輸血率為33%。梅奧診所對(duì)氨甲環(huán)酸的另外幾項(xiàng)臨床研究也已經(jīng)證實(shí)其有效性及安全性。在2 046例應(yīng)用氨甲環(huán)酸的初次人工關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中，配合使用阿司匹林或肝素沒(méi)有增加癥狀性深靜脈血栓和非致死性肺栓塞[14]。另外，有研究報(bào)道，氨甲環(huán)酸不會(huì)增加血栓的風(fēng)險(xiǎn)，反而會(huì)減低輸血率及死亡率，加快術(shù)后康復(fù)，縮短住院時(shí)間[15-16]。

3　疼痛

多模式鎮(zhèn)痛是加速術(shù)后康復(fù)的重要方案，只要目的是減少腸外麻醉藥品的使用以及降低惡心、瘙癢、便秘、精神錯(cuò)亂及尿潴留等副作用。多模式鎮(zhèn)痛應(yīng)在術(shù)前開(kāi)始執(zhí)行，止痛藥物包括乙酰氨基酚、非甾體類(lèi)抗炎藥(如美洛昔康、西樂(lè)葆、曲馬多、加巴噴丁、氯胺酮、阿片類(lèi)藥物)。為了加快患者的康復(fù)，椎管內(nèi)麻醉優(yōu)于全身麻醉。椎管內(nèi)麻醉可以是單次腰麻、持續(xù)腰麻或硬膜外麻醉。硬膜外麻醉會(huì)增加惡心、瘙癢、低血壓、尿潴留的風(fēng)險(xiǎn)，而且造成肌肉控制減弱、延遲活動(dòng)，與抗凝聯(lián)用時(shí)可導(dǎo)致脊髓血腫。基于這些原因，為了關(guān)節(jié)置換術(shù)后快速康復(fù)，單次腰麻是首選，優(yōu)勢(shì)在于麻醉劑量可以為醫(yī)師及手術(shù)時(shí)間量身定制。減少麻醉負(fù)載有利于患者術(shù)后當(dāng)日早期下床活動(dòng)。如果需要全身麻醉，應(yīng)考慮全靜脈麻醉，以丙泊酚為基礎(chǔ)的麻醉半衰期短，通常比吸入麻醉藥有更好的耐受性。

有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛方案對(duì)于患者的早期活動(dòng)及整體滿(mǎn)意度是必不可少的。過(guò)去的10年里，外周神經(jīng)阻滯麻醉已廣泛應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)手術(shù)，如膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，通常采用股神經(jīng)聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉，而髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，通常采用單次或持續(xù)腰神經(jīng)阻滯。有研究表明，外周神經(jīng)阻滯提供了良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果[17]，因此，關(guān)節(jié)周?chē)植柯樽碓诳刂菩g(shù)后疼痛方面得到了認(rèn)可。其好處在于給藥簡(jiǎn)單，直接作用于疼痛部位。梅奧診所在關(guān)節(jié)周?chē)植柯樽碜畛Ｓ玫氖橇_哌卡因?yàn)榛A(chǔ)的“雞尾酒鎮(zhèn)痛法”(包括羅哌卡因200 mg、腎上腺素5 mg、酮咯酸30 mg溶于0.9%生理鹽水，總計(jì)120 ml)。Spangehl等[18]的研究將關(guān)節(jié)周?chē)⑸淞_哌卡因與阻滯周?chē)窠?jīng)(持續(xù)的股神經(jīng)及單次的坐骨神經(jīng))進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)兩種方法都同樣有效的控制術(shù)后疼痛，兩組的平均視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分均為3分。雖然兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果相同，但關(guān)節(jié)周?chē)⑸淇煽s短住院時(shí)間和減少外周神經(jīng)感覺(jué)遲鈍。同時(shí)，對(duì)比了膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛與關(guān)節(jié)周?chē)樽?，發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)周?chē)樽碓跍p輕術(shù)后疼痛、早期恢復(fù)膝關(guān)節(jié)屈曲及降低術(shù)后惡心發(fā)生率等方面有更好的效果，但卻出現(xiàn)12%的短暫腓總神經(jīng)麻痹，2 d后恢復(fù)[19]。關(guān)節(jié)周?chē)樽砘颊咝g(shù)后1 d惡心發(fā)生率為4%，明顯低于硬膜外麻醉的44%。YaDeau等[20]將局部浸潤(rùn)與硬膜外聯(lián)合股神經(jīng)阻滯麻醉進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)硬膜外麻醉組的平均阿片類(lèi)物質(zhì)消耗更高。當(dāng)住院時(shí)間減少的情況下，發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)周?chē)樽碓跍p輕術(shù)后疼痛、早期恢復(fù)膝關(guān)節(jié)角度等方面有更好的效果。關(guān)于快速康復(fù)，目前的證據(jù)支持關(guān)節(jié)周?chē)⑸渎樽肀韧庵苌窠?jīng)阻滯更加有效、安全。

4　惡心

關(guān)節(jié)置換患者麻醉術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率高達(dá)80%[21]，有效的治療可限制術(shù)后惡心，讓患者早期活動(dòng)，減少住院時(shí)間，提高患者滿(mǎn)意度。術(shù)前篩查，識(shí)別高危患者并早期治療是必要的。高危患者包括有惡心嘔吐史、暈動(dòng)病、女性、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、使用揮發(fā)性麻醉藥(氧化亞氮)、術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用阿片類(lèi)藥物[22]。對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)或有癥狀的患者，術(shù)后可以靜脈輸入地塞米松、昂丹司瓊、東莨菪堿等。一些研究表明，圍術(shù)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可以減輕術(shù)后惡心，其原理是通過(guò)發(fā)揮中樞止吐效應(yīng)，抑制前列腺素的合成，抑制內(nèi)源性阿片類(lèi)物質(zhì)的釋放[23-24]。有研究表明，與生理鹽水對(duì)比，單次劑量的地塞米松顯著降低惡心嘔吐[25]。在一項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)中，評(píng)價(jià)不同劑量的地塞米松對(duì)于預(yù)防膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后惡心嘔吐的效果，地塞米松8 mg(最小劑量)依然可以發(fā)揮明顯的抗惡心效果[26]。至今沒(méi)有研究明確報(bào)道應(yīng)用糖皮質(zhì)激素會(huì)增加傷口愈合的問(wèn)題或圍術(shù)期感染的風(fēng)險(xiǎn)[27]。

膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，可以通過(guò)一些簡(jiǎn)單和直接的干預(yù)措施來(lái)達(dá)到快速康復(fù)的目的。影響關(guān)節(jié)置換術(shù)后快速康復(fù)的4個(gè)生理干擾(容量不足、失血、疼痛、惡心)，通過(guò)簡(jiǎn)單的干預(yù)可以顯著改善患者的體驗(yàn)，包括減少并發(fā)癥，降低成本，患者滿(mǎn)意度增加，達(dá)到關(guān)節(jié)置換術(shù)后快速康復(fù)的目的。

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基金項(xiàng)目：遼寧省科技攻關(guān)項(xiàng)目(2013225089)

通信作者：張敬東，E-mail：zhangjingdongdr@163.com

文章編號(hào)：2095-5561(2016)04-0214-04 中圖分類(lèi)號(hào)：R619

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

收稿日期：2016-06-05

Key words:Enhanced recovery after surgery;Arthroplasty;Perioperation

第一作者：劉銘(1983-)，男，遼寧葫蘆島人，主治醫(yī)師，碩士