老年髖部骨折術(shù)后早期并發(fā)癥的原因分析及防治措施

肖青山　劉華龍　劉志斌　毛明磊　俞寬國　王福府

作者單位：　江西省廣豐縣人民醫(yī)院　骨科　334600

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※為通訊作者

老年髖部骨折術(shù)后早期并發(fā)癥的原因分析及防治措施

肖青山※劉華龍劉志斌毛明磊俞寬國王福府

作者單位：江西省廣豐縣人民醫(yī)院骨科334600

【摘要】目的探討老年髖部骨折患者術(shù)后各種早期并發(fā)癥的發(fā)生原因和防治措施。方法回顧性分析2009年1月~2014年6月我院收治的62例老年髖部骨折患者資料，對(duì)術(shù)后出現(xiàn)早期并發(fā)癥的患者進(jìn)行分析，探討其發(fā)生并發(fā)癥的原因及并發(fā)癥的防治措施。結(jié)果62例患者均手術(shù)成功，術(shù)后早期并發(fā)癥有肺部感染11例、泌尿系感染7例、褥瘡5例、切口感染2例、應(yīng)激性潰瘍2例、術(shù)后譫妄3例和下肢深靜脈血栓3例，發(fā)生率分別為18%，11%，8%，3%，3%，5%和5%，所有患者經(jīng)對(duì)癥處理和治療后均順利出院。結(jié)論老年髖部骨折患者術(shù)后早期并發(fā)癥的發(fā)生率高，分析其并發(fā)癥原因，給予對(duì)癥處理和積極防治措施有助于患者康復(fù)。

【關(guān)鍵詞】老年人髖骨折術(shù)后并發(fā)癥

隨著當(dāng)今社會(huì)人口老齡化進(jìn)程的不斷加快，老年人髖部骨折的發(fā)生率日益增高。老年髖部骨折是指發(fā)生于60歲以上人群的股骨頸或股骨轉(zhuǎn)子間骨折，是老年人的常見創(chuàng)傷之一[1]。該疾病具有極高的致殘率及病死率，且老年人基礎(chǔ)疾病多，術(shù)后并發(fā)癥較往往較多，這些嚴(yán)重影響著老年患者的身心健康及生活質(zhì)量，也給日趨嚴(yán)重的老齡化社會(huì)帶來了沉重負(fù)擔(dān)。因此，本研究通過對(duì)2009年1月~2014年6月于本院住院治療的62例老年髖部骨折患者進(jìn)行回顧性分析，探討術(shù)后早期并發(fā)癥的發(fā)生率及防治措施，為臨床上老年髖部骨折患者的治療提供參考。

1.材料與方法

1.1材料本組共62例，男性35例，女性27例；年齡60~92歲，平均年齡76.5歲。①骨折類型：股骨頸骨折27例，按Garden分型：Ⅰ型2例，Ⅱ型5例，Ⅲ型8例，Ⅳ型12例；股骨粗隆間骨折35例，按改良Evans分型：Ⅰ型2例，Ⅱ型12例，Ⅲ型15例，Ⅳ型6例。②受傷原因：摔傷42例，車禍20例。③術(shù)前并存癥：43例手術(shù)以前合并有糖尿病、高血壓、冠心病、慢性支氣管炎、心律失常等內(nèi)科疾病，以糖尿病、高血壓最多。④受傷至手術(shù)時(shí)間平均為4.5天(3~7天)。

1.2手術(shù)方法共62例患者行手術(shù)治療。股骨頸骨折27例中，采用人工股骨頭置換3例，人工全髖關(guān)節(jié)置換14例，空心釘內(nèi)固定10例。股骨粗隆間骨折35例中，采用動(dòng)力髖螺釘(DHS)內(nèi)固定8例，股骨近端鎖定加壓鋼板(PFLCP)17例，股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)內(nèi)固定7例，人工全髖關(guān)節(jié)置換3例。

1.3圍手術(shù)期處理所有患者入院后即行常規(guī)皮膚牽引，術(shù)前完善各項(xiàng)檢查，評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)合并有心、肺、肝及腎等疾病進(jìn)行積極治療，特別要注意防治常見的術(shù)前合并癥，如糖尿病、高血壓、冠心病、慢性支氣管炎、心律失常等內(nèi)科疾病，發(fā)現(xiàn)后請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，一般血糖控制在9mmol/L以下，血壓控制在收縮壓145mmHg，舒張壓控制在95mmHg以下較好。手術(shù)前后常規(guī)給予低分子肝素鈣預(yù)防下肢靜脈血栓，鼓勵(lì)患者深呼吸、咳嗽排痰，必要時(shí)給予霧化吸痰。密切注意血壓、脈搏、呼吸和血氧飽合度的變化，大多數(shù)病例術(shù)后行心電監(jiān)護(hù)，待生命體征平穩(wěn)后停止，一般為24~48小時(shí)。鼓勵(lì)患者術(shù)后早期床上行患肢無負(fù)重功能鍛煉，預(yù)防下肢靜脈血栓形成。

1.4病例資料收集及統(tǒng)計(jì)學(xué)方法記錄患者基本信息，包括年齡、性別、傷前合并癥、 骨折類型、手術(shù)方式、麻醉方式、術(shù)后早期并發(fā)癥。所有患者術(shù)后早期并發(fā)癥均在住院期間觀察并詳細(xì)記錄，數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

62例均手術(shù)成功，住院時(shí)間7~20天，平均13.5天。所有患者經(jīng)對(duì)癥處理和治療后均順利出院。術(shù)后早期并發(fā)癥有肺部感染11例、泌尿系感染7例、褥瘡5例、切口感染2例、應(yīng)激性潰瘍2例、術(shù)后譫妄3例和下肢深靜脈血栓3例，發(fā)生率分別為18%，11%，8%，3%，3%，5%和5%。所有患者經(jīng)對(duì)癥處理和治療后均順利出院。見表1。

表1　術(shù)后早期并發(fā)癥

3.討論

我國正在進(jìn)入老齡化社會(huì)，據(jù)推測1980~2020年期間老年人口將成倍增長，相應(yīng)的老年人骨折率每10年增加30%，同樣髖部骨折人數(shù)也呈4倍上升，醫(yī)療費(fèi)隨之劇增。這就意味著，到2020年用于髖部骨折的醫(yī)療費(fèi)用將達(dá)600億美元，到2040年約需2400億美元。老年人髖部骨折若處置不當(dāng)，只有30%患者能恢復(fù)到傷前生活狀態(tài)，給患者家庭和社會(huì)往往造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。目前治療上為使患者早期活動(dòng)，減少各種術(shù)后并發(fā)癥，首選手術(shù)治療[3，4]。

老年髖部骨折患者術(shù)后并發(fā)癥較多。衛(wèi)小春等[5]通過臨床研究發(fā)現(xiàn)髖部骨折是老年人很普遍的嚴(yán)重?fù)p傷，骨折前并發(fā)癥及圍術(shù)期并發(fā)癥多，容易合并發(fā)生墜積性肺炎、褥瘡、深靜脈炎及肺栓塞、泌尿系統(tǒng)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥乃至死亡，是此類患者健康狀況惡化的一個(gè)轉(zhuǎn)折點(diǎn)。Lawrence等[6]對(duì)60歲以上髖部骨折患者術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，總發(fā)生率為19%，其中心血管系統(tǒng)并發(fā)癥居首位，占8%；呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥居第2位，占4%。本組老年髖部骨折術(shù)后早期并發(fā)癥有：肺部感染11例、泌尿系感染7例、褥瘡5例、切口感染2例、應(yīng)激性潰瘍2例、術(shù)后譫妄3例和下肢深靜脈血栓3例，發(fā)生率分別為18%，11%，8%，3%，3%，5%和5%。

老年髖部骨折術(shù)后肺部感染以革蘭陰性菌感染為主，占73.3%，主要為肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌及大腸埃希氏菌[7]。肺部感染的主要原因有：①本身已并存有慢性支氣管炎，肺氣腫或肺心病等慢性呼吸道疾?。虎陂L期臥床或活動(dòng)減少不利于呼吸道分泌物的排出或咳出；③老年人腦細(xì)胞功能障礙，對(duì)缺氧或高碳酸血癥的敏感性減弱，自體調(diào)控能力下降，極易導(dǎo)致呼吸衰竭。防治措施：圍手術(shù)期使用抗感染及化痰藥物，術(shù)后早期半坐臥位，鼓勵(lì)患者深呼吸、咳嗽排痰，協(xié)助叩背排痰，必要時(shí)給予超聲霧化吸入可有效預(yù)防肺部感染。

本組患者研究發(fā)現(xiàn)泌尿系感染發(fā)生率為11%，為僅次于肺部感染較高的術(shù)后早期并發(fā)癥。泌尿系感染的主要原因有：①老年人機(jī)體功能退化，體內(nèi)激素分泌下降，泌尿系防御功能下降；②老年人尿路黏膜發(fā)生萎縮，變薄等的退行性變，局部產(chǎn)生的抗菌活性物質(zhì)(分泌性免疫球蛋白)減少，使局部黏膜的防御能力減弱，老年男性前列腺增生，萎縮性尿道炎，這些都可使泌尿系局部的抗菌能力減退，從而增加發(fā)生感染的可能；③術(shù)后長期臥床，留置導(dǎo)尿管。防治措施：老年人泌尿系感染原因復(fù)雜，應(yīng)積極控制原發(fā)病，去除誘因，術(shù)后避免長期留置導(dǎo)尿管，采用套尿管代替留置導(dǎo)尿，注意局部清潔，經(jīng)常更換導(dǎo)尿管、床墊等。發(fā)生尿路感染后，應(yīng)盡量使用對(duì)腎臟毒性小的抗生素，因?yàn)槔夏耆硕嘤胁煌潭鹊哪I臟功能減退。

褥瘡，又稱壓瘡，是由于局部組織長期受壓使血液循環(huán)受阻，發(fā)生持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致組織潰爛壞死。主要和老年人長期臥床、體質(zhì)衰弱、翻身不便及肢體感覺遲鈍有關(guān)。防治措施：術(shù)后經(jīng)常給患者翻身，變換體位，避免局部長期受壓，可以使用醫(yī)用電動(dòng)防褥瘡氣墊床預(yù)防。

切口感染是外科手術(shù)治療過程中常見并發(fā)癥之一，其發(fā)病率為9.65%～17.65%，本組研究切口發(fā)生率較低，僅為3%。切口感染的原因有：手術(shù)消毒不完全，沖洗術(shù)野不徹底，手術(shù)操作及術(shù)后換藥未嚴(yán)格遵循無菌原則。防治措施：術(shù)中無菌微創(chuàng)操作、徹底止血、沖洗是預(yù)防切口感染的基礎(chǔ)，預(yù)防性使用抗生素。術(shù)后定期復(fù)查血常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率與C-反應(yīng)蛋白等反映術(shù)后感染的早期指標(biāo)，觀察其動(dòng)態(tài)變化，作為判斷有無感染發(fā)生的依據(jù)。

消化道應(yīng)激性潰瘍的主要原因有：①80歲以上患者其胃黏膜屏障較脆弱，創(chuàng)傷手術(shù)后胃液分泌增加或飲食失調(diào)所引起的胃酸、胃蛋白酶增加極易誘發(fā)消化道應(yīng)急性潰瘍；②該人群胃底、胃壁的血管硬化、彈性差，消化道應(yīng)急性潰瘍一旦發(fā)生很難控制；③若并存有高血壓或糖尿病，可因血壓高或蛋白代謝異常給治療帶來更大困難。防治措施：術(shù)后常規(guī)使用奧美拉唑、泮托拉唑等抑酸藥物預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。

譫妄是以意識(shí)紊亂、注意力難以集中為主要癥狀，同時(shí)又有認(rèn)知和感覺功能的改變，是老年髖部骨折患者圍手術(shù)期較常見的并發(fā)癥[8]。術(shù)后譫妄的主要原因是疼痛、睡眠障礙、炎癥和致譫妄藥物等因素引起。防治措施：術(shù)后加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，積極有效地止痛，保證患者睡眠充足，積極治療各種并發(fā)癥和減少各種危險(xiǎn)因素，使用活血藥物改善腦血液循環(huán)，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物，均會(huì)對(duì)譫妄的預(yù)防起積極作用。

下肢深靜脈血栓(DVT)是術(shù)后較常見的并發(fā)癥。安志軍等[9]通過2812例骨折術(shù)后血栓研究發(fā)現(xiàn)：①大于60歲老年髖部骨折術(shù)后DVT的發(fā)生率為8.9%，占同期骨科手術(shù)發(fā)生深靜脈血栓病例的46.3%；②老年髖部骨折手術(shù)DVT發(fā)生率在高危和極高危之中；③DVT是肺栓塞發(fā)生并導(dǎo)致死亡的最重要危險(xiǎn)因素。下肢深靜脈血栓形成的主要原因有：①創(chuàng)傷及手術(shù)激發(fā)凝血因子釋放，術(shù)中、術(shù)后失血、失液，心輸出量減少及軟組織滲出增加造成血液黏稠度增加；②長期臥床、減少活動(dòng)導(dǎo)致下肢血液流動(dòng)緩慢，同時(shí)深靜脈失去肌肉收縮時(shí)的按摩作用；③術(shù)前及術(shù)中的過度骨牽引復(fù)位時(shí)可使下肢血管腔變小、變扁，甚至血管內(nèi)膜受損；④手術(shù)可能對(duì)附近血管造成損傷。防治措施：常規(guī)術(shù)前檢驗(yàn)D-二聚體指標(biāo)，對(duì)于D-二聚體化驗(yàn)較高且懷疑有下肢靜脈血栓的患者行雙下肢靜脈彩超檢查；圍手術(shù)期無抗凝禁忌癥者常規(guī)給予低分子肝素鈣抗凝預(yù)防性治療，囑患者術(shù)后早期在床上行股四頭肌無負(fù)重功能鍛煉，必要時(shí)加用CPM機(jī)(下肢功能康復(fù)器)輔助患者早期功能鍛煉，以減少下肢靜脈血栓發(fā)生。

老年髖部骨折患者術(shù)后早期并發(fā)癥的發(fā)生率高，應(yīng)引起骨科醫(yī)師足夠的重視，分析其并發(fā)癥原因，給予對(duì)癥處理和防治措施有助于患者康復(fù)。另外，手術(shù)方式也是影響術(shù)后療效的一個(gè)重要因素，應(yīng)根據(jù)病情選擇恰當(dāng)?shù)男g(shù)式。由于本組的病例數(shù)有限，有些較少見的并發(fā)癥和危險(xiǎn)因素未包括在內(nèi)，還有待于臨床上進(jìn)一步的研究和探討。

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An analysis of early postoperative complications of hip fracture in elderly patients

(XIAOQingshan,LIUZhibin,LIUHualong,etal.DepartmentofOrthopaedics,Guangfengpeople’sHospital,Guangfeng334600,China.)

【Abstract】ObjectivesTo discuss the causes and prevention of early postoperative complications of hip fracture in elderly patients.Methods62 patients with hip fracture were admitted from Jan 2009 to Jun 2014 in the department. The early postoperative complications were analyzed to find the causes and prevention methods. Results62 patients were all operated successfully. The incidence of postoperative complications including infection of pulmonary in 11 cases and urinary in 7 cases, bedsore in 5 cases, incision infection in 2 cases, irritable allergic ulcer in 2 cases, postoperative delirium in 3 cases and lower extremity deep venous thrombosis in 3 cases. The rate were 18%、11%、8%、3%、3%、5% and 5% respectively. ConclusionsThe risk of postoperative complications of hip fracture in elderly patients was high. It was helpful to analyze the causes and prevention.

【Key words】The elderly, hip fracture, postoperative complications

收稿日期：2015-12-14

doi:10.3969/j.issn.1672-4860.2016.01.011

作者簡介：肖青山，本科,主治醫(yī)師。