下肢損傷保肢治療的評(píng)估及方法

薛佳杰，常文凱

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·綜述·

下肢損傷保肢治療的評(píng)估及方法

薛佳杰，常文凱

下肢損傷的保肢治療需要綜合多方面的病情評(píng)估，如骨折缺損程度、肌肉的活性、血管及神經(jīng)損傷、肢體缺血時(shí)間及當(dāng)?shù)蒯t(yī)療水平等。根據(jù)對(duì)病情評(píng)估的結(jié)果，結(jié)合現(xiàn)在醫(yī)療技術(shù)水平，才能更好地實(shí)施相應(yīng)治療。本文就下肢損傷保肢治療的評(píng)估及方法作一簡(jiǎn)要綜述。

下肢損傷； 保肢； 熱缺血時(shí)間

隨著交通運(yùn)輸及現(xiàn)代工業(yè)的迅猛發(fā)展，高能量損傷因素導(dǎo)致的嚴(yán)重下肢損傷病例逐年增多。如何最大限度保留傷肢，提高傷員的生活質(zhì)量，是廣大創(chuàng)傷醫(yī)務(wù)工作者關(guān)注的話(huà)題。隨著治療理念的更新及醫(yī)療水平的提高，給嚴(yán)重肢體毀損后的保肢提供了更多的理論與技術(shù)支撐，也成為保肢治療的必要保證。

1　下肢損傷嚴(yán)重程度的評(píng)估

嚴(yán)重下肢損傷治療中，選擇保肢或截肢將影響患者的生存質(zhì)量，因此必須對(duì)傷情和預(yù)后進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估和預(yù)測(cè)。傷情的評(píng)估與預(yù)測(cè)需要綜合考慮多方面的因素，如骨折、肌肉、血管、神經(jīng)、皮膚等的毀損程度，肢體缺血時(shí)間等。目前被普遍接受的幾種術(shù)前評(píng)估系統(tǒng)，如肢體損傷嚴(yán)重程度評(píng)分(mangled extremity severity score,MESS)、保肢指數(shù)(limb salvage index,LSI)、預(yù)期保肢指數(shù)(predictive salvage index,PSI)、下肢開(kāi)放性骨折評(píng)分(nerve injury,ischemia,soft-tissue injury,skeletal injury,shock,and age of patient,NISSSA)、漢諾威骨折量表-98(Hannover fracture scale,HFS-98)和肢體損傷綜合征指數(shù)(mangled extremity syndrome index,MESI)等，已在臨床上廣泛使用。但這些評(píng)分系統(tǒng)與療效的相關(guān)性并不高，有研究報(bào)道發(fā)現(xiàn)MESS與療效的相關(guān)性?xún)H為22%，LSI為61%，PSI則為33%，評(píng)分低提示保肢的可能性大，但評(píng)分高并不意味著必須截肢[1]。Simmons等[2]通過(guò)對(duì)合并腘動(dòng)脈損傷的截肢患者進(jìn)行研究表明，肢體損傷的嚴(yán)重度評(píng)分是判斷截肢與否的重要參考指標(biāo)，但必須結(jié)合臨床進(jìn)行綜合分析，是否截肢及何時(shí)截肢還要根據(jù)患者的臨床癥狀體征決定，尤其是要根據(jù)術(shù)中的具體所見(jiàn)進(jìn)行判斷。因此不建議將評(píng)分視作選擇保肢或截肢的決定指標(biāo)，僅作為醫(yī)生臨床判斷能力和經(jīng)驗(yàn)的補(bǔ)充。

肢體骨及附屬結(jié)構(gòu)對(duì)人體不僅起支撐的作用，更為重要的是它與肌腱、肌肉等組織協(xié)調(diào)完成行走功能。嚴(yán)重的下肢損傷通常伴有不同程度的骨折及韌帶、半月板等損傷。筆者認(rèn)為，在保肢治療時(shí)應(yīng)注意：(1)肢體遭到極高能量損傷，后期可能會(huì)出現(xiàn)骨不連、骨髓炎、肢體攣縮等嚴(yán)重影響肢體功能和患者生活的并發(fā)癥；(2)單側(cè)下肢短縮>10cm則不宜行再植術(shù)[3]。

脛神經(jīng)損傷是另一個(gè)評(píng)價(jià)是否保肢的因素，因?yàn)槊勆窠?jīng)支配著小腿后側(cè)屈肌群和足底感覺(jué)。Lange等[4]認(rèn)為足底感覺(jué)的存在與否是判斷保肢與截肢的一個(gè)重要指標(biāo)，對(duì)于無(wú)感覺(jué)的肢體，主張急診截肢。

1994年由美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院(national institutes of health,NIH)資助、8個(gè)工級(jí)創(chuàng)傷中心聯(lián)合開(kāi)展的下肢評(píng)估項(xiàng)目(lower extremity assessment project,LEAP)是目前最權(quán)威的多中心、大樣本、前瞻性臨床研究。研究發(fā)現(xiàn)足底感覺(jué)喪失患者保肢治療的預(yù)后并不比截肢治療的患者差，即使與那些足底感覺(jué)良好并采取保肢治療的患者相比，也沒(méi)有顯著性差異[1]。此外，半數(shù)受傷時(shí)足底感覺(jué)喪失的患者在傷后2年時(shí)足底感覺(jué)甚至己經(jīng)恢復(fù)[1]。2005年Bosse等[5]報(bào)告對(duì)29例足底無(wú)感覺(jué)的患者肢體進(jìn)行保肢治療，2年隨訪(fǎng)結(jié)果表明：55%的患者恢復(fù)了正常的足底感覺(jué)。所以,越來(lái)越多的研究表明足底感覺(jué)不能作為判斷預(yù)后功能的決定性指標(biāo)，只能作為綜合評(píng)估病情的參考指標(biāo)。

熱缺血時(shí)間的長(zhǎng)短對(duì)嚴(yán)重下肢損傷的治療決策有重要的指導(dǎo)意義。四肢血管損傷救治的最理想時(shí)間為受傷后6～8h，骨骼肌缺血6～12h后發(fā)生不可逆改變，神經(jīng)組織缺血8h后，其功能出現(xiàn)永久性喪失[6]。Snyder[7]通過(guò)臨床實(shí)踐得出膝以上血供完全喪失且熱缺血時(shí)間>6h的患者，應(yīng)慎重考慮保肢問(wèn)題。常文凱等[8]研究發(fā)現(xiàn)小腿肌肉發(fā)達(dá)而肌肉耐缺血能力很差，完全缺血4h即可發(fā)生壞死，并可以導(dǎo)致腎功能衰竭進(jìn)而危及生命。而小腿遠(yuǎn)端1/3的完全性血管損傷，熱缺血時(shí)間可相應(yīng)放寬，這可能與下肢遠(yuǎn)端肌肉組織少有關(guān)[7]。對(duì)于超時(shí)限的血管損傷是否進(jìn)行修復(fù)，還取決于以下幾個(gè)因素: 溫度、缺血的程度、靜脈有無(wú)損傷、腎功能衰竭及其他重要臟器損傷[9]。

皮膚與肌肉軟組織的缺損也是評(píng)估保肢與截肢的重要因素。金柏軍等[10]提出的瀕臨截肢的皮膚軟組織缺損的概念主要體現(xiàn)在缺損數(shù)量上,即皮膚軟組織大面積缺損，縱向達(dá)肢體長(zhǎng)度1/3，橫向達(dá)周徑2/3。這種嚴(yán)重的皮膚軟組織損傷，一是無(wú)法用常規(guī)的外科技術(shù)修復(fù)，只有通過(guò)顯微外科技術(shù)，通過(guò)多次手術(shù)才能修復(fù)創(chuàng)面，周期長(zhǎng)；二是長(zhǎng)時(shí)間的軟組織外露，體液滲出，大量營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)丟失并增加了肢體感染的機(jī)會(huì)，對(duì)保肢治療形成挑戰(zhàn)。

此外，還要綜合患者有無(wú)其他并發(fā)傷。對(duì)伴有嚴(yán)重顱腦和胸腹部重要臟器損傷的患者，應(yīng)立即進(jìn)行截肢，這樣不僅可以減少因肢體的感染和(或)壞死而產(chǎn)生的各種并發(fā)癥，而且也有利于顱腦和胸腹傷的早期康復(fù)[10]。年齡較大的患者因潛在的血管性疾病以及全身情況較差等問(wèn)題需慎重考慮保肢治療。有高血壓、糖尿病、外周血管疾病等病史的患者，應(yīng)慎重考慮保肢治療[11]。腎臟的功能也應(yīng)在術(shù)前檢查清楚。50歲并非是絕對(duì)的界限，對(duì)于年齡>50歲而全身情況良好無(wú)上述疾病史的患者可試行保肢治療[11]。

2　下肢損傷保肢治療理念及方法的改進(jìn)

臨床上將骨缺損長(zhǎng)度>6cm稱(chēng)為大塊骨缺損[12]。目前最為實(shí)用的修復(fù)方法是帶血管的骨移植，其力學(xué)支撐作用好，修復(fù)效果理想。常用的方法有：(1)采用帶血管的髂骨移植修復(fù)。髂骨血管恒定，血運(yùn)豐富，可提供大量的松質(zhì)骨，有利于骨愈合。此方法目前主要用于修復(fù)軀干部骨質(zhì)的缺損。當(dāng)肢體骨缺損<6cm時(shí)，也可以行吻合血管的髂骨移植法修復(fù)。骨塊的形狀可按受區(qū)的形態(tài)需要而修削成型。在修復(fù)過(guò)程中要根據(jù)受區(qū)血管方向決定血管蒂的方向，治療周期較長(zhǎng)，需要多次手術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥較多。(2)帶血管的腓骨移植，是目前治療大塊骨缺損最常用的方法[12]。由于腓骨骨質(zhì)堅(jiān)硬，形態(tài)筆直，似三角形，具有充裕的長(zhǎng)度可供采用，臨床中常用帶血管的單排或雙排折疊腓骨移植，此技術(shù)成熟，操作時(shí)間短，國(guó)內(nèi)外應(yīng)用廣泛。(3)也可用Ilizarov技術(shù)，其原理為用外固定延長(zhǎng)器固定患肢，切除粉碎骨塊，創(chuàng)口開(kāi)放換藥或引流，手術(shù)同時(shí)在骨干上或下的健存部截骨,術(shù)后做健存骨的骨痂延長(zhǎng)，在延長(zhǎng)部骨組織逐漸再生的同時(shí)，已切除的粉碎骨塊兩端被搬移而合攏直至愈合，大面積軟組織缺損也隨著骨的搬移獲得再生修復(fù)[13]。(4)帶血管蒂的肋骨、肩胛骨也可用于修復(fù)骨缺損。(5)移植用同種異體骨方法也被臨床所采用，其可以早期得到軟組織覆蓋，缺點(diǎn)是不具有誘導(dǎo)新骨形成的能力(即骨誘導(dǎo)性)，以及骨移植術(shù)后感染、骨折、骨不愈合及延遲愈合等并發(fā)癥較多[14]，因此，其作用值得臨床繼續(xù)研究和推廣。

下肢周?chē)窠?jīng)挫傷及缺損的修復(fù)，關(guān)鍵是要徹底清除挫傷的神經(jīng)組織，確保神經(jīng)斷端有健康的神經(jīng)乳頭，然后在手術(shù)顯微鏡下行無(wú)張力外膜縫合。如果擴(kuò)創(chuàng)后神經(jīng)缺損長(zhǎng)度大于其直徑的5倍，需行神經(jīng)移植。自體神經(jīng)移植已被認(rèn)為是周?chē)窠?jīng)缺損修復(fù)的主要方法，目前已經(jīng)由神經(jīng)外膜端端吻合發(fā)展到神經(jīng)束的吻合及功能束匹配吻合[15]。此外，異體神經(jīng)移植在臨床中也有應(yīng)用，但它的免疫排斥反應(yīng)率較高。楊潤(rùn)功等[16]研究發(fā)現(xiàn)去細(xì)胞同種異體神經(jīng)修復(fù)人體周?chē)窠?jīng)缺損，臨床上應(yīng)用是安全、可靠的。但是考慮不同的操作環(huán)境及技術(shù)差異，其廣泛推廣還需進(jìn)一步研究。神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(neurotrophin,NT)是神經(jīng)修復(fù)與再生重要的蛋白質(zhì)或多肽分子，有促進(jìn)神經(jīng)生長(zhǎng)的功能。以神經(jīng)生長(zhǎng)因子(nerve growth factor，NGF)為代表，Yan等[17]應(yīng)用NGF與神經(jīng)支架復(fù)合修復(fù)大鼠坐骨神經(jīng)10mm缺損,術(shù)后12周，神經(jīng)再生傳導(dǎo)速度，再生的神經(jīng)纖維、軸突數(shù)及髓鞘厚度明顯優(yōu)于對(duì)照組，得出結(jié)論NGF具有促進(jìn)神經(jīng)再生和功能的恢復(fù)作用。此外神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子如親膽堿能神經(jīng)元因子(cholinergic neuronotrophic factor，CNTF)和膠質(zhì)源性神經(jīng)生長(zhǎng)因子(glial cell derived neurotrophic factor，GDNF)也被證實(shí)具有促進(jìn)神經(jīng)膜細(xì)胞、軸突再生及功能恢復(fù)作用。但是這些神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子的給藥途徑及不良反應(yīng)仍然不明確，臨床應(yīng)用有待進(jìn)一步研究[17]。隨著科學(xué)的發(fā)展，一些生物材料如神經(jīng)導(dǎo)管、神經(jīng)支架也證實(shí)在周?chē)窠?jīng)修復(fù)中發(fā)揮了一定的作用，但是尚有許多問(wèn)題待解決。

血管損傷的修復(fù)，按常規(guī)手術(shù)方式(清創(chuàng)-骨支架的修復(fù)-肌肉和肌腱的修復(fù)-神經(jīng)的修復(fù)-血管的吻合)，血運(yùn)重建時(shí)間約2h，加上術(shù)前耗時(shí)缺血時(shí)間經(jīng)常>7h[18]，從而不可避免地引起部分病例術(shù)后功能恢復(fù)差或直接導(dǎo)致截肢的不良后果。李正維等[18]對(duì)斷指再植患者采取改良術(shù)式(清創(chuàng)-臨時(shí)重建血供-骨支架的修復(fù)-肌肉和肌腱的修復(fù)-神經(jīng)的修復(fù)-血管的吻合)，大大縮短了血運(yùn)重建的時(shí)間，提高了斷指再植成活率，這種治療思路，對(duì)下肢血管損傷的治療能有所啟發(fā)。血管的修復(fù)一般主張先修復(fù)靜脈再重建動(dòng)脈。若損傷僅為小裂口,可行直接修補(bǔ)縫合。若發(fā)現(xiàn)有血管內(nèi)膜損傷務(wù)必修剪去損傷血管段直至血管內(nèi)膜光滑平整處(至少切除至正常血管以上1cm為止)，以防止內(nèi)膜損傷處血栓形成而導(dǎo)致手術(shù)失敗。若血管缺損>2cm則需移植血管,供體可選自體大隱靜脈、上肢頭靜脈或是人工血管[19]。血管修復(fù)與吻合的常用方法為縫合法，為了簡(jiǎn)化手術(shù)過(guò)程，縮短時(shí)間，現(xiàn)已發(fā)展了吻合夾針?lè)?、組織膠法、套管法和激光血管吻合法等新型血管吻合方法。激光血管吻合技術(shù)作為一種新穎的技術(shù)，具有手術(shù)時(shí)間短、對(duì)操作者專(zhuān)業(yè)技能要求低、損傷小、炎癥反應(yīng)和失血少、術(shù)后血管生長(zhǎng)快、功能恢復(fù)迅速、術(shù)后瘢痕少等優(yōu)點(diǎn)[20]，這將會(huì)促使人們對(duì)其更加深入的研究并廣泛應(yīng)用。

對(duì)于大面積皮膚軟組織缺損瀕臨截肢的救治，個(gè)別情況下可先將剝脫、挫傷的皮膚原位回植覆蓋創(chuàng)面，可使患者度過(guò)危及生命的休克期，二期根據(jù)皮膚壞死的情況再次手術(shù)處理。封閉式負(fù)壓引流技術(shù)(vacuum sealing drainage,VSD)[21]治療此類(lèi)損傷具有明顯優(yōu)勢(shì):(1)持續(xù)負(fù)壓吸引，阻止感染擴(kuò)散和毒素吸收；(2)負(fù)壓使創(chuàng)面血流明顯增加，促進(jìn)肉芽組織的生長(zhǎng)；(3)創(chuàng)面封閉，能防止污染和感染。在臨床中被廣泛應(yīng)用，它可降低下肢毀損傷創(chuàng)面感染概率，促進(jìn)創(chuàng)面內(nèi)肉芽生長(zhǎng)，待創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)滿(mǎn)意后二期游離植皮或皮瓣修復(fù)。

總之，下肢損傷保肢治療的評(píng)估沒(méi)有固定的模式。要求在工作中要根據(jù)實(shí)時(shí)的病情、患者的意愿、當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件、技術(shù)水平等情況進(jìn)行綜合評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果決定治療方案。在治療過(guò)程中，要注重知識(shí)的更新并運(yùn)用新方法和技術(shù)，以達(dá)到最佳的治療效果。相信隨著更多新科學(xué)新技術(shù)在醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用，能為下肢損傷保肢治療帶來(lái)更好的方法。

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(本文編輯： 黃利萍)

Evaluation of limb salvage treatment for lower extremity injury

XUEJia-jie，CHANGWen-kai

(Shanxi Medical University,Taiyuan030001,China)

The limb salvage treatment for lower extremity injury requires a comprehensive and multifaceted evaluations of the illness,such as fracture defect degree,muscle activity,vascular and nerve injury,limb ischemia time and local medical level. According to the results of the assessment of the disease,combined with current medical technology,the appropriate treatment could be better to implement. This paper gives a brief review on the evaluation and methods of limb salvage treatment for lower extremity injury.

lower extremity injury; limb salvage; warm ischemia time

1009-4237(2016)06-0379-04

山西省科技公關(guān)項(xiàng)目(20120313021-6)

030001 山西 太原，山西醫(yī)科大學(xué)

常文凱，E-mail：magic-hand@126.com

R 687.5

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2016.06.018

2015-01-26；

2015-10-07)