老年腦梗死患者低密度脂蛋白膽固醇、同型半胱氨酸水平與頸動脈狹窄的相關(guān)性

馬文巧　濮孟久　李佳坤

作者單位：　1.天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院　神經(jīng)內(nèi)科　300052　2.天津市黃河醫(yī)院　300110

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老年腦梗死患者低密度脂蛋白膽固醇、同型半胱氨酸水平與頸動脈狹窄的相關(guān)性

馬文巧1濮孟久2李佳坤2

作者單位：1.天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科3000522.天津市黃河醫(yī)院300110

【摘要】目的探討低密度脂蛋白膽固醇、同型半胱氨酸在頸動脈狹窄的發(fā)生發(fā)展中的意義。方法對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的老年腦梗死患者采用頸動脈超聲判斷患者頸動脈狹窄程度，抽取空腹靜脈血檢測低密度脂蛋白膽固醇及同型半胱氨酸水平。用單因素分析及Logistic回歸分析血低密度脂蛋白膽固醇及同型半胱氨酸水平與頸動脈狹窄形成的風(fēng)險關(guān)系。結(jié)果單因素分析結(jié)果顯示頸動脈狹窄≥50%組的患者年齡、低密度脂蛋白、同型半胱氨酸水平高于頸動脈狹窄<50%組(P<0.05)，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Logistic回歸結(jié)果示，在校正了年齡因素后，低密度脂蛋白膽固醇水平升高增加了頸動脈狹窄形成的風(fēng)險(OR=4.137，95%CI 1.818~9.414，P<0.05)，同型半胱氨酸水平升高增加了頸動脈狹窄形成的風(fēng)險(OR=1.068，95%CI 1.006~1.133，P<0.05)。 結(jié)論血低密度脂蛋白、同型半胱氨酸水平升高是老年腦梗死患者頸動脈狹窄形成的獨(dú)立危險因素。

【關(guān)鍵詞】頸動脈狹窄低密度脂蛋白膽固醇同型半胱氨酸

隨著人口老齡化，急性腦梗死的發(fā)病率呈升高趨勢，老年腦梗死的發(fā)病率、致殘率及死亡率均較高，嚴(yán)重威脅老年人群的生命健康。腦動脈粥樣硬化、動脈狹窄是腦梗死發(fā)病的重要原因之一。本研究通過對老年腦梗死患者低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDLC)、同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)水平進(jìn)行綜合分析,探討LDLC與Hcy在頸動脈狹窄的發(fā)生發(fā)展中的意義。

1.材料與方法

1.1材料選擇2014年9月~2015年11月我科住院或門診就診的老年腦梗死患者共84例。納入標(biāo)準(zhǔn): 診斷符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，急性腦梗死或有檔案記錄的腦梗死患者，有頭CT或頭核磁影像資料證實(shí)；年齡≥60歲；近兩個月未服用抗氧化劑及他汀類藥物；認(rèn)知功能正常，能配合完成頸動脈超聲檢查者。排除標(biāo)準(zhǔn)：心源性和動脈炎所致腦梗死者；身體嚴(yán)重殘疾，不能配合完成檢查者；嚴(yán)重的肝腎功能不全者；急慢性感染者；合并自身免疫性疾病和腫瘤者。

1.2頸動脈超聲檢測方法采用美國GEViVid7全數(shù)字彩色多普勒超聲儀，探頭頻率為12 Hz。由超聲科專業(yè)醫(yī)師操作，沿頸動脈走行自下而上連續(xù)掃描雙側(cè)頸總動脈(CCA)、頸動脈分叉、頸內(nèi)動脈(ICA)顱外段及椎動脈。頸動脈內(nèi)-中膜厚度(IMT)≥1.0 mm為內(nèi)-中膜增厚，頸動脈斑塊診斷標(biāo)準(zhǔn)：IMT>1. 5mm或大于周圍正常IMT值至少0. 5 mm，或大于周圍正常IMT值的50%以上，且凸向管腔的局部結(jié)構(gòu)變化為斑塊形成。再采用管腔直徑測量法判斷頸動脈狹窄程度在最大斑塊位置。頸動脈狹窄程度直徑測量法：(狹窄遠(yuǎn)端正常頸動脈的管徑-殘余管徑)/狹窄遠(yuǎn)端正常頸動脈的管徑×100%。

1.3實(shí)驗(yàn)室檢查對所有入選患者均于就診后次日清晨抽取空腹時肘靜脈血，送我院檢驗(yàn)中心完成同型半胱氨酸、低密度脂蛋白膽固醇檢測。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 21統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用率表示，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，對兩組資料進(jìn)行單因素分析，率的比較采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，低密度脂蛋白膽固醇、同型半胱氨酸水平與頸動脈狹窄程度的風(fēng)險關(guān)系采用二分類Logistic回歸模型分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2.結(jié)果

2.1老年腦梗死患者低密度脂蛋白膽固醇、同型半胱氨酸水平及其臨床資料(詳見表1)所有入選患者均有不同程度的頸動脈內(nèi)膜-中膜增厚，按照頸動脈狹窄程度分為狹窄<50%組和≥50%組，頸動脈狹窄程度<50%組共62例，其中包含31例無明顯頸動脈狹窄患者；頸動脈狹窄≥50%組共22例。兩組患者在性別、吸煙史、酗酒史、高血壓史、糖尿病史基本資料上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。頸動脈狹窄≥50%組的年齡高于頸動脈狹窄<50%組(P<0.05)，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。頸動脈狹窄≥50%組的LDLC水平高于頸動脈狹窄<50%組(P<0.05)，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。頸動脈狹窄≥50%組的Hcy水平高于頸動脈狹窄<50%組(P<0.05)，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1　84例老年腦梗死患者頸動脈狹窄分組的單因素分析

2.2頸動脈狹窄的Logistic回歸分析(詳見表2)以頸動脈狹窄<50%和頸動脈狹窄≥50%為因變量，血LDLC濃度、Hcy濃度為自變量，同時校正單因素分析中對頸動脈狹窄程度有影響的年齡危險因素，進(jìn)行二分類Logistic回歸分析顯示LDLC與頸動脈狹窄程度的風(fēng)險相關(guān)(OR=4.137，95%CI 1.818~9.414，P<0.05)，Hcy與頸動脈狹窄程度的風(fēng)險相關(guān)(OR=1.068，95%CI 1.006~1.133，P<0.05)，是頸動脈狹窄形成的獨(dú)立危險因素。

3.討論

頸動脈狹窄是腦卒中的諸多病因之一，頸動脈狹窄約導(dǎo)致10%的缺血性腦卒中[2]。癥狀性頸動脈狹窄通常具有易損頸動脈粥樣硬化斑塊，如薄的纖維帽、 斑塊潰瘍、大的脂質(zhì)壞死核芯、斑塊破裂，繼發(fā)血栓形成，常導(dǎo)致顱內(nèi)血管栓塞，栓子阻塞概率與顱外動脈狹窄的嚴(yán)重程度有關(guān)[3]。斑塊破裂和血栓形成是不穩(wěn)定的頸動脈狹窄最常見的病理表現(xiàn)，薄的纖維帽斑塊被認(rèn)為是斑塊破裂的前驅(qū)病變，其特點(diǎn)是壞死脂質(zhì)核芯上覆蓋薄的纖維帽(≤ 65μm)，巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤，斑塊內(nèi)出血是壞死核芯擴(kuò)大的主要原因[4]。早期動脈粥樣硬化斑塊進(jìn)展從病理性內(nèi)膜增厚到纖維粥樣斑塊被認(rèn)為是巨噬細(xì)胞浸潤的結(jié)果，病理性內(nèi)膜增厚的特征是脂質(zhì)池的存在，巨噬細(xì)胞浸潤，釋放基質(zhì)金屬蛋白酶，伴隨著巨噬細(xì)胞的凋亡，導(dǎo)致脂質(zhì)壞死核芯形成[4]。該纖維斑塊具有厚的纖維帽，經(jīng)歷一段時間，通過巨噬細(xì)胞釋放金屬蛋白酶和平滑肌細(xì)胞凋亡，纖維斑塊轉(zhuǎn)換成薄的纖維帽斑塊[4]。經(jīng)歷侵蝕或破裂，這些高風(fēng)險的富含脂質(zhì)的易損斑塊在循環(huán)中暴露血管結(jié)構(gòu)或壞死的核心部分，使組織因子的激活和纖維蛋白原形成(凝血級聯(lián))，同時血小板和炎癥細(xì)胞聚集，暴露的動脈粥樣硬化斑塊的成分之間的相互作用，血小板和凝血因子的受體，最終導(dǎo)致血小板活化、聚集和血栓形成(即動脈粥樣硬化血栓)[5]。

表2　低密度脂蛋白膽固醇、同型半胱氨酸水平與

膽固醇的水平明顯影響著動脈粥樣硬化形成的程度及進(jìn)展速度，特別是LDLC，LDLC與動脈粥樣硬化的脂質(zhì)核心存在相關(guān)，與頸動脈粥樣硬化程度相關(guān)，LDLC水平的降低可以減少頸動脈斑塊及狹窄程度[6, 7]。在人體血漿中低密度脂蛋白經(jīng)過多次修飾脫唾液酸，失去脂肪，顆粒尺寸減小，其負(fù)電荷和脂質(zhì)過氧化增加，誘導(dǎo)動脈粥樣硬化發(fā)生[8]。帶負(fù)電的LDL亞組分已被證明與動脈粥樣硬化有關(guān)，并成為眾多研究課題的對象[9]。LDLC可促進(jìn)斑塊炎癥，介導(dǎo)斑塊破裂臨床事件[10]。由顱外大動脈狹窄導(dǎo)致的缺血性腦卒中或TIA患者，推薦高強(qiáng)度他汀類藥物長期治療以減少腦卒中和心血管事件，有證據(jù)表明當(dāng)LDLC下降≥50%或LDLC≤1.8mmol/L時，二級預(yù)防更有效[11]。本研究結(jié)果與此一致，老年腦梗死患者低密度脂蛋白膽固醇水平與頸動脈狹窄程度的風(fēng)險相關(guān)。對于老年腦梗死患者，尤其伴有頸動脈狹窄的高?；颊?，應(yīng)鼓勵調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，他汀類藥物降脂治療。老年人?；加卸喾N慢性疾病，需服用多種藥物治療，加之老年人有不同程度的肝、腎功能減退，以及藥動學(xué)改變，易發(fā)生藥物之間相互作用和不良反應(yīng)，使用他汀前應(yīng)充分評估調(diào)脂治療的風(fēng)險與獲益比，以得到最大獲益，降脂藥物劑量選擇需個體化，起始劑量不宜過大，在監(jiān)測肝腎功能和肌酶的條件下合理調(diào)整藥物用量[12]。

Hcy是一種含硫氨基酸，是人體必需氨基酸蛋氨酸正常代謝的中間產(chǎn)物。葉酸、維生素B12，維生素B6不足和酶活性降低抑制Hcy的分解，從而增加細(xì)胞內(nèi)Hcy的濃度。高同型半胱氨酸血癥與血管形態(tài)學(xué)改變有關(guān)，介導(dǎo)氧化應(yīng)激，血管內(nèi)皮細(xì)胞功能受損，誘導(dǎo)促凝環(huán)境，促進(jìn)血栓形成[13]。血Hcy升高可能導(dǎo)致頸動脈內(nèi)膜-中膜增厚，并參與頸動脈斑塊形成[14]。Hcy介導(dǎo)動脈粥樣硬化脂蛋白的微生物聚集體形成，在動脈易損斑塊的形成過程中阻礙滋養(yǎng)血管[15]。根據(jù)現(xiàn)有的證據(jù)，越來越要求在高危人群對高同型半胱氨酸診斷和治療，特別是在表現(xiàn)為血管疾病的患者[13]。本研究亦顯示相似結(jié)果，血Hcy水平與頸動脈狹窄程度的風(fēng)險相關(guān)，因此對于老年腦梗死患者應(yīng)重視Hcy的檢查，早期發(fā)現(xiàn)和糾正高同型半胱氨酸血癥，可能會延緩頸動脈狹窄的進(jìn)程。對于伴有高同型半胱氨酸血癥的高危人群可以補(bǔ)充葉酸、維生素B6以及維生素B12降低Hcy水平[11]。

本研究結(jié)果顯示血LDLC與Hcy水平升高可增加頸動脈狹窄形成的風(fēng)險。頸動脈超聲檢查是評價頸動脈狹窄程度簡便、有效而又無創(chuàng)的手段。對老年腦梗死高危人群應(yīng)重視血LDLC和Hcy的檢查，結(jié)合頸動脈超聲檢查給予及時、有效的干預(yù)，對預(yù)防腦梗死的復(fù)發(fā)具有重要意義。

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Correlation between Blood Low Density Lipoprotein Cholesterol and Homocysteine Concentration with the Carotid Artery Stenosis in aged Ischemic Strock Patients

(MAWenqiao1,PUMengjiu2,LIJiakun2.1.DepartmentofNeurology,Tianjinmedicaluniversitygeneralhospital,Tianjin300052,China; 2.Huanghehospital,Tianjin300110,China.)

【Abstract】ObjectivesTo study the correlation between blood low density lipoprotein cholesterol and homocysteine concentration with the carotid artery stenosis in aged ischemic strock patients.MethodsThe carotid artery stenosis was examined by ultrasonography in aged ischemic strock patient. The correlation between blood low density lipoprotein cholesterol and homocysteine concentration with the carotid artery stenosis was analyzed by univariate and logistic regression analysis models. ResultsUnivariate analysis indicated that the age, blood low density lipoprotein cholesterol and homocysteine concentration were the risk factors for carotid artery stenosis(P<0.05).Logistic regression analysis presented that with the adjusted potential confounders, the elevated blood low density lipoprotein cholesterol concentration increased the risk of carotid artery stenosis formation(OR=4.137,95%CI 1.818~9.414,P<0.05), the elevated homocysteine concentration increased the risk of carotid artery stenosis formation(OR=1.068,95%CI 1.006~1.133,P<0.05). ConclusionsElevated blood low density lipoprotein cholesterol and homocysteine concentration were the independent risk factor of carotid artery stenosis formation.

【Key words】Carotid artery stenosis, Low density lipoprotein cholesterol, Homocysteine

收稿日期：2016-01-10

doi:10.3969/j.issn.1672-4860.2016.01.008