微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡與經(jīng)尿道輸尿管鏡治療輸尿管上段結(jié)石療效比較

呂玉良

作者單位：　連云港市東方醫(yī)院　泌尿外科　222042

?

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡與經(jīng)尿道輸尿管鏡治療輸尿管上段結(jié)石療效比較

呂玉良

作者單位：連云港市東方醫(yī)院泌尿外科222042

【摘要】目的比較微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡與經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)對輸尿管上段結(jié)石的治療效果。方法選取輸尿管上段嵌頓性結(jié)石患者112例，隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組56例。觀察組采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療，對照組采用經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)治療。比較兩組患者結(jié)石清除率、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用和手術(shù)并發(fā)癥。結(jié)果觀察組術(shù)后3天的結(jié)石清除率為100%，高于對照組的76.8%(P<0.01)。觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間和住院費(fèi)用明顯低于對照組(P<0.01)。兩組患者并發(fā)癥不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療輸尿管上段結(jié)石患者，結(jié)石清除率高，安全性較好，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)小，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)輸尿管結(jié)石

輸尿管上段嵌頓性結(jié)石為泌尿外科常見疾病，臨床常用經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)治療，但該手術(shù)方法會受到多種因素的限制，影響治療效果[1]。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)具有損傷小、并發(fā)癥少和結(jié)石清除率高等優(yōu)點(diǎn)，越來越廣泛應(yīng)用于治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石。本研究選取連云港市東方醫(yī)院輸尿管上段嵌頓性結(jié)石患者112例，采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療，取得顯著效果，現(xiàn)具體報(bào)道如下。

1.材料與方法

1.1材料選取2013年3月～2015年3月連云港市東方醫(yī)院收治的輸尿管上段嵌頓性結(jié)石老年患者112例為研究對象，經(jīng)CT、B超、腹部X射線平片和靜脈腎盂造影檢查后均被確診為輸尿管上段嵌頓性結(jié)石，所有患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組56例。觀察組男性32例，女性24例，年齡54～79歲，平均年齡67.3±7.5歲，病程4個(gè)月～13年，平均病程4.53±3.23年；結(jié)石位于左側(cè)27例，右側(cè)29例，結(jié)石大小1.3×0.6～2.8×1.9cm。對照組男性33例，女性23例，年齡58～76歲，平均年齡64.8±8.1歲，病程6個(gè)月～14年，平均病程5.11±4.42年；結(jié)石位于左側(cè)30例，右側(cè)26例，結(jié)石大小1.5×0.5～2.7×1.8cm。排除腎積水、心腦血管疾病、泌尿系統(tǒng)感染、凝血功能障礙患者。各組患者年齡、性別、病程和結(jié)石大小等一般資料比較無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法觀察組采取微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療，具體如下[2]：取患者結(jié)石位，采用連續(xù)硬膜外麻醉。在側(cè)位處插入5～6F輸尿管導(dǎo)管，使其進(jìn)入結(jié)石部位，插入方法為逆行插入，待輸尿管導(dǎo)管留置和固定后，取患者俯臥位，并維持患者腰背呈低拱形狀態(tài)。于11肋間或者12肋緣下，進(jìn)行穿刺點(diǎn)選擇，在X線或者B超的指導(dǎo)下，進(jìn)行定位，以腎下盞或者腎中盞為穿刺目標(biāo)，有尿液流出后則表明穿刺成功，隨即將斑馬導(dǎo)絲置入，采用筋膜擴(kuò)張器進(jìn)行擴(kuò)張?zhí)幚恚蒄8擴(kuò)張至F20。在腎鏡的指導(dǎo)下，于輸尿管及腎盞上段確定結(jié)石部位，在氣壓彈道碎石機(jī)的處理下?lián)羲榻Y(jié)石，并用異物鉗將碎石取出[3]，進(jìn)行灌注沖洗處理防止結(jié)石殘留。待結(jié)石全部取出后，常規(guī)留置腎盂造瘺管及雙J管，術(shù)后1個(gè)月拔出。

對照組采用經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)治療，硬膜外麻醉，患者取截石位，經(jīng)尿道將輸尿管鏡放置于膀胱處，輸尿管的導(dǎo)管在其管口處入鏡，確定結(jié)石位置，在氣壓彈道碎石機(jī)的處理下將結(jié)石擊碎，并用異物鉗將碎石取出。如果患者出現(xiàn)輸尿管息肉，則一同切除。整個(gè)操作過程中，防止灌注壓過大導(dǎo)致結(jié)石返回腎臟。待結(jié)石全部取出后，常規(guī)留置雙J管，術(shù)后1個(gè)月拔出。

1.3觀察指標(biāo)比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用。分別于術(shù)后3天及術(shù)后1個(gè)月，行腹部X射線平片及B超檢查，比較兩組結(jié)石清除率，同時(shí)觀察手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)石清除標(biāo)準(zhǔn)為殘留結(jié)石長徑≤4mm。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)分析采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行，計(jì)量資料用進(jìn)行表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2進(jìn)行檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)后結(jié)石清除率比較觀察組術(shù)后3天結(jié)石清除率為100%(56/56)，高于對照組的清除率76.8%(43/56)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)

2.2兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)比較觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間和住院費(fèi)用低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表1。

表2　兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)比較±s)

注：**與對照組比較，P<0.01。

2.3兩組患者并發(fā)癥比較觀察組患者發(fā)生輸尿管穿孔1例，繼發(fā)性輸尿管狹窄2例，發(fā)熱6例，并發(fā)癥發(fā)生率16.07(9/56)。對照組輸尿管穿孔2例，繼發(fā)性輸尿管狹窄1例，發(fā)熱7例，并發(fā)癥發(fā)生率17.86%(10/56)。兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3.討論

輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的發(fā)病原因主要為腎結(jié)石在排出過程中，在輸尿管狹窄處出現(xiàn)嵌頓或受阻，臨床多表現(xiàn)為血尿和疼痛等癥狀，常伴有輸尿管梗阻以及一定程度的腎積水，影響患者工作和生活[4]。結(jié)石未及時(shí)排出容易引起機(jī)體免疫反應(yīng)，引發(fā)感染，造成結(jié)石嵌頓處出現(xiàn)炎性狹窄、炎性息肉，加重病情，增加治療困難[5]。體外沖擊波碎石、后腹腔鏡輸尿管上段切開取石以及傳統(tǒng)開放手術(shù)取石術(shù)等均為輸尿管上段結(jié)石常用術(shù)式，但無論是單獨(dú)使用，還是聯(lián)合使用均會受到不同程度的其他因素的影響，影響治療效果[6]。

隨著醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，微創(chuàng)手術(shù)成為手術(shù)治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的主要方法[7]。經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)作為微創(chuàng)手術(shù)的一種，已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于輸尿管上段結(jié)石治療。但手術(shù)過程中需要的灌注壓較大，易導(dǎo)致結(jié)石重返腎臟，影響手術(shù)效果[8]。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡作為微創(chuàng)手術(shù)的一種，結(jié)石定位準(zhǔn)確，結(jié)石清除率高，效果顯著，另外采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療輸尿管上段結(jié)石，將皮腎通道擴(kuò)張至F20，腎臟創(chuàng)傷較小，術(shù)后出血率低，安全性較高，有助于患者身體恢復(fù)，縮短住院時(shí)間，減少患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[910]。本研究結(jié)果表明，觀察組的術(shù)后3天及術(shù)后1月的結(jié)石清除率明顯高于對照組，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間以及住院費(fèi)用明顯低于對照組，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相似，說明微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療的療效較好，安全性相對較高，與韋鋼山等[11]研究一致。

與經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)比較，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡需要的設(shè)備和技術(shù)相對較高，因此潛在風(fēng)險(xiǎn)較高。術(shù)中需要注意以下幾點(diǎn)：①術(shù)前，醫(yī)生要詳細(xì)了解手術(shù)禁忌癥，如脊柱嚴(yán)重側(cè)彎、急性尿路感染、結(jié)石同側(cè)腎腫瘤、高血壓以及無法控制的出血性疾病等[12]。②術(shù)中穿刺操作需在B超定位下完成，在B超能夠清晰地提供結(jié)石間、腎臟集合系統(tǒng)以及穿刺通道周圍臟器的三維立體信息，有助于掌握穿刺深度及方向，提高穿刺成功率和準(zhǔn)確性，有效降低周圍臟器損傷及出血等并發(fā)癥的發(fā)生率[13]。③術(shù)中一旦出現(xiàn)大出血，要立刻終止手術(shù)，并放置腎造瘺管進(jìn)行壓迫止血，特殊情況下，可采用擴(kuò)容等方式治療。

綜上所述，在治療輸尿管上段結(jié)石患者時(shí)，首選微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡，不僅能夠有效清除結(jié)石，且具有較高的安全性，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，值得臨床推廣和應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

1劉紅耀, 米振國, 王東文,等. 經(jīng)尿道輸尿管鏡超聲碎石術(shù)的臨床觀察[J]. 中國內(nèi)鏡雜志, 2000, 6(2):10-12.

2江典存,檀華楷, 林長江, 等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石和經(jīng)尿道輸尿管

鏡碎石治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的療效比較[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志,2013,18(2):138-140.

3胡旭輝,陳浩,刁偉強(qiáng),等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎碎石與經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石治療輸尿管上段結(jié)石的對比分析[J].白求恩醫(yī)學(xué)雜志,2014,12(2):119-120.

4Moon YJ, Kim HW, Kim JB, et al. Distribution of ureteral stones and factors affecting their location and expulsion in patients with renal colic[J].Korean J Urol, 2015, 56(10):717-721.

5張炯,朗根強(qiáng),章益峰,等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的臨床觀察[J]. 中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2012,9(3):65-66,68.

6LiH,NaW,LiH, et al. Percutaneous nephrolithotomy versus ureteroscopic lithotomy for large (>15mm) impacted upper ureteral stones in different locations: is the upper border of the fourth lumbar vertebra a good indication for choice of management method[J].J Endourol, 2013, 27(9):1120-1125.

7潘鐵軍. 泌尿系結(jié)石微創(chuàng)手術(shù)治療進(jìn)展[J]. 臨床泌尿外科雜志, 2014, 29(7): 563-566.

8Lee JY, Han JH, Kim TH, et al. Laparoendoscopic single-site ureterolithotomy for upper ureteral stone disease: the first 30 cases in a multicenter study[J].J Endourol, 2011, 25(8):1293-1298.

9顏偉,郭劍明,吳振啟,等. 微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)和經(jīng)輸尿管鏡取石術(shù)治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的療效比較[J].中國臨床醫(yī)學(xué),2012,19(4):400-401.

10BozkurtIH, Yonguc T, Arslan B, et al. Minimally invasive surgical treatment for large impacted upper ureteral stones: Ureteroscopic lithotripsy or percutaneous nephrolithotomy[J].CanUrolAssocJ, 2015, 9(3-4):E122-E125.

11韋鋼山,黃向華,覃斌,等.兩種微創(chuàng)術(shù)式治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的療效比較[J].廣西醫(yī)學(xué),2012,34(10):1400-1401.

12婁秋平. 微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的手術(shù)配合[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志, 2013, 29(3):44-45.

13湛海倫, 楊飛, 李騰成,等. 腎上盞入路經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的手術(shù)技巧及安全性分析[J]. 中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版), 2013, 7(3):39-42.

Comparison between Mini-percutaneous Nephrolithotomy and Trans-urethralUretersoscopy in Treatment of Upper Ureteral Calculi

(LVYuliang.DepartmentofUrology,Orientalhospital,Lianyungang222042,China.)

【Abstract】ObjectivesTo compare the efficacy between mini-percutaneous nephrolithotomy (MPCNL)and trans urethral uretersoscopy(URL) in treatment of upper ureteral calculi.MethodsTotally 122 patients with upper ureteral calculi were divide into study group and controlgroup, 56 cases in each. Patients in study group underwent MPCNL, while those in controlgroup were treated with URL. The stone clearance rate, operative duration, hospitalization stay, hospitalized expense and surgical complications were compared between 2 groups 3 days and 1 month after operations, respectively.ResultsThe stone clearance rate3 days after operation was 100% in study group, higher than in control group (P<0.01). Meanwhile the operative duration, hospitalization stay, hospitalized expense in study group were obviously lower than those in control group (P<0.01). The surgical complications between two groups showed no significant difference (P>0.05).ConclusionsMPCNL in treatment of upper ureteral calculi has a high stone clearance rate and a favorite safety. Moreover it can reduce the financial burden and worth to being used in clinic.

【Key words】mini-percutaneous nephrolithotomy, urethral uretersoscopy, upper ureteral calculi

收稿日期：2016-1-12

doi:10.3969/j.issn.1672-4860.2016.01.010