應(yīng)用品管圈提高老年患者醫(yī)療步行依從性的效果觀察

何煉英　葉　青　徐亞琴

作者單位：　浙江省人民醫(yī)院　310024

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應(yīng)用品管圈提高老年患者醫(yī)療步行依從性的效果觀察

何煉英葉青徐亞琴

作者單位：浙江省人民醫(yī)院310024

【摘要】目的探討品管圈質(zhì)量改進(jìn)方法在提高老年患者醫(yī)療步行的依從性中的效果。方法2015年3月至8月，我科以“提高老年患者醫(yī)療步行的依從性”為主題，開展為期6個(gè)月的品管圈活動(dòng)，探討提高老年患者醫(yī)療步行的依從性的管理方法。結(jié)果①有形成果：我科老年住院患者醫(yī)療步行的依從性由實(shí)施品管圈方案前的60.4%升高至改善中的82.7%，改善后的90.2%。進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：改善中與改善前相比，χ2=23.35，P<0.01；改善后與改善中相比，χ2=3.92，P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；②無形成果：通過本次品管圈活動(dòng)，全體圈員團(tuán)隊(duì)凝聚力、合作精神、責(zé)任感有了明顯的提升，榮譽(yù)感、快樂、積極性也有了一定程度的提高。結(jié)論開展品管圈活動(dòng)，能夠提升老年患者醫(yī)療步行的依從性，營(yíng)造員工團(tuán)隊(duì)合作及學(xué)習(xí)的環(huán)境，提高本科醫(yī)護(hù)人員參與質(zhì)量管理及分析、解決問題的能力。

【關(guān)鍵詞】品管圈依從性老年患者醫(yī)療步行

品管圈(Quality Control Circle，QCC)是指同一單位或工作性質(zhì)相關(guān)聯(lián)的人員，自動(dòng)、自發(fā)組織起來，科學(xué)運(yùn)用品管工具，持續(xù)地進(jìn)行效率提升、降低成本、提高產(chǎn)品質(zhì)量等活動(dòng)的小組[1]。品管圈作為全面品質(zhì)管理(Total Quality Manage，TQM)的一環(huán)，是在自我啟發(fā)、相互啟發(fā)下，活用各種質(zhì)量控制(Quality Control，QC)手法，全員參與，對(duì)自己的工作現(xiàn)場(chǎng)不斷地進(jìn)行維持與改善的活動(dòng)[2]。我科在2015年3月~8月將品管圈質(zhì)量改進(jìn)工具應(yīng)用于提高老年患者醫(yī)療步行依從性的實(shí)踐中，取得了良好效果，現(xiàn)將方法介紹如下。

1.研究對(duì)象

根據(jù)自愿原則，選擇2015 年3~8月于我院老干部科住院治療并符合納入標(biāo)準(zhǔn)的老年患者43例作為研究對(duì)象，平均年齡為75.1±6.3歲， 病程1.5～20年， 平均10.3±5.7年。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥ 65 歲；② 通過Lawton工具性日常生活活動(dòng)量表(Lawton IADL)[3]評(píng)定入選患者具有功能性日常生活能力；(意識(shí)清楚，能進(jìn)行語言溝通，無認(rèn)知和行為障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在認(rèn)知功能障礙(MMSE評(píng)定)、交流障礙、嚴(yán)重精神障礙及病情較重不能完成研究者。

2.方法

2.1成立品管圈小組品管圈由4名護(hù)士、3名醫(yī)生組成，其中科主任擔(dān)任輔導(dǎo)員，1名醫(yī)生擔(dān)任圈長(zhǎng)，其余5 名為圈員。輔導(dǎo)員負(fù)責(zé)對(duì)整個(gè)質(zhì)量控制活動(dòng)進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督；圈長(zhǎng)負(fù)責(zé)對(duì)活動(dòng)進(jìn)度進(jìn)行統(tǒng)一管理和統(tǒng)籌安排；圈員則參與每個(gè)步驟的實(shí)施以及輪流負(fù)責(zé)某一步驟的計(jì)劃安排。

2.2選定主題小組成員采用頭腦風(fēng)暴法，從科室現(xiàn)況中尋找問題，并冠以“動(dòng)詞+名詞+衡量指標(biāo)”的提案形式，提出4個(gè)有待改進(jìn)的主題，通過上級(jí)政策、重要性、迫切性、圈能力4個(gè)維度進(jìn)行主題評(píng)價(jià)，最終選定“提高老年患者醫(yī)療步行依從性”作為活動(dòng)主題。依從性衡量指標(biāo)=按醫(yī)囑執(zhí)行醫(yī)療步行的患者/有醫(yī)療步行醫(yī)囑的患者×100%。

2.3擬定活動(dòng)計(jì)劃品管圈活動(dòng)時(shí)間共26周。第1周：主題選定；第2～3周擬定活動(dòng)計(jì)劃；第4～7周：現(xiàn)況把握；第8周設(shè)定目標(biāo)；第9～12周：原因分析與制定對(duì)策；第13～17周：實(shí)施對(duì)策；第18～20周：確認(rèn)效果；第21～22周：標(biāo)準(zhǔn)化；第23～24周：檢討與改進(jìn)；第25～26周整理資料并將成果推廣，并把活動(dòng)計(jì)劃繪制成甘特圖。

2.4現(xiàn)況把握制作醫(yī)療步行的流程圖，從流程圖上找出容易導(dǎo)致醫(yī)療步行依從性差的重要環(huán)節(jié)。查檢角度：從醫(yī)療步行依從性差所帶來的影響來進(jìn)行數(shù)據(jù)查檢。查檢內(nèi)容有：按醫(yī)囑執(zhí)行人次、6分鐘醫(yī)療步行試驗(yàn)(包括步行距離、血壓波動(dòng)率、運(yùn)動(dòng)后心率恢復(fù)時(shí)間)，甘油三酯水平、焦慮、抑郁量表。其中6分鐘步行實(shí)驗(yàn)陽性的自定義為：①步行距離：步行距離下降為陽性；②血壓：血壓波動(dòng)率增大為陽性；③血脂：在飲食、藥物治療不變的前提下，甘油三酯水平較前增高為陽性；④心理狀態(tài)：焦慮自評(píng)表(SAS)、抑郁自評(píng)量表(SDS)評(píng)分值較前增高為陽性；⑤運(yùn)動(dòng)后心率恢復(fù)時(shí)間：心電監(jiān)護(hù)顯示心率恢復(fù)至運(yùn)動(dòng)前心率所需的時(shí)間延長(zhǎng)為陽性。查檢對(duì)象是本科室住院患者中有醫(yī)療步行醫(yī)囑的患者43例。查檢時(shí)間：2015年3月23日~4月26日期間每5天查檢1次，共查檢7次，計(jì)301人次；結(jié)果：按醫(yī)囑執(zhí)行醫(yī)療步行的有182人次，得出依從性為60.4%，同時(shí)查檢得到患者醫(yī)療步行依從性差對(duì)患者步行距離、血壓波動(dòng)率的影響最大，影響度分別為47.3%和37.1%，累計(jì)達(dá)84.4%。繪制出改善前的柏拉圖(圖1)。

圖1　改善前醫(yī)療步行影響度柏拉圖

2.5目標(biāo)設(shè)定經(jīng)過QCC小組討論，根據(jù)現(xiàn)況值、改善重點(diǎn)、圈能力，將目標(biāo)設(shè)定為在2015年8月31日前我科住院患者醫(yī)療步行依從性由60.4%提高至88.5%。

2.6原因解析根據(jù)現(xiàn)況把握，確定影響度最大的兩項(xiàng)：步行距離、血壓波動(dòng)率這兩項(xiàng)問題進(jìn)行解析，以獲得影響問題點(diǎn)發(fā)生的主要原因，以系統(tǒng)圖進(jìn)行陳述，如下所示：

共33項(xiàng)原因中，對(duì)每一個(gè)原因進(jìn)行打分，重要為3分，一般為2分，不重要為1分，7名圈員參與打分，每一個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目分值范圍為7～21分，根據(jù)80/20原則，總分在16分以上的選為要因。再根據(jù)二八理論選出得分最高的6項(xiàng)，分別為：①醫(yī)療步行組織方式欠佳，②患者心功能不全限制，③醫(yī)療步行的宣教形式單一，④醫(yī)療步行缺乏監(jiān)督及療效評(píng)價(jià)，⑤醫(yī)師開具運(yùn)動(dòng)處方欠合理，⑥醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)療步行的醫(yī)囑解釋不到位。(因醫(yī)療步行影響度周期相對(duì)較長(zhǎng)，故未行真因驗(yàn)證)。

2.7 對(duì)策擬定 品管圈小組成員針對(duì)要因，再次通過頭腦風(fēng)暴法找出解決問題的對(duì)策，7名圈員就每一評(píng)價(jià)項(xiàng)目依可行性、經(jīng)濟(jì)性、圈能力等項(xiàng)目進(jìn)行對(duì)策選定，評(píng)價(jià)方式：優(yōu)為5分，尚可為3分，差為1分，每項(xiàng)分值范圍為7～35分，即每個(gè)對(duì)策總分范圍為21～105分，根據(jù)80/20原則，每個(gè)對(duì)策總分84分以上為可施行對(duì)策共16項(xiàng)，再根據(jù)“八二定律”在16項(xiàng)對(duì)策方案中選取3項(xiàng)實(shí)行對(duì)策，由于本圈希望提高達(dá)標(biāo)率，圈員全體決定90分以上實(shí)行對(duì)策，共4個(gè)對(duì)策：①固定步行場(chǎng)所、距離標(biāo)識(shí)，設(shè)立領(lǐng)隊(duì)；根據(jù)患者心功能對(duì)醫(yī)療步行患者進(jìn)行分組，選定一位患者擔(dān)任小組領(lǐng)隊(duì)；固定醫(yī)療步行的場(chǎng)所：晴天在院區(qū)室外步行道，雨天在病區(qū)走廊，并標(biāo)識(shí)好步行的距離。②加強(qiáng)宣教：在患者活動(dòng)室、電梯門口、走道兩端、院區(qū)步行道設(shè)置關(guān)于運(yùn)動(dòng)療法(醫(yī)療步行)的宣教材料如易拉寶、書刊、雜志等；定期開展健康講座，做到持續(xù)性、規(guī)范化；對(duì)宣傳欄及健康講座進(jìn)行跟蹤反饋，定期進(jìn)行滿意度及重要性的評(píng)估調(diào)查。③運(yùn)動(dòng)處方一式兩份：醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)醫(yī)療步行相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)，加強(qiáng)重要性的認(rèn)識(shí)；醫(yī)護(hù)人員明確患者入院后醫(yī)療步行醫(yī)囑解釋流程；制定患者版醫(yī)療步行處方，對(duì)每一位患者做好指導(dǎo)說明。④明確記錄人員及內(nèi)容，每周評(píng)定后調(diào)整：由小組領(lǐng)隊(duì)記錄小組成員每日醫(yī)療步行情況(包括每日步行時(shí)間、次數(shù))，在各自血壓記錄本記錄醫(yī)療步行前后血壓及心率情況；每周進(jìn)行一次心功能評(píng)定(6分鐘步行試驗(yàn))，再根據(jù)心功能評(píng)定結(jié)果進(jìn)行分組，調(diào)整運(yùn)動(dòng)療法處方。

2.8對(duì)策實(shí)施與檢討根據(jù)選出的對(duì)策分派給能夠勝任工作的圈員；制定詳細(xì)的實(shí)施計(jì)劃(工作項(xiàng)目、完成時(shí)間、負(fù)責(zé)人、地點(diǎn)、方法、耗材、協(xié)調(diào)事項(xiàng)等)，實(shí)施前召開圈會(huì)，對(duì)內(nèi)容進(jìn)行培訓(xùn)和說明，讓相關(guān)人員了解正確的做法；實(shí)施中該項(xiàng)目負(fù)責(zé)人員實(shí)時(shí)監(jiān)督，保證實(shí)施方法正確，密切關(guān)注實(shí)施情況，若效果不佳，及時(shí)反饋。

3.結(jié)果

3.1效果確認(rèn)

3.1.1有形成果：①醫(yī)療步行的依從率：運(yùn)用改善前的查檢方法分別于2015年6月8日～6月21日期間和2015年7月6日～7月19日期間作改善中、改善后的依從性效果確認(rèn)，計(jì)算出改善中的患者醫(yī)療步行的依從率為82.7%，改善后的依從率為90.2%。進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：改善中與改善前相比，χ2=23.35，P<0.01；改善后與改善中相比，χ2=3.92，P<0.05， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表1。②根據(jù)醫(yī)療步行影響度查檢表繪制出改善后的影響度柏拉圖(見圖2)。③目標(biāo)達(dá)成率=(改善后-改善前)/(目標(biāo)值-改善前)×100%=(90.2%-60.4%)/(88.2%-60.4%)×100%=107.2%；進(jìn)步率=[(改善后數(shù)據(jù)-改善前數(shù)據(jù))÷改善前數(shù)據(jù)]×100%=(90.2%-60.4%)÷60.4%×100%=49.3%。

表1　改善前后患者醫(yī)療步行依從率比較表

圖2　改善后醫(yī)療步行影響度柏拉圖

3.2.2無形成果：通過本次品管圈活動(dòng)，全體圈員進(jìn)行自評(píng)打分，每項(xiàng)最高10分，最低1分，對(duì)凝聚力、積極性、責(zé)任感、合作精神、榮譽(yù)感、快樂六項(xiàng)內(nèi)容的進(jìn)行評(píng)分，發(fā)現(xiàn)團(tuán)隊(duì)凝聚力、合作精神、責(zé)任感有了明顯地提升，榮譽(yù)感、快樂、積極性也有了一定程度的提高，見圖3。

圖3　無形成果雷達(dá)圖

3.2標(biāo)準(zhǔn)化與研討改進(jìn)將本次活動(dòng)實(shí)施對(duì)策進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，制訂醫(yī)療步行學(xué)習(xí)手冊(cè)、醫(yī)療步行操作流程圖，規(guī)范醫(yī)療步行醫(yī)囑制定及調(diào)整的依據(jù)，明確醫(yī)療步行評(píng)價(jià)方法；分析此次品管圈活動(dòng)的優(yōu)點(diǎn)與不足，提出今后努力的方向。

4.討論

4.1品管圈活動(dòng)提高了老年患者醫(yī)療步行的依從性醫(yī)療步行[4]是運(yùn)動(dòng)療法中最簡(jiǎn)便易行的運(yùn)動(dòng)方式之一，具有很多的功效：能增強(qiáng)心臟功能、增加血管彈性、強(qiáng)筋健骨，促進(jìn)新陳代謝，消除腦力疲勞，愉悅心情，對(duì)防治高血壓、糖尿病、肥胖癥、習(xí)慣性便秘等有良好的作用，是一種適合老年患者的運(yùn)動(dòng)方式，但在執(zhí)行過程中老年患者的依從性比較差，我科將品管圈活動(dòng)應(yīng)用于提高老年患者醫(yī)療步行的依從性這個(gè)主題中，取得了良好的效果，值得在老年病房、養(yǎng)老院推廣應(yīng)用。

4.2品管圈活動(dòng)提升了醫(yī)、護(hù)、患三方的積極性品管圈是由日本品管權(quán)威石川馨博士發(fā)起的，從遵重人性出發(fā)，通過輕松愉快的現(xiàn)場(chǎng)管理方式，使員工自動(dòng)自發(fā)地參與管理活動(dòng)，在工作中獲得滿足感與成就感[5]。醫(yī)、護(hù)、患共同參與模式是一種新型的平等合作的醫(yī)患關(guān)系，醫(yī)護(hù)雙方為了患者的健康，充分發(fā)揮醫(yī)護(hù)的積極性，利于發(fā)揮每個(gè)人的創(chuàng)造性思維，達(dá)到提高醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量的目的；患者的參與使他們有被尊重、被認(rèn)可感，激發(fā)了老年患者主動(dòng)參與的欲望和長(zhǎng)期堅(jiān)持的決心。

4.3提升了圈員的綜合能力本次品管圈活動(dòng)，圈員體驗(yàn)到從不懂到熟練應(yīng)用品質(zhì)管理基本工具的過程，圈員發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題的創(chuàng)新實(shí)踐能力逐漸提高，用數(shù)據(jù)說明問題的意識(shí)逐漸增強(qiáng)，提升了個(gè)人的綜合能力。同時(shí)使圈員的個(gè)人價(jià)值得到發(fā)揮，激發(fā)起醫(yī)護(hù)人員的管理熱情，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)和完善，為進(jìn)一步推動(dòng)品管圈活動(dòng)奠定了基礎(chǔ)。

4.4本次品管圈活動(dòng)是我們第一次的嘗試，在查檢角度、解析過程中針對(duì)患者本身的原因剖析尚有待更深入的探討和改善。

參考文獻(xiàn)

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Effect of application of quality control circle to improve the compliance of elderly patients

(HELianying,YEQing,XUYaqin.Thepeople’shospitalofZhejiangprorince,Hangzhou310024,China.)

【Abstract】ObjectivesTo investigate the effect of quality improvement of quality control circle in improving the compliance of elderly patients with walking.MethodsFrom March 2015 to August，our department to “improve elderly patients walking medical compliance” as the theme, to carry out for a period of 6 months QC circle activities, to explore the management.Methodsto improve the walking medical adherence to the elderly patients. ResultsThe compliance of the medical walking of the elderly inpatients in our department was improved to 82.7% in the improvement of 60.4% after the implementation of the plan. Statistical analysis: improvement and improved compared, χ2=23.35, P<0.01; improved and improved compared, χ2=3.92, P<0.05, the difference is statistically significant; II intangible results through the activity of the defective tube, all the circle team cohesion and cooperation spirit and responsibility sense has been significantly improved, sense of honor, happy, enthusiasm has also been a certain degree of improvement. Conclusionsto carry out the quality management circle activities, can improve walking medical compliance of elderly patients, create a staff team collaboration and learning environment, improve the quality management and analysis, problem solving ability in undergraduate medical staff.

【Key words】Quality Control Circle, Compliance, Elderly patients, Medical walking

收稿日期：2015-12-22

doi:10.3969/j.issn.1672-4860.2016.01.052

作者簡(jiǎn)介：何煉英，本科學(xué)歷，護(hù)士長(zhǎng)，主管護(hù)師，從事心血管內(nèi)科、老年病護(hù)理20余年。

葉青，碩士學(xué)歷，主治醫(yī)師，從事心血管內(nèi)科、老年病醫(yī)療5年。

徐亞琴，本科學(xué)歷，主管護(hù)師，從事老年病護(hù)理10年。