現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療對(duì)乳腺癌證候分布規(guī)律的影響*

岳振松，姜戰(zhàn)勝，歐陽(yáng)華強(qiáng)，步懷恩，潘戰(zhàn)宇，謝廣茹，劉東穎

(1.天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院乳腺癌防治教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津市“腫瘤防治”重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，天津 300060;2.天津中醫(yī)藥大學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)教研室，天津 300193)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療對(duì)乳腺癌證候分布規(guī)律的影響*

岳振松1，姜戰(zhàn)勝1，歐陽(yáng)華強(qiáng)1，步懷恩2，潘戰(zhàn)宇1，謝廣茹1，劉東穎1

(1.天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院乳腺癌防治教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津市“腫瘤防治”重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，天津 300060;2.天津中醫(yī)藥大學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)教研室，天津 300193)

目的:研究現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療對(duì)乳腺癌證候分布規(guī)律的影響，為中西醫(yī)結(jié)合治療乳腺癌奠定基礎(chǔ)。方法:通過(guò)臨床問(wèn)卷調(diào)查收集709例乳腺癌患者的四診信息，由2名中醫(yī)腫瘤專業(yè)主任醫(yī)師根據(jù)事先制定的證候診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行中醫(yī)辨證。然后對(duì)不同治療期的證候進(jìn)行頻次分析及卡方分析，闡明現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療對(duì)于乳腺癌證候分布規(guī)律的影響。結(jié)果:受現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療影響的證候有肝陰虛、濕邪困脾、脾氣虛、痰證、心陰虛、氣虛、胃熱，不受現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療影響的證候有肝氣郁滯、腎陰虛、肝熱、瘀血、濕熱困脾、腎陽(yáng)虛、陽(yáng)虛。結(jié)論:現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療對(duì)乳腺癌的證候分布規(guī)律有一定的影響，但影響有限。

乳腺癌;證候;證候要素;單證

乳腺癌是臨床最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。由于中醫(yī)與西醫(yī)各有優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì)，中西醫(yī)結(jié)合是乳腺癌極為重要的治療和研究方向。但現(xiàn)代醫(yī)學(xué)干預(yù)對(duì)中醫(yī)證候有無(wú)影響?如果有影響究竟有多大?這對(duì)中西醫(yī)結(jié)合治療時(shí)的中醫(yī)辨證極為重要。因此，研究現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)乳腺癌證候分布規(guī)律的影響有重要的意義。

證候相關(guān)研究首先需要確定證候的研究單元。當(dāng)前證候研究中的3種研究單元即復(fù)合證候、單證和證候要素各有其優(yōu)缺點(diǎn)。相較于復(fù)合證候和證候要素，單證優(yōu)勢(shì)較為明顯，將復(fù)合證候拆分成單證，比原來(lái)的證型少，達(dá)到降維升階的效果;將病性與病位進(jìn)行組合，避免了證素組合的不確定性［1］。然而其余2種研究單元也是必不可少的。對(duì)于病位病性可單獨(dú)提取，也可拆分成證候要素。對(duì)于那些病位復(fù)雜的證候如肝火犯肺證，既不能拆分成證候要素，也不能拆分成單證，應(yīng)以復(fù)合證的形式進(jìn)行研究。因此，本研究采用“以單證為基礎(chǔ)兼顧復(fù)合證候與證候要素的證候分類系統(tǒng)”［2］對(duì)乳腺癌的證候進(jìn)行研究，探討現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療對(duì)乳腺癌證候分布規(guī)律的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年9月至2011年4月天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院收治的經(jīng)病理確診乳腺癌患者共709例。所有患者均為女性，年齡 24～80歲，平均年齡(52.26±10.41)歲，其中0期11例(1.55%)，Ⅰ期164例(23.13%)，ⅡA期226例(31.87%)，ⅡB期68例(9.59%)，ⅢA期53例(7.48%)，ⅢB期66例(9.31%)，Ⅳ期及復(fù)發(fā)患者121例(17.07%)。手術(shù)前患者77例(10.86%)，術(shù)后未化療者221例(31.17%)，化療患者214例(30.18%)，放療患者47例(6.62%)，內(nèi)分泌治療患者61例(8.60%)，穩(wěn)定無(wú)治療患者89例(12.55%)。

1.2 研究方法

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部醫(yī)政司頒布的《中國(guó)常見(jiàn)惡性腫瘤診治規(guī)范》［3］。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)病理組織學(xué)和/或細(xì)胞學(xué)檢查確診的乳腺癌患者;未合并其他系統(tǒng)腫瘤;既往無(wú)循環(huán)、呼吸、消化、泌尿、內(nèi)分泌等系統(tǒng)器質(zhì)性疾患;或雖有上述疾患但近2年內(nèi)未復(fù)發(fā)、目前無(wú)癥狀并經(jīng)體格檢查正常者;自愿入組參加、依從性好并能配合臨床調(diào)查。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 依從性差或表述困難不能配合調(diào)查者進(jìn)行調(diào)查;合并其他系統(tǒng)疾病且未有效控制者;研究者認(rèn)為患者有不宜參加本試驗(yàn)的其他情況。

1.2.4 四診信息(癥狀和舌象脈象)采集方法

課題組通過(guò)對(duì)既往文獻(xiàn)的研究及專家調(diào)研，結(jié)合《中醫(yī)診斷學(xué)》［4］相關(guān)內(nèi)容制定乳腺癌證候預(yù)調(diào)查表，由262項(xiàng)條目組成。然后經(jīng)過(guò)預(yù)調(diào)查，留取出現(xiàn)率≥5%的癥狀進(jìn)入正式調(diào)查表。正式調(diào)查表分為兩部分，第一部分為患者基本信息，包括姓名、性別、分期、病理、診療信息等;第二部分中醫(yī)四診信息采集部分由143項(xiàng)條目組成，其中包含乳腺癌常見(jiàn)中醫(yī)癥狀、體征及舌象脈象。然后對(duì)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，培訓(xùn)合格后現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，填寫(xiě)調(diào)查表。

1.2.5 證候診斷標(biāo)準(zhǔn)及證候辨識(shí)流程 通過(guò)對(duì)乳腺癌中醫(yī)四診信息的分析，將其劃分為肝氣郁滯類證、陰虛類證、濕邪類證、陽(yáng)虛類證、氣虛類證、血虛類證、胃熱證、腎虛證及無(wú)證可辨。其中肝氣郁滯類證分為肝氣郁滯、肝熱、瘀血停滯，陰虛類證分為肝陰虛、腎陰虛、心陰虛及陰虛，濕邪類證分為濕邪困脾及濕熱困脾，陽(yáng)虛類證分為陽(yáng)虛及腎陽(yáng)虛，氣虛類證分為氣虛及脾氣虛，血虛類證分為血虛及肝血虛。參考《中醫(yī)診斷學(xué)》［4］制定上述證候的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

按照事先制定的證候診斷標(biāo)準(zhǔn)，由2名主任醫(yī)師分別對(duì)調(diào)查表進(jìn)行辨證，辨證一致的直接作為最后結(jié)果，辨證不統(tǒng)一的則通過(guò)討論進(jìn)一步確定，最終得到中醫(yī)辨證結(jié)果。

1.2.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對(duì)回收的調(diào)查表使用epidata2.1a建立數(shù)據(jù)庫(kù)，數(shù)據(jù)由雙人雙次錄入，將2次錄入的數(shù)據(jù)進(jìn)行核對(duì)，二者不統(tǒng)一的項(xiàng)目與原問(wèn)卷進(jìn)行核對(duì)糾正。對(duì)不同治療期的某一證候運(yùn)用spss 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行頻數(shù)分析和卡方檢驗(yàn)。對(duì)不同治療期有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的證候進(jìn)行兩兩比較，檢驗(yàn)水準(zhǔn)P值為0.05/(6×(6－1)/2+1=0.00313，χ2＞8.73)。

2 結(jié)果

2.1 乳腺癌患者中醫(yī)癥狀體征頻數(shù)分布規(guī)律

對(duì)與乳腺癌中醫(yī)證候密切相關(guān)的癥狀及體征進(jìn)行頻數(shù)分析，結(jié)果出現(xiàn)頻率≥10%的癥狀和體征從高頻到低頻依次是:絕經(jīng)、渴欲飲熱、健忘、口燥咽干、口渴、失眠、乏力、急躁易怒、腰部酸痛、白發(fā)、腰酸、脈沉、脈細(xì)、視物模糊、疲倦、脈弦、口苦、脈數(shù)、入睡困難、白帶量少、勞累后腰痛、自汗、背痛、脫發(fā)、心悸、脈滑、大便干燥、睡眠不實(shí)、頭暈、舌苔膩、舌質(zhì)紫暗、憂郁、善太息、畏寒、盜汗、脈弱、眼干澀、背酸痛、食欲不振、乳房脹痛、口黏膩、夜尿多、烘熱、矢氣多、咽喉有異物感、咯痰色白色、口淡乏味、舌質(zhì)紅絳、胃脘脹悶、呼吸氣短、關(guān)節(jié)疼痛固定、耳鳴、五心煩熱、四肢涼、身重、舌苔發(fā)黃、四肢酸軟、關(guān)節(jié)酸痛、午后或夜晚潮熱、惡風(fēng)、舌質(zhì)淡、四肢困重、厭油感、常有驚恐感、胃脘脹悶、咳嗽、打呵欠、醒來(lái)難再睡、牙齦腫痛、耳鳴性質(zhì)不清楚、脈浮、惡心、亂夢(mèng)紛紜、四肢拘攣、脈緩、胸悶感、脈虛無(wú)力、舌苔少、經(jīng)常感冒、手足發(fā)麻、肢體、關(guān)節(jié)活動(dòng)不利。

2.2 乳腺癌總體證候分布規(guī)律

出現(xiàn)頻率＞5%的證候按照頻率從高到低排列依次為:肝氣郁滯 549(77.43%)，腎陰虛 546 (77.01%)，肝熱 425(59.94%)，肝陰虛 383 (54.02%)，濕邪困脾357(50.35%)，脾氣虛294 (41.47%)，痰證 289(40.76%)，瘀血內(nèi)停 239 (33.71%)，陽(yáng)虛 174(24.54%)，心陰虛 140 (19.75%)，氣虛 106(14.95%)，腎陽(yáng)虛 88 (12.41%)，胃熱 86(12.13%)，濕熱困脾 58 (8.18%)。

2.3 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)乳腺癌證候分布規(guī)律的影響

2.3.1 受現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療影響的證候 表1圖1顯示，針對(duì)每一證候在不同治療期出現(xiàn)的頻次、頻率進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，其中肝陰虛、濕邪困脾、脾氣虛、痰證、心陰虛、濕熱困脾、氣虛、胃熱在組間整體比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)上述證候進(jìn)行組間兩兩比較。

圖1 受現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療影響乳腺癌的證候變化趨勢(shì)

2.3.2 不受現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療影響的證候 表2圖2顯示，因濕熱困脾證進(jìn)行組間兩兩比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，所以歸入不受現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療影響的證候，而肝氣郁滯、腎陰虛、肝熱、瘀血、腎陽(yáng)虛、陽(yáng)虛進(jìn)行組間整體比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此不受現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療影響的頻率的證候有肝氣郁滯、腎陰虛、肝熱、瘀血、濕熱困脾、腎陽(yáng)虛、陽(yáng)虛。

表1 受現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療影響的乳腺癌證候頻次及頻率

表2 不受現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療影響的乳腺癌證候分布頻率及頻次

圖2 不受現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療影響的乳腺癌證候變化趨勢(shì)

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療方法對(duì)中醫(yī)辨證有無(wú)影響，影響程度有多大?這個(gè)問(wèn)題關(guān)系到在中西醫(yī)結(jié)合治療過(guò)程中如何進(jìn)行中醫(yī)辨證的問(wèn)題。從本研究結(jié)果分析，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療對(duì)中醫(yī)辨證有一定程度的影響。研究結(jié)果顯示，化療對(duì)證候影響最大，在化療期肝陰虛證、濕邪困脾、痰證和脾氣虛出現(xiàn)頻率明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另外心陰虛證在術(shù)后升高，氣虛在內(nèi)分泌治療時(shí)升高，胃熱證在穩(wěn)定無(wú)治療時(shí)升高。但現(xiàn)代治療方法對(duì)乳腺癌證候分布規(guī)律的影響又是有限的。如現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療對(duì)肝氣郁滯、肝熱、瘀血停滯、腎陰虛、腎陽(yáng)虛、濕熱困脾、陽(yáng)虛等證候無(wú)影響。即使受現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療影響的證候也只是出現(xiàn)頻率的不同，而沒(méi)有和無(wú)有的差異。因此針對(duì)乳腺癌患者進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合治療時(shí)，既應(yīng)該考慮現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)中醫(yī)辨證的影響，又應(yīng)該看到其影響的有限性。

除研究現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)乳腺癌證候分布規(guī)律的影響，乳腺癌證候分布規(guī)律的研究還有更深層次的目的和意義，即探討乳腺癌的病因病機(jī)。從乳腺癌的證候分布規(guī)律探討其病因病機(jī)，可以有2個(gè)思考維度。首先是傳統(tǒng)思維的維度。關(guān)于腫瘤的病因病機(jī)，古人多從“腫瘤構(gòu)成說(shuō)”的角度思考腫瘤與證候的關(guān)系。中醫(yī)傳統(tǒng)理論認(rèn)為，乳頭屬肝，乳房屬胃，脾胃互為表里，憂思郁怒則肝脾兩傷、肝失疏泄、氣郁化火、脾失健運(yùn)，痰濁內(nèi)生以致痰熱搏結(jié)、經(jīng)絡(luò)閉塞，阻滯日久結(jié)滯乳中或氣機(jī)郁久化火成毒，瘀毒內(nèi)結(jié)而成本病。正如《外科正宗》所說(shuō):“乳巖由于憂思郁結(jié)，所愿不遂，肝脾氣逆以致經(jīng)絡(luò)阻塞結(jié)積成核?！蔽覀冎耙苍岢鋈橄侔┑牟C(jī)在肝氣郁滯的基礎(chǔ)上發(fā)展為肝熱、血瘀、痰濕阻滯，進(jìn)而損傷肝腎陰陽(yáng)精血，同時(shí)肝木克土則產(chǎn)生脾虛、胃熱等證［5］。

但通過(guò)對(duì)乳腺癌證候分布規(guī)律的進(jìn)一步分析可以發(fā)現(xiàn)“腫瘤構(gòu)成說(shuō)”的局限性，如血瘀證在腫瘤手術(shù)前后沒(méi)有變化，這意味著如果瘀血是腫瘤的構(gòu)成因素，那么手術(shù)后血瘀證必定會(huì)消失至少是減輕。再如有的患者根本就沒(méi)有血瘀證、痰證或濕邪類證，那么根據(jù)腫瘤構(gòu)成說(shuō)沒(méi)有這些證候(病理因素)如何形成腫瘤?因此我們提出一種新的腫瘤與證候相關(guān)性學(xué)說(shuō)，即“腫瘤生長(zhǎng)環(huán)境說(shuō)”。該假說(shuō)結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于腫瘤的認(rèn)識(shí)，闡述乳腺癌病因病機(jī)為，在陰陽(yáng)失衡的情況下(包括肝氣郁結(jié)、飲食不節(jié)等)，機(jī)體內(nèi)環(huán)境失衡，正常細(xì)胞異變?yōu)槟[瘤細(xì)胞且未被機(jī)體所發(fā)現(xiàn)并清除，機(jī)體陰陽(yáng)失衡狀態(tài)得不到有效調(diào)整，就會(huì)出現(xiàn)肝郁化熱、氣滯血瘀、痰濕阻滯等證，這些因素直接促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)，部分成為腫瘤構(gòu)成的微環(huán)境，為腫瘤細(xì)胞提供養(yǎng)分和保護(hù)。

腫瘤構(gòu)成說(shuō)和腫瘤生長(zhǎng)環(huán)境說(shuō)的區(qū)別在于前者過(guò)于強(qiáng)調(diào)活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)、祛痰除濕等祛邪治療原則的重要性，認(rèn)為治療腫瘤就是要祛邪。僅僅把調(diào)養(yǎng)正氣看作是祛邪之后使身體恢復(fù)的補(bǔ)充手段，而不是抑制腫瘤的手段。在實(shí)驗(yàn)研究中過(guò)于重視對(duì)腫瘤細(xì)胞的抑制和滅殺，而忽視了中醫(yī)藥對(duì)于腫瘤微環(huán)境和機(jī)體內(nèi)環(huán)境的影響。而腫瘤生長(zhǎng)環(huán)境說(shuō)則強(qiáng)調(diào)辨證論治2個(gè)方面祛除邪氣和調(diào)養(yǎng)正氣都可以抑制腫瘤生長(zhǎng)，而不是只有祛邪才能治療腫瘤。這與現(xiàn)代科學(xué)的觀點(diǎn)即腫瘤微環(huán)境可以促進(jìn)腫瘤的發(fā)展轉(zhuǎn)移的認(rèn)識(shí)是一致的。

［1］趙暉，吳崇勝，陳家旭.中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)研究的方法學(xué)探討［J］.上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，22(4):47-50.

［2］岳振松，潘戰(zhàn)宇，于春泉，等.以單證為基礎(chǔ)兼及復(fù)合證候和證候要素的證候命名分類新系統(tǒng)［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2015，42(4):694-696.

［3］中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部醫(yī)政司.中國(guó)常見(jiàn)惡性腫瘤診治規(guī)范［M］.2版.北京:北京醫(yī)科大學(xué)中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1991(6):2-3.

［4］鄧鐵濤.中醫(yī)診斷學(xué)［M］.2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008: 1.

［5］岳振松，刁殿軍，姜戰(zhàn)勝，等.基于因子分析的乳腺癌證候要素及單證分布規(guī)律研究［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2012，39(9): 1673-1675.

Influence of Modern Medical Treatment on the Syndrome Distribution Regularity of Breast Cancer

YUE Zhen-song1，JIANG Zhan-sheng1，QUYANG Hua-qiang1，BU Huai-en2，PAN Zhan-yu1，XIE Guang-ru1，LIU dong-ying1
(1.Tumor Hospital of Tianjin Medical Uninersity，Tianjin 300060 China; 2.Tianjin University of Chinese Medical，Tianjin 300193，China)

Objectives:To study the impact of modern medical treatment on the syndrome distribution regularity of breast cancer and lay a solid foundation for the treatment of breast cancer with integrative medicine.Methods:Information on the four methods of diagnosis was collected through a clinical questionnaire on a total of 709 breast cancer patients.The TCM syndrome was differentiated by two TCM Tumor chief physicians with the traditional syndrome differentiation method and based on the predetermined syndrome diagnostic criteria.Then illustrating the impact of modern medical treatment on the syndrome distribution regularity of breast cancer，chi-square analysis and frequency analysis were conducted on the syndrome in different treatment periods.Results:Several syndromes were affected by modern medical treatment，including liver yin deficiency，damp evil invading the spleen，spleen qi deficiency，phlegm，heart yin deficiency，qi deficiency and stomach heat.Other syndromes were exempt from modern medical treatment such as liver qi stagnation，kidney yin deficiency，liver heat，blood stasis，damp-heat invading the spleen，kidney yang deficiency and yang deficiency.Conclusion:Modern medical treatment has some impact on syndrome distribution regularity but the impact is limited to a certain extent.

Breast cancer;Syndrome;Syndrome factors;Single syndrome

R737.9

:A

:1006-3250(2016)08-1057-04

2016-01-19

中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)-金港欖香烯中醫(yī)藥腫瘤研究基金項(xiàng)目(2010-F4);中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)臨床腫瘤協(xié)作專業(yè)委員會(huì)-麗珠中醫(yī)藥腫瘤研究基金(Y-L2013-003)

岳振松(1974-)，男，河北省人，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事惡性腫瘤的證候及病機(jī)學(xué)研究。