沙參麥冬湯加減治療慢性支氣管炎臨床療效的Meta分析

季 梅，王子川，楊 進

(南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京 210023)

沙參麥冬湯加減治療慢性支氣管炎臨床療效的Meta分析

季 梅，王子川，楊 進△

(南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京 210023)

目的:系統(tǒng)評價沙參麥冬湯加減治療慢性支氣管炎(CB)的臨床療效及安全性。方法:計算機檢索和篩選2015年6月前國內(nèi)外電子數(shù)據(jù)庫(5個中文和2個英文數(shù)據(jù)庫)發(fā)表的符合納入標準的相關(guān)文獻，采用Cochrane系統(tǒng)評價員手冊5.1版進行文獻質(zhì)量評價及其協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3進行統(tǒng)計分析。結(jié)果:納入11篇文獻1169例CB患者(治療組593例，對照組576例)。Meta分析結(jié)果顯示，沙參麥冬湯能提高臨床有效率，縮短患者的癥狀控制時間及住院時間。結(jié)論:單獨或聯(lián)合使用沙參麥冬湯加減治療CB的臨床療效優(yōu)于未使用沙參麥冬湯加減的西醫(yī)常規(guī)治療。

沙參麥冬湯;慢性支氣管炎;系統(tǒng)評價;meta分析

慢性支氣管炎(chronic bronchitis，CB，以下簡稱慢支)是一種常見的慢性非特異性呼吸系統(tǒng)疾病，主要臨床特征是反復(fù)發(fā)作的咳嗽、咯痰、陣發(fā)性胸悶或伴有喘息［1］，屬于中醫(yī)“咳嗽”“哮喘”“痰證”“飲證”范疇［2］。西醫(yī)治療慢支短期癥狀控制效果比較理想，但有些藥物長期應(yīng)用會產(chǎn)生耐藥性或發(fā)生不良反應(yīng)［3］。中醫(yī)藥治療本病通過調(diào)理全身氣血陰陽，較西醫(yī)有一定的優(yōu)勢［4］。沙參麥冬湯是治療該病(尤其是肺胃陰虛型)的常用方劑，臨床應(yīng)用多年療效顯著并有大量臨床研究報告。本研究對沙參麥冬湯加減方治療慢支的臨床研究進行系統(tǒng)分析，為其在慢支治療中的應(yīng)用提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

計算機檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、維普中文期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)、萬方期刊數(shù)據(jù)庫、讀秀學(xué)術(shù)搜索和PubMed、Web of Science數(shù)據(jù)庫。文獻語種限制為中、英文，檢索時限在2015年6月前。中文檢索詞“沙參麥冬湯”、“支氣管炎”、“慢性支氣管炎”;英文檢索詞“Shashen Maidong Soup”、“Radix Ophiopogon Soup”、“bronchi*”。

1.2 納入和排除標準

1.2.1 納入標準 研究類型:隨機對照試驗(RCT)或者半隨機對照試驗(quasi-RCT);研究對象:符合慢支的診斷標準，治療組和對照組的基線情況基本一致，具有可比性;干預(yù)措施:治療組沙參麥冬湯加減或沙參麥冬湯加減聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療，對照組西醫(yī)常規(guī)治療包括抗炎、化痰、解痙、脫敏及糾正酸中毒;主要結(jié)局指標:臨床療效:控制或治愈、顯效、有效及無效，總有效率=(控制或治愈+顯效+有效)/總?cè)藬?shù)。其中控制或治愈:癥狀和體征已經(jīng)徹底消失;顯效:臨床癥狀基本消失及肺部哮鳴音明顯減輕;有效:臨床癥狀改善，肺部哮鳴音有所減少;無效:癥狀和肺部哮鳴音基本未改善甚至加重。

1.2.2 排除標準 重復(fù)發(fā)表的文獻;資料數(shù)據(jù)不全;隨機交叉試驗、案例報道、綜述、動物試驗、定性研究等;具有咳嗽、咯痰、喘息癥狀的其他非支氣管性疾病。

1.3 質(zhì)量評價

采用Cochrane系統(tǒng)評價員手冊5.1版［5］對納入的研究進行質(zhì)量評價，評價的內(nèi)容包括隨機分配方法、分配方法隱藏、參與者設(shè)盲、分析者設(shè)盲、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報告研究結(jié)果、其他偏倚來源7個方面?！笆恰北硎镜推酗L險，“否”表示高偏倚風險，“不清楚”表示文獻未提供足夠或者確切的信息。

1.4 數(shù)據(jù)提取和分析

2名評價員閱讀搜索到所有文獻的標題和摘要，獨立篩選可能相關(guān)的研究，并應(yīng)用事先設(shè)計好的表格從原始文獻中提取數(shù)據(jù)，如遇到分歧通過討論解決。資料提取包括題目、作者、發(fā)表年限、研究設(shè)計、診斷標準、治療組、對照組、結(jié)局指標。資料提取后采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3進行統(tǒng)計分析。數(shù)據(jù)類型分為二分類變量和連續(xù)性變量，前者采用優(yōu)勢比(Odds Ratio，OR)，后者采用均數(shù)差(mean difference，MD)表示效應(yīng)值，均以效應(yīng)值及95%可信區(qū)間(confidence intervals，CI)表示。Q和I2用來進行異質(zhì)性檢驗，當P≤0.1或I2≥50%表示存在異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型并分析異質(zhì)性產(chǎn)生的原因;當 P ＞0.1或I2＜50%采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析。漏斗圖分析是否發(fā)生發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

初檢出128篇中文文獻(CNKI 51篇，CBM 23篇，VIP 18篇，萬方6篇，讀秀30篇)，去除73篇重復(fù)文獻后，剩余55篇。閱讀文獻標題和摘要后，32篇待進一步篩選。仔細閱讀全文后，排除非隨機對照試驗11篇，治療組不符合本次研究5篇，對照組不是西醫(yī)常規(guī)治療3篇，涉及疾病不是CB的2篇，最終納入11個供定量分析研究。

2.2 方法學(xué)質(zhì)量評價及基本特征

表1圖1顯示，11篇文獻共涉及慢支患者1169例，治療組593例，對照組576例。其中治療組8篇［6-13］為沙參麥冬湯加減，3篇［14-16］為沙參麥冬湯加減+西醫(yī)常規(guī)治療，對照組均為西醫(yī)常規(guī)治療。納入的研究基線具有可比性，但均有不同水平的偏倚。9篇［7-14，16］只提及“隨機”未描述具體的隨機方法，1篇［6］提及“按就診順序標號”，1篇［15］提及“隨機數(shù)字化”;所有研究均未描述分配隱藏方案及盲法;所有研究均完整報道了研究結(jié)果，無選擇性報道結(jié)果。

圖1 納入文獻風險評估圖(a)、風險評估圖和(b)風險評估表

表1 納入分析11篇文獻的基本信息

2.3 結(jié)局指標

2.3.1 臨床療效 11個研究都報道了臨床療效，其中8篇［6-13］是沙參麥冬湯加減與西醫(yī)常規(guī)治療的比較，各研究結(jié)果間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(χ2= 4.40，P=0.73，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型。圖2顯示，沙參麥冬湯加減的臨床有效率高于西醫(yī)常規(guī)治療 (OR:4.61，95%CI:2.94～7.22，P ＜ 0.00001)。

3篇［14-16］是沙參麥冬湯加減聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療與西醫(yī)常規(guī)治療的比較，各研究結(jié)果間亦無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(χ2=0.31，P=0.86，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型。圖2表示沙參麥冬湯加減聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療的臨床有效率高于西醫(yī)常規(guī)治療(OR:5.52，95%CI:1.99～15.27，P=0.01)。

圖2 配合沙參麥冬湯加減與西醫(yī)常規(guī)治療慢支臨床療效的Meta分析

2.3.2 癥狀控制時間及住院時間 4個研究［7，10，12，13］比較了癥狀控制時間及住院時間的長短，各研究結(jié)果間有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(癥狀控制時間: I2=62%;住院時間:I2=57%)，故采用隨機效應(yīng)模型。圖3顯示，沙參麥冬湯加減與西醫(yī)常規(guī)治療比較，癥狀控制時間短(MD:－2.84，95%CI:－3.40～－2.28)及住院時間短(MD:－3.22，95%CI:－3.70～－2.73)。

圖3 沙參麥冬湯加減與西醫(yī)常規(guī)治療慢支患者癥狀控制時間及住院時間對比的meta分析

2.4 不良反應(yīng)

3個研究［6，9，16］討論了不良反應(yīng)，其中2個［6，9］僅提及未出現(xiàn)不良反應(yīng)情況;1個［16］較具體地比較了不同干預(yù)措施后患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)，包括胃腸道不適、皮疹、頭痛頭暈，2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

2.5 發(fā)表偏倚評估

以臨床有效率為結(jié)局指標比較沙參麥冬湯加減(或者聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療)和西醫(yī)常規(guī)治療，對納入的11篇文獻進行漏斗圖分析，結(jié)果顯示圖形不是很對稱(圖4)，提示可能存在發(fā)表偏倚。

圖4 基于臨床療效指標的發(fā)表偏倚圖

3 討論

慢支是一種臨床常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，如果得不到及時治療，5年內(nèi)很有可能并發(fā)阻塞性肺氣腫，10年后可能發(fā)展為肺源性心臟病，因此需要引起高度注意［17］。西醫(yī)治療該病多采用抗生素、糖皮質(zhì)激素和氣管擴張劑、化痰劑等，對急性發(fā)作者效果較好，但不良反應(yīng)較多［17］。中醫(yī)認為無論外感內(nèi)傷，咳嗽均屬于肺臟受邪，肺氣失宣、傳變至脾腎等臟，致肺脾兩虛，易耗氣傷陰，故治療多選擇滋陰潤肺、化痰止咳［18］。沙參麥冬湯方出自清代名醫(yī)吳鞠通的《溫病條辨》，一般由沙參、玉竹、生甘草、冬桑葉、麥冬、生扁豆、花粉組成，具有甘寒養(yǎng)陰、清熱潤燥、滋養(yǎng)肺胃的功效，主要針對溫病后期燥傷肺胃陰分。該證多見于各種肺部感染性疾病和呼吸道多種傳染性疾病的后期［19］?，F(xiàn)代藥理證實，沙參中的多糖、糖苷等能夠提高患者的免疫力，起到祛痰和抗真菌感染的作用，整個沙參麥冬湯具有抗炎、保護胃黏膜、提高免疫力等功效［15］。目前，沙參麥冬湯治療慢支有效性、安全性的系統(tǒng)評價及Meta分析幾乎沒有相關(guān)報道。本研究結(jié)果顯示，沙參麥冬湯加減方(或者聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療)治療慢支能進一步提高臨床有效性，縮短癥狀控制時間及住院時間;其中結(jié)局指標臨床有效率無異質(zhì)性，癥狀控制時間和住院時間均存在異質(zhì)性。出現(xiàn)異質(zhì)性的原因可能是因為癥狀改善和程度減輕等情況評判存在主觀的人為因素，不能得到完全的統(tǒng)一。3個研究報道［6，9，16］表示，服藥期間不良反應(yīng)小，Meta分析的結(jié)果說明在慢支治療過程中單獨使用或配合使用沙參麥冬湯加減方的臨床療效提高顯著。

雖然做了大量的文獻檢索，但只有數(shù)量有限的研究符合統(tǒng)計研究，因此降低了結(jié)論的清晰性和準確性，且大多數(shù)RCT的方法學(xué)質(zhì)量偏低，具有較高的偏倚風險。大部分試驗只提及隨機化，但隨機化、分配隱藏的過程尚無說明，故對研究結(jié)果需要謹慎分析。通過對研究結(jié)果的分析可以看出，目前沙參麥冬湯加減治療慢支的RCT研究存在一些問題:一是納入研究的試驗均為國內(nèi)研究;二是納入研究的樣本量偏小，缺少高質(zhì)量、大樣本的研究;三是納入的研究方法學(xué)質(zhì)量偏低，風險評價普遍偏高，隨機及分配隱藏的方法不清楚;四是治療組中沙參麥冬湯的加減方藥和對照組中西醫(yī)常規(guī)治療的具體藥物不統(tǒng)一;五是缺少對參與患者的長期跟蹤隨訪;六是大多數(shù)研究未提及患者服藥期間不良反應(yīng)情況，無法進行安全性分析。

綜上所述，沙參麥冬湯加減方治療慢支的有效性和安全性高于西醫(yī)常規(guī)治療，但由于納入研究的文獻質(zhì)量偏低、樣本量偏小等限制，該結(jié)果僅作為臨床應(yīng)用的參考。今后需要更多高質(zhì)量、規(guī)范化的研究提供更準確的分析結(jié)果，同時研究中需加入?yún)⑴c患者服藥期間的不良反應(yīng)和長期隨訪情況。

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Efficacy of Shashen Maidong Soup for the Treatment of Chronic Bronchitis: A Meta-analysis

JI Mei，WANG Zi-chuan，YANG Jin△
(Nanjing University of Traditional Chinese Medicine，Nanjing 210023，Jiangsu，China)

Objective:To systematically review and assess the efficacy and safety of Shashen Maidong Soup in the treatment of chronic bronchitis(CB).Methods:Comprehensive searches of 5 Chinese databases and 2 English databases were conducted up until July 2015 for all randomized controlled trials(RCTs)on CB，evaluated with the Cochrane collaboration’s bias risk assessment tool.The meta-analysis was conducted by Revman 5.3.Results:A total of 11 RCTs involving 1169 participates(treatment group:593 participates;control group:576 participates)were included.The results indicated that Shashen Maidong Soup could improve the clinical efficacy，shorten the duration of symptom of patients and the duraion of hospitalization.Conclusion:The results indicated that Shashen Maidong Soup were better than the western medication group without using Shashen Maidong Soup.

hashen Maidong Soup;chronic bronchitis;systematic review;meta-analysis

R562.2+1

A

1006-3250(2016)06-0821-04

2015-10-18

季 梅(1988-)，女，江蘇南京人，醫(yī)學(xué)博士，從事溫病治法的臨床與應(yīng)用研究。

△通訊作者:楊 進(1944-)，男，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，從事溫病治法的臨床應(yīng)用研究，Tel:025-85811533，025-85811062。