注射用重組人尿激酶原治療青年ST段抬高型心肌梗死1例

李 彬

新泰市人民醫(yī)院 心內(nèi)科，山東 新泰 271200

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注射用重組人尿激酶原治療青年ST段抬高型心肌梗死1例

李 彬

新泰市人民醫(yī)院 心內(nèi)科，山東 新泰 271200

心肌梗死； ST段抬高； 重組人尿激酶原

Myocardial infarction; ST segment elevation; Human recombinant urokinase

DOI∶10.16048/j.issn.2095-5561.2016.06.16

1 臨床資料

患者男性，33歲，因突發(fā)胸痛伴大汗3 h入新泰市人民醫(yī)院。既往血壓稍高，十二指腸球部潰瘍病史(已治愈)。入院查體：體質(zhì)量80 kg,血壓157/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，神清語利，精神差，呼吸平穩(wěn)，口唇無紫紺，雙肺呼吸音粗，無啰音，心率66次/min，律齊，心音低鈍，腹平軟，無壓痛，肝脾未及，雙下肢無浮腫。入院心電圖顯示：ST Ⅱ、Ⅲ、avF呈弓背型抬高約0.3～0.5 mv，STV3R-V5R段呈弓背型抬高約0.1～0.3 mv。血常規(guī)、血栓常規(guī)、心肌酶、肌鈣蛋白、腎功能、電解質(zhì)、葡萄糖均正常。肝功能：ALT 41 U/L，AST 148 U/L。心臟彩超顯示：階段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，多瓣膜輕度返流，左室舒張功能減低。入院診斷：冠心病、急性心肌梗死(下壁+右室)、心功能Ⅰ級(jí)(killip分級(jí))?？紤]患者發(fā)病時(shí)間短，根據(jù)我院實(shí)際情況，不具備24 h急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)治療，建議溶栓?；颊咭蚪?jīng)濟(jì)條件不允許，拒絕轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院行急診PCI治療?；颊呷朐汉笮赝次淳徑?，血壓逐漸降至100/60 mmHg，給予擴(kuò)容補(bǔ)液，同時(shí)向家屬告知溶栓治療繼發(fā)出血的風(fēng)險(xiǎn)，家屬同意行溶栓治療。筆者根據(jù)《2015年急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》，選用三代溶栓劑注射用重組人尿激酶原普佑克(rhPro-uK)進(jìn)行溶栓治療。治療方案：(1)溶栓前輔助治療，給予嚼服水溶性阿司匹林300 mg，口服氯吡格雷300 mg、阿托伐他汀80 mg。(2)普佑克20 mg+生理鹽水10 ml，3 min內(nèi)靜脈推注，其余30 mg普佑克+生理鹽水90 ml，30 min內(nèi)靜脈滴注完畢。注射普佑克前，根據(jù)每kg體質(zhì)量60 U靜脈注射肝素，其后以12 U/(kg·h)維持，監(jiān)測部分凝血活酶時(shí)間(APTT)并維持50～70 s，肝素靜脈維持時(shí)間至少為48 h。2 h后，患者胸痛基本緩解，下壁及右室導(dǎo)聯(lián)ST段抬高幅度明顯回落>70%，心電監(jiān)護(hù)出現(xiàn)竇性心動(dòng)過緩，于發(fā)病12 h動(dòng)態(tài)監(jiān)測心肌酶CKMB出現(xiàn)酶峰。依據(jù)2015年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)制定的 ST段抬高型心肌梗死(STEMI)診療指南[1]，臨床判定冠狀動(dòng)脈再通標(biāo)準(zhǔn)：(1)靜脈溶栓治療后2 h內(nèi)抬高的ST段下降≥50%；(2)2 h內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解；(3)輸注溶栓劑后2～3 h 出現(xiàn)再灌注性心律失常；(4)肌鈣蛋白T(TNT)峰值提前至發(fā)病12 h內(nèi)，肌酸激酶同工酶(CK-MB)酶峰值提前至發(fā)病14 h內(nèi)。具備上述4項(xiàng)中的2項(xiàng)及以上者考慮為冠狀動(dòng)脈再通，但同時(shí)具備(2)與(3)兩項(xiàng)者不能判定為冠狀動(dòng)脈再通。本例患者符合上述所有再通指標(biāo)，考慮溶栓再通。溶栓過程中，患者無出血等不良并發(fā)癥發(fā)生。經(jīng)上述治療8 d，復(fù)查心肌酶，基本恢復(fù)正常，下壁導(dǎo)聯(lián)可見異常Q波，T波倒置，患者生命體征平穩(wěn)。結(jié)果顯示，左冠狀動(dòng)脈走行區(qū)無鈣化影，左主干無異常，前降支無明顯狹窄，遠(yuǎn)端血流TIMI3級(jí)，回旋支無明顯狹窄，遠(yuǎn)端血流TIMI3級(jí)，右冠狀動(dòng)脈近端30%～40%狹窄，遠(yuǎn)端血流TIMI3級(jí)。

2 討論

急性心肌梗死是指急性心肌缺血性壞死，該病的病理機(jī)制在于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的情況下，出現(xiàn)粥樣斑塊出血、破裂、血管腔內(nèi)出現(xiàn)血栓以及動(dòng)脈內(nèi)膜下產(chǎn)生出血現(xiàn)象[1]；或是動(dòng)脈產(chǎn)生持續(xù)性痙攣癥狀，導(dǎo)致管腔長時(shí)間迅速閉塞，致使心肌持續(xù)性處于缺血狀態(tài)，從而造成心肌壞死。急性心肌梗死是目前冠心病患者死亡的最主要原因?，F(xiàn)階段，臨床治療急性心肌梗死的常用方法為緊急開通閉塞的血管，促進(jìn)血流的恢復(fù)。其關(guān)鍵在于盡早、連續(xù)、充分的開通閉塞的血管[2]，提高血流速及血流量，挽救瀕死的心肌，從而減小病死率，提高搶救治療的成功率。急診靜脈溶栓治療是臨床幫助患者快速血管重建的一種最有效手段，尤其是在不具備介入治療的基層醫(yī)院，可將靜脈溶栓(IVCT)作為臨床治療的最佳選擇。目前，靜脈溶栓治療已成為基層醫(yī)院急性心肌梗死最有效的治療手段。急性心肌梗死(AMI)為臨床急癥，誘發(fā)原因較多，病情發(fā)展迅猛，病死率高[3-7]。有學(xué)者認(rèn)為，AMI的發(fā)生主要取決于粥樣斑塊的易損性，AMI心肌壞死范圍取決于冠狀動(dòng)脈缺血的程度及再灌注的時(shí)間[8]。這說明AMI早期、有效冠狀動(dòng)脈再通，能最大限度恢復(fù)患者心肌功能。有研究表明，AMI患者發(fā)病后>1 h心肌壞死即呈不可逆性[9-11]。因此，早期、有效冠狀動(dòng)脈再通，對(duì)改善患者預(yù)后、降低患者致殘或病死率意義重大。近年來，由于高鹽飲食、吸煙、不健康的生活方式(熬夜)等因素，我國心肌梗死的發(fā)病率呈年輕化趨勢。這類年輕患者很多并不是由于冠脈狹窄而形成血栓，僅靠藥物溶栓不能解決問題。造成急性心肌梗死原因很多，包括血管斑塊破裂、斑塊侵蝕、鈣化結(jié)節(jié)等特征。光學(xué)相干斷層掃描術(shù)(OTC)類似于病理學(xué)檢查，可識(shí)別心肌梗死患者罪犯病變的特征。與斑塊破裂導(dǎo)致大量血栓形成不同，斑塊侵蝕導(dǎo)致的血栓較小、血管結(jié)構(gòu)相對(duì)更完整、管腔相對(duì)更大。目前，穩(wěn)定性心絞痛患者，在冠脈狹窄不嚴(yán)重的情況下，可以考慮不置入支架。但對(duì)于急性心肌梗死的患者，在大多數(shù)情況下醫(yī)師都會(huì)建議置入支架。部分發(fā)病時(shí)間<3 h的年輕急性心肌梗死患者，是否可以無須支架，通過溶栓等藥物方式治療急性心肌梗死，已成為臨床治療爭議的焦點(diǎn)。普佑克是尿激酶的前體，該藥進(jìn)入血液后無活性，但是當(dāng)吸附于血栓表面后，通過激肽酶的作用被激活，然后轉(zhuǎn)變成尿激酶，從而有效發(fā)揮溶栓的作用，具有良好的血栓位置特異性[12]。rhPro-uK為尿激酶(UK)的前體，其具有特異性的溶解纖維蛋白的特性，可轉(zhuǎn)化為雙鏈尿激酶，活性則提高250～500倍[13]。但其不直接與血纖維結(jié)合，而是通過激活與血纖維Y/E片段結(jié)合的纖溶酶原來實(shí)現(xiàn)其血纖維和栓塞血栓的專一性。尿激酶原是目前發(fā)現(xiàn)最好的血栓治療劑之一。1985年，國際血栓形成和止血委員會(huì)命名該酶為單鏈尿激酶型纖溶酶原激活劑。由于其為特異性纖溶酶原激活劑，不良反應(yīng)少，引起醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注。第三代注射用重組人尿激酶原，其氨基酸序列與天然尿激酶原完全一致。藥效學(xué)、藥理學(xué)、毒理學(xué)研究表明，該藥溶栓效果好，不良反應(yīng)極小，對(duì)動(dòng)物的纖溶系統(tǒng)幾乎沒有影響。 rhPro-uK是具有纖維蛋白選擇性的溶栓劑，其單鏈成分在血漿中沒有活性，只在到達(dá)血栓形成部位時(shí)，部分變?yōu)殡p鏈尿激酶，激活血栓表面的纖溶酶原變成纖溶酶，后者溶解血栓纖維蛋白，待血栓纖維蛋白E- 區(qū)暴露出來后，單鏈rhProuK 能以更快的速度直接激活結(jié)合在纖維蛋白E- 區(qū)的纖溶酶原變成纖溶酶，使血栓纖維蛋白迅速溶解，從而使血栓溶解、血管再通。因此， rhPro-uK是特異性溶栓藥物，具有出血小、溶栓作用強(qiáng)、再通率高等優(yōu)點(diǎn)。急性心肌梗死的治療從早期溶栓、球囊擴(kuò)張，到支架置入，再到不放支架，治療理念不斷更新。對(duì)急性心肌梗死患者是否需要支架治療的進(jìn)一步研究推動(dòng)急性心肌梗死的治療向更加精準(zhǔn)化發(fā)展。本例33歲年輕患者應(yīng)用rhPro-uK進(jìn)行靜脈溶栓治療，取得了滿意的血管再通療效，節(jié)省了治療費(fèi)用，也無須終生服用抗凝藥物，避免了支架置入導(dǎo)致的并發(fā)癥和不良反應(yīng)。

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2095-5561(2016)06-0380-03

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2016-11-09