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    程國彭中醫(yī)臨床思維特點探要*

    2016-03-24 07:23:20趙令竹
    關鍵詞:內(nèi)傷外感醫(yī)學

    趙令竹,谷 松,石 巖

    (遼寧中醫(yī)藥大學,沈陽 110847)

    程國彭中醫(yī)臨床思維特點探要*

    趙令竹,谷 松,石 巖△

    (遼寧中醫(yī)藥大學,沈陽 110847)

    辨證是中醫(yī)學的基本特點之一,也是中醫(yī)臨床的難點。程國彭是清代康乾時名醫(yī),在中醫(yī)辨證方面積累了豐富的經(jīng)驗。故從以下6個方面論述了程國彭的臨證思維特點:以人為本,重視稟賦等多種因素對辨證的影響;運用合理的四診順序促使辨證與診法相結(jié)合;以病為先,辨證與辨病相結(jié)合;以八綱辨證為基,多種辨證方法綜合應用;“優(yōu)先考慮高發(fā)病”原則的應用;類比法與系統(tǒng)思維的綜合應用。通過以上6方面的探討以期為提高臨床思維能力拓寬門徑。

    臨床思維;辨證;程國彭

    程國彭是清康乾時天都(今安徽歙縣)名醫(yī),主張學貴沉潛、思貴專一,并能夠博采眾家,融會貫通,獨出機要。其所提出的“醫(yī)門八法”至今為后世推崇并奉為綱要,所創(chuàng)立的諸如“止嗽散”等名方在當今臨床廣泛應用并卓有成效。尤為可貴的是他重視辨證、強調(diào)方法,為中醫(yī)辨證積累了豐富的經(jīng)驗。

    辨證是中醫(yī)學的基本特點之一,也是中醫(yī)臨床的難點。清·陳士鐸云:“夫醫(yī)道之難也,不辨脈罔識脈之微,不辨證罔識證之變?!北孀C的過程,主要是對感性階段病情資料進行分析的基礎上,在正確思維方法的指導下,運用辨證的基本知識進行推理活動,求得證名診斷[1]85,117,181。辨證的過程也是中醫(yī)臨床思維方法運用的過程,科學的中醫(yī)臨床思維方法決定著辨證的準確性,從而決定著中醫(yī)的發(fā)展。因此通過對程國彭臨床思維方法的探究,分析其特點,以期獲得提高中醫(yī)臨床思維能力的門徑。

    1 以人為本,重視稟賦多因素對辨證的影響

    癥是辨證的依據(jù),包括癥狀和體征,是病人自我感覺身體不適及異常變化以及醫(yī)生檢查病人身體所發(fā)現(xiàn)的異常征象。結(jié)合中醫(yī)理論,癥歸根到底是人的臟腑機能失調(diào)、陰陽不諧的外在表現(xiàn)。由于人具有獨特的自然屬性和社會屬性,二者必然影響癥的準確性,特別是人的社會屬性。病人由于各種或明或暗的原因,患者或其家庭有可能潛意識地提供醫(yī)師錯誤的信息,甚至有可能蓄意掩蓋真正病因,故需尤為注意[2]。程國彭強調(diào):“病家誤,不直說,諱疾試醫(yī)工與拙,所傷所作只君知,縱有名家猜不出”(《醫(yī)學心悟·醫(yī)中百誤歌》),并指出醫(yī)中之誤有百種,有醫(yī)家誤、病家誤、旁人誤、藥中誤、煎藥誤。因此辨證的準確性不再只是醫(yī)生個人能力的反映,也受到方方面面的制約。他也十分重視病人稟賦對辨證的影響,指出病人稟賦的差異直接導致證的差別。以中風病為例明言:“風,陽邪也。陽主動,善行而數(shù)變,故其中人或為寒中,或熱中,初無定體。然其所以無定體者,亦因乎人之臟腑為轉(zhuǎn)移耳”(《醫(yī)學心悟·中風寒熱辨》)。具體辨證還要考慮到“老少之脈不同,地土方宜不同,人之長短肥瘦不同”,采取“診法隨時而斟酌”。

    這種以人為本、重視稟賦及社會倫理等因素對辨證影響的思想,與現(xiàn)代醫(yī)學中生物心理社會醫(yī)學觀很相似,使辨證思維更全面,臨床診斷更準確。

    2 運用四診順序,促使辨證與診法相結(jié)合

    診法所搜集的各種病情資料是辨證的前期準備,也是辨證準確的保證。診法主要包括望聞問切四診,中醫(yī)很早就強調(diào)四診合參?!端貑枴の迮K生成》:“夫脈之小大滑、澀、浮、沉,可以指別,五臟之象,可以類推;五臟相音,可以意識;五色微診,可以目察。能合脈色,可以萬全?!薄夺t(yī)門法律》論述得更為直接:“望聞問切,醫(yī)之不可缺一。”既然是四診,那么它們的使用順序勢必影響病情資料搜集的全面性、系統(tǒng)性及完整性。程國彭根據(jù)自己的實踐經(jīng)驗,提出以望診為主導、輔以其他診法的診法順序,強調(diào)“凡看病先觀形色,次及耳、目、口、鼻、唇、舌、身體,次問胸、腹及小腹,則病證病情了然矣(《醫(yī)學心悟·入門辨證訣》)。”在應用過程中邊診邊斷,他以腹部檢查為例指出:“既問胸前明白,次則以手按其腹,若未痛脹者,知邪未曾入里,入里必脹痛……若腹脹不減及里痛不止,此里證之實,方可攻之。若腹脹時減,痛則綿綿,此里證猶未實也,但可清之。故腹者,可以知邪之實與不實。若直中腹痛,則不由陽經(jīng)傳來,此為冷氣在內(nèi),脈必沉遲,急當溫之”(《醫(yī)學心悟·入門辨證訣》)。程國彭的這種四診順序,有力地保證了病情資料搜集的全面性,有機地將辨證與診法結(jié)合在一起,對后學者學習辨證大有裨益。

    3 以病為先,辨證與辨病相結(jié)合

    疾病是在病因作用下,機體正邪交爭、陰陽失調(diào),出現(xiàn)具有一定發(fā)展規(guī)律的演變過程,具體表現(xiàn)為以若干特定的癥狀和各階段的相應證候[1]。程國彭重視對疾病的辨別,常常是先進行病名的辨別,進而對其證型進行辨證分析。試以傷暑為例,他首先辨明“暑病”的病名并指出:“夏日烈烈,為太陽之亢氣,人觸之則生暑病。大抵暑證辨法,以自汗、口渴、煩心、溺赤、身熱、脈虛為的?!逼浜笤凇笆畈 钡幕A上,針對癥狀的輕重不同進行辨證:“傷暑者,感之輕者也。其證煩熱口渴,益元散主之。中暑者,感之重者也。其證汗大泄,昏悶不醒,或煩心,喘喝,妄言也?;钀炛H,以消暑丸灌之立醒。既醒,則驗其暑氣之輕重而清之,輕者益元散,重者白虎湯。閉暑者,內(nèi)伏暑氣而外為風寒閉之。其頭痛身痛,發(fā)熱惡寒者,風寒也;口渴煩心者,暑也。四味香薷飲加荊芥、秦艽主之也”(《醫(yī)學心悟·傷暑》)。程國彭將辨病與辨證相結(jié)合,從一定程度上加深了對疾病的認識,減少了辨證的盲目性,提高了辨證的準確性。

    4 以八綱辨證為基,多種辨證方法綜合應用

    程國彭在汲取前人經(jīng)驗的基礎上,結(jié)合自身臨床實踐,指出“寒熱虛實表里陰陽”為病之總要,認為其是“辨證之法”,并明確了八要的辨證要點。寒熱虛實表里陰陽即是現(xiàn)在所說的八綱,由于八綱是從各種具體證候的個性抽象出帶有普遍規(guī)律和共性,因此八綱辨證是中醫(yī)辨證的綱領,成為用于分析各種疾病共性的辨證方法,在診斷過程中能起到執(zhí)簡馭繁、提綱挈領的作用[1]。程國彭將其用在內(nèi)傷外感等多種病證的辨證中,如對傷寒的辨證,他指出“傷寒變證,萬有不齊,而總不外乎表、里、寒、熱四字”(《醫(yī)學心悟·傷寒主治四字論》),其表里寒熱的變化,總不出“表寒,里寒,表熱,里熱,表里皆熱,表里皆寒,表寒里熱,表熱里寒”八證。在內(nèi)傷雜證中,強調(diào)辨明“氣、血、痰、郁”的“虛實寒熱,輕重緩急”。

    在使用八綱辨證時,強調(diào)“凡看證之法,先辨內(nèi)傷、外感,次辨表里得其大概”,即常常是先進行外感和內(nèi)傷的辨別,然后再根據(jù)八綱辨證要點進行辨證,最后根據(jù)疾病的不同特點運用臟腑、病因等辨證方法對疾病的病位病性等做進一步辨別,這使得他的辨證既全面又準確。如對脅痛的辨證指出:“傷寒脅痛,屬少陽經(jīng)受邪,用小柴胡湯。雜證脅痛,左為肝氣不和,用柴胡疏肝散;七情郁結(jié),用逍遙散;若兼肝火、痰飲、食積、瘀血隨證加藥。右為肝邪移肺,用推氣散。凡治實證脅痛,左用枳殼,右用郁金皆為的劑。然亦有虛寒作痛,得溫則散,按之則止者,又宜溫補,不可拘執(zhí)也”(《醫(yī)學心悟·脅痛》)。

    5 善用“優(yōu)先考慮高發(fā)病”原則

    Osler有句名言:“醫(yī)學是一門有關‘不確定性’的科學和‘概率’的藝術(shù)?!迸R床診斷常代表醫(yī)師對個體疾病真實性的一種基于概率的判斷。優(yōu)先考慮高發(fā)病原則是指在一個以上診斷可能性存在的情況下,如果幾個可能診斷的人群發(fā)病率或在該病例所屬特定人群內(nèi)的發(fā)病率相差甚大,應優(yōu)先考慮高發(fā)疾病,其次考慮罕見病的診斷。這種選擇符合概率分布的基本原理,有其數(shù)學邏輯上的依據(jù)。掌握這條原則與否也是區(qū)別專家和初學者的依據(jù)[2]。程國彭是一位有著30年豐富臨床經(jīng)驗的醫(yī)師,非常擅于使用這一原則。我們可以從腹痛的辨別窺見一斑。他認為“尋常腹痛,全在寒熱、食積”,這就首先明確了腹痛最高發(fā)的2個證型即寒熱和食積,然后再對少見證型如氣血蟲蠱、肝木乘脾、攪腸痧及腹內(nèi)癰等病證進行辨治。這種做法在一定程度上降低了辨證的誤診率,提高了診斷效率。

    圖1 發(fā)熱的鑒別診斷樹

    6 類比法與系統(tǒng)思維綜合應用

    類比法,即將患者的臨床表現(xiàn)和已知的某一常見證進行比較,若二者主要特征相吻合,此證之診斷便可成立。類比法是一種直接對應的思維方式,具有迅速簡捷的特點[1],也是臨床常用的一種方法。程國彭擅于使用這種思維方法進行辨證,明言“切脈問癥,與我心中符合,斯用藥無有不當”。在對傷寒的辨證中,集中反映了這一特點。他將傷寒六經(jīng)病歸納為太陽經(jīng)證、陽明經(jīng)證、少陽經(jīng)證、太陰經(jīng)證、少陰經(jīng)證、厥陰經(jīng)證、太陽腑病、陽明腑病諸癥,提出辨證綱要。如太陽經(jīng)證表現(xiàn)為“太陽經(jīng)病,頭痛、發(fā)熱、項脊強、身體痛,鼻鳴、干嘔、惡風、自汗、脈浮緩者,名曰中風,宜解肌,桂枝湯主之。若前癥悉具,惡寒、無汗、脈浮緊,或喘嗽者,名曰傷寒,宜發(fā)表,麻黃湯主之”(《醫(yī)學心悟·太陽經(jīng)證》),在臨床辨證中,只需將四診收集的病情材料與這些提綱相對比,即可得出明確的診斷。

    類比法非常適宜用于病情不復雜的情況。在處理復雜病情時,程國彭常用近似現(xiàn)在所說的癥狀鑒別樹進行辨證。而癥狀鑒別樹是系統(tǒng)思維的一種體現(xiàn)[3]。他認為“凡病之來,不過內(nèi)傷,外感與不內(nèi)外傷三者而已?!碧貏e是“內(nèi)傷外感”,因而從內(nèi)傷外感出發(fā),形成對疾病的總體認識,明確內(nèi)傷外感病的主干分支,然后再根據(jù)病癥的特點及伴隨癥狀進行完善,逐步選擇分析進而明確診斷。以發(fā)熱的鑒別為例,我們可以得出以下一種鑒別樹。

    總之,程國彭擅于運用系統(tǒng)思維,以病人為中心,注重多因素對辨證的影響,強調(diào)診辨結(jié)合、病證結(jié)合,靈活運用類比法及鑒別診斷樹,故而使其辨證精準,“大抵一衷于古而又能神而明之,以補昔人之不逮”,故而他的這些經(jīng)驗和方法,為后世提供了提高臨床思維的方法,值得我們不斷的探究。

    [1]朱文鋒.中醫(yī)診斷學[M].4版.上海:上??茖W技術(shù)出版社,1998:179.

    [2]周同甫.臨床思維與臨床決策[M].成都:四川大學出版社,2011:1-27.

    [3]陳清.臨床思維方法[M].北京:中醫(yī)古籍出版社,2006:52.

    Exploration of Characteristics of CHENG Guo-peng’s Clinical Thinking in Chinese Medicine

    ZHAO Ling-zhu,GU Song,SHI Yan△
    (Liaoning University of Traditional Chinese Medicine,Liaoning Shenyang 110847,China)

    Syndrome differentiation is one of the basic characteristics of traditional Chinese medicine and a clinical difficulty in traditional Chinese medicine as well.CHENG Guo-peng a famous physician in the Kangxi and Qian Long years of Qing Dynasty,accumulated a wealth of experience in this field.To improve the clinical thinking,the paper illustrated his clinical thinking characteristics of syndrome differentiation in the following six aspects:People-centered,paid attention to the effects of patients’endowment and social ethics on syndrome differentiation;Reasonable utilization of the four methods of diagnosis and promotion of the combination of syndrome differentiation and diagnostic methods to ensure a comprehensive and systematic collection of clinical data;Disease first,combination of syndrome differentiation with disease differentiation;Based on eight-principal syndrome differentiation,applying various differentiation comprehensively;Giving priority to the application of the high morbidity principle;Application of analogy combined with systematic thinking.We enpected to improve the clinical thinking ability throngh the above discussion.

    CHENG Guo-peng;Clinical thinking;Treatment based on syndrome differentiation

    R241

    A

    1006-3250(2016)06-0759-03

    2015-11-19

    國家重點基礎研究計劃(973)課題(2013CB532004)-中醫(yī)應用理論框架結(jié)構(gòu)研究

    趙令竹(1975-),女,山東肥城人,講師,醫(yī)學碩士,從事《黃帝內(nèi)經(jīng)》的多學科理論研究。

    △通訊作者:石 巖(1963-),男,遼寧朝陽人,教授,醫(yī)學博士,從事中醫(yī)內(nèi)科的臨床與研究,Tel:024-31207048,E-mail: shiyan@inutcm.edu.cn。

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