復(fù)雜性肛瘺保留括約肌手術(shù)的研究

沈彬慧，趙學(xué)理，郭修田

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院，上海 200071)

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復(fù)雜性肛瘺保留括約肌手術(shù)的研究

沈彬慧，趙學(xué)理，郭修田*

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院，上海 200071)

復(fù)雜性肛瘺保留括約肌手術(shù)的方法，主要有括約肌保存術(shù)式、封堵填充術(shù)式、現(xiàn)代輔助技術(shù)術(shù)式等。在復(fù)雜性肛瘺根治與保護(hù)括約肌功能之間力求平衡，是學(xué)術(shù)研究的熱點(diǎn)；準(zhǔn)確尋找和正確徹底地處理內(nèi)口，徹底清除感染灶和瘺道，保持引流通暢防止假性愈合，重視術(shù)后換藥是各手術(shù)成功的關(guān)鍵。

復(fù)雜性肛瘺；保留括約?。皇中g(shù)治療

肛瘺是由肛管直腸周圍間隙感染、損傷、異物等病理因素而形成的，且與肛門周圍皮膚相通的一種異常通道。主要特征有肛門硬結(jié)、局部反復(fù)破潰流膿、疼痛、潮濕、瘙癢等,一般不能自愈，必須手術(shù)治療[1]。復(fù)雜性肛瘺則是指有2個(gè)或2個(gè)以上內(nèi)口或外口,有2條以上瘺管，或者有支管、盲管。由于其管道彎曲復(fù)雜，病變位置較高，常涉及大部分肛門括約肌，高復(fù)發(fā)率及諸如瘢痕狹窄、黏膜外翻、肛門失禁等嚴(yán)重后遺癥，被國(guó)內(nèi)外學(xué)者稱為“難治性肛瘺”。有效降低復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥，在維護(hù)肛門括約肌功能的前提下治愈肛瘺是目前研究治療復(fù)雜性肛瘺的重點(diǎn)[2]。本文就復(fù)雜性肛瘺保留括約肌手術(shù)作一綜述。

1 括約肌保存術(shù)式

1．1 松弛掛線引流術(shù) 松弛掛線也叫虛掛線，國(guó)外稱為“l(fā)oose-seton”，掛線時(shí)不勒斷括約肌，僅起引流、標(biāo)志、促進(jìn)纖維化作用。術(shù)中于內(nèi)口處切開內(nèi)括約肌，摧毀原發(fā)性感染灶，切開外括約肌以外的瘺管，不切斷外括約肌，予松弛掛線引流，待創(chuàng)面新鮮組織填充后抽線。再用不吸收微喬線置入瘺道內(nèi)，作為引流之用，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)2～3年，到時(shí)再移去線。對(duì)于無法治愈的病人，能明顯減輕癥狀，帶“瘺”生存。GALISROZENE等[3]以該術(shù)用于治療復(fù)雜性肛瘺，術(shù)后隨訪2年，復(fù)發(fā)率為40%。何洪芹等[4]采用該術(shù)治療高位復(fù)雜性肛瘺51例，治療率達(dá)96%。

1．2 瘺管剔除術(shù) 由Parks于1961年提出，又稱Parks術(shù)，奠定了現(xiàn)代括約肌保留術(shù)的基礎(chǔ)。其操作是于受感染的肛腺上部約0．5 cm處至肛門上皮部，作一橢圓形切口，達(dá)至肛門內(nèi)括約肌，徹底清除感染的肛腺和肛腺導(dǎo)管，再在外口做一卵圓形切口，從外口剝除瘺管，保留括約肌，獲得開放性創(chuàng)面。該術(shù)式的優(yōu)勢(shì)是完整剝離瘺管，避免了炎癥反應(yīng)和瘢痕化。劣勢(shì)在于操作過于繁瑣，可因手法不熟練及瘺管尋找不當(dāng)造成管腔殘留或損傷直腸黏膜，易致復(fù)發(fā)。

1．3 藥捻脫管術(shù) 最早出現(xiàn)在《太平圣惠方》中，是傳統(tǒng)中醫(yī)藥線引流技術(shù)，常采用桑皮紙，裁為大小長(zhǎng)短不一紙張，搓成絞形藥線備用，術(shù)中視瘺管大小長(zhǎng)短，挑選合適藥線放入瘺道，其功用是引流膿水及壞死組織，該方法方便易行，痛苦少[5]。現(xiàn)多用于肛瘺術(shù)后換藥，蘸取紅油膏、九一丹于藥線上，帶入管道蝕管并引流[6]。也有醫(yī)生采用藥捻脫管術(shù)聯(lián)合其他術(shù)式治療復(fù)雜性肛瘺。馬慶峰等[7]將藥捻脫管術(shù)和皮瓣推移術(shù)相結(jié)合“推移皮瓣加藥捻半管引流術(shù)”治療肛瘺，術(shù)后疼痛小，治愈率達(dá)90%。

1．4 解剖學(xué)肛瘺根治術(shù) 日本學(xué)者高野正博于1992年在Parks術(shù)基礎(chǔ)上提出解剖學(xué)肛瘺根治術(shù)。該術(shù)對(duì)肛門肌肉解剖熟悉度要求高，只切除瘺管，保留括約肌等正常組織，在盡可能保護(hù)括約肌前提下，利用解剖學(xué)知識(shí)，切除自肛隱窩內(nèi)口至外口的瘺管，并切除內(nèi)口、外口，再縫合內(nèi)口，對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行引流[8]。任東林[9]報(bào)道了該手術(shù)對(duì)36例高位復(fù)雜性肛瘺患者的治療，一次手術(shù)治愈率92%，二次全部治愈。

1．5 直腸黏膜瓣或皮瓣推移術(shù) Elting于1912年首次提出以內(nèi)口封閉術(shù)治療肛瘺。目前，國(guó)際上主流為2種術(shù)式：直腸黏膜瓣推移術(shù)(RAF)和肛門皮瓣推移術(shù)(AAF)。術(shù)中先對(duì)感染的內(nèi)口和外口進(jìn)行完整地切除，對(duì)瘺管作隧道式挖除，再游離切口上方直腸黏膜瓣向下覆蓋，或游離切口下方肛門皮瓣向上覆蓋，用以封閉原內(nèi)口處腸壁缺損，阻止腸腔內(nèi)容物和細(xì)菌進(jìn)入瘺管管道，外口開放引流，直至瘺管縮小閉合[10]。此手術(shù)成功關(guān)鍵在于確保黏膜瓣或皮瓣的血供，血供不足常常是失敗的主要原因。SOLTANI A等[11]報(bào)道采用直腸黏膜推移術(shù)，復(fù)發(fā)率30%～40%，肛門失禁率9%～42%。故此，之前認(rèn)為該術(shù)式不損傷肛門括約肌功能的說法備受質(zhì)疑。

1．6 LIFT手術(shù)(LIFT) 又稱括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)，由泰籍華裔Rojanasakul A教授于2009年首次提出[12]。LIFT術(shù)適用于已形成瘺管的內(nèi)口明確、瘺道無感染、瘺管清晰的經(jīng)括約肌肛瘺或括約肌間肛瘺，包括多數(shù)復(fù)雜性肛瘺，不適用于未形成穩(wěn)定瘺管的早期瘺。該術(shù)式關(guān)鍵是對(duì)內(nèi)口的處理，用球頭銀絲自外口非暴力性探入，或經(jīng)外口加壓注射生理鹽水，確定內(nèi)口，經(jīng)括約肌間瘺管上方1．5～2 cm處做弧形切口，進(jìn)入內(nèi)外括約肌間平面，分離瘺管組織，緊靠?jī)?nèi)括約肌處縫扎瘺道，切除括約肌間瘺管，刮除剩余瘺管內(nèi)肉芽組織，肌間溝肌肉緣及皮膚切口予間斷縫合，外口引流通暢。JOTHIMURUGESAN等[13]對(duì)LIFT術(shù)治療復(fù)雜性肛瘺療效進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，其初始治愈率為40%～94%，且手術(shù)操作安全簡(jiǎn)單，肛門失禁風(fēng)險(xiǎn)小。

1．7 隧道式對(duì)口拖線引流術(shù) 由陸金根教授于1988年首先提出，根據(jù)傳統(tǒng)藥捻療法和掛線療法，提出“以線代刀、腐脫新生”新觀點(diǎn)，避免瘺管全部切開，使手術(shù)創(chuàng)面小，括約肌損傷小，血管神經(jīng)損傷小，尤宜適用于復(fù)雜性肛瘺[14]。術(shù)中先用球頭銀絲探查瘺道數(shù)目、深淺、走向，主管道切開引流，支管、潛腔予10股國(guó)產(chǎn)7號(hào)絲線引入貫通，兩端打結(jié)，呈圓環(huán)松弛狀。術(shù)后換藥先用生理鹽水沖洗，然后以去腐生肌藥(如九一丹)摻于絲線上，緩慢旋轉(zhuǎn)拖入瘺管，蝕管時(shí)間為10～14天，至引流創(chuàng)面無明顯膿性分泌物，“分批撤線”并配合“棉墊壓迫法”，外置沙袋創(chuàng)面坐壓，至創(chuàng)面愈合。該術(shù)適用于支管較多，延展范圍較遠(yuǎn)的復(fù)雜性肛瘺，盡可能地避免損傷皮膚和肛門括約肌，保護(hù)肛門直腸的形態(tài)正常，保證功能完整[15]。

2 封堵填充術(shù)

2．1 栓瘺管堵塞術(shù)(AFP) 是美國(guó)COOK公司開發(fā)的肛瘺治療方法，為來源于豬小腸黏膜下組織的可吸收生物修復(fù)材料，刺激瘺管組織修復(fù)和重建，肛瘺栓可以在3～6個(gè)月內(nèi)在體內(nèi)吸收和崩解，作為支架幫助組織修復(fù)和重建。該術(shù)式痛苦小、復(fù)發(fā)率低、成功率高，且可重復(fù)使用，因其操作簡(jiǎn)單，極少損傷肛門功能，正逐漸成為一種新的治療趨勢(shì)。ELLIS C N[16]采用肛瘺栓治療復(fù)雜性肛瘺63例，隨診1年，復(fù)發(fā)率19%。

2．2 纖維蛋白膠封堵術(shù) 纖維蛋白膠的主要成分是纖維蛋白原、凝血酶、凝血因子Ⅲ，作用機(jī)制是模擬人體自身凝血反應(yīng)，最早用于局部止血、封閉組織創(chuàng)面。此手術(shù)要點(diǎn)是正確找到內(nèi)口，徹底清除管道內(nèi)壞死組織和增生肉芽組織，縫合內(nèi)口，向管道內(nèi)逆向注入纖維蛋白膠，直至封閉外口。SENTOVICH S M[17]初期報(bào)道纖維蛋白膠治療肛瘺治愈率為85%,后續(xù)報(bào)道跟蹤隨訪22個(gè)月后，遠(yuǎn)期治愈率為69%。2．3 干細(xì)胞填充術(shù) 目前應(yīng)用于肛瘺治療的干細(xì)胞有間充質(zhì)干細(xì)胞和脂肪源性干細(xì)胞。間充質(zhì)干細(xì)胞是一種多能干細(xì)胞，具有抗炎和抗增殖作用，可自我更新和多向分化，對(duì)機(jī)體組織進(jìn)行修復(fù)。方法是先定位內(nèi)口，識(shí)別瘺管，刮除瘺管內(nèi)壞死組織，再將提取的干細(xì)胞懸混液注入瘺道，然后縫扎內(nèi)口，從外口將瘺管密封。有學(xué)者[18]將其與纖維蛋白膠注射術(shù)聯(lián)合，治療復(fù)雜性肛瘺，治愈率達(dá)71%，隨訪1年，復(fù)發(fā)率17%。

2．4 生物補(bǔ)片填塞術(shù) 隨著生物技術(shù)的不斷發(fā)展以及醫(yī)學(xué)生物材料的不斷進(jìn)步，越來越多生物補(bǔ)片被應(yīng)用到醫(yī)療中，而醫(yī)用生物補(bǔ)片在肛瘺手術(shù)中的應(yīng)用也為肛瘺治療提供了新的方法。

3 現(xiàn)代輔助技術(shù)

3．1 可視輔助系統(tǒng)下肛瘺治療術(shù)(VAAFT) 是在可視輔助系統(tǒng)幫助下進(jìn)行，利用瘺管鏡探查出瘺管數(shù)量，瘺管分支走形、深淺，內(nèi)口位置，采用電極刀對(duì)瘺管進(jìn)行切除，然后用直線吻合器對(duì)內(nèi)口進(jìn)行切除吻合。因該術(shù)式在可視下進(jìn)行，對(duì)瘺管切除及內(nèi)口定位較準(zhǔn)確，對(duì)肛門周圍組織侵襲小，恢復(fù)快，痛苦小。

3．2 顯微鏡肛瘺切除術(shù) 在顯微外科技術(shù)的輔助下，在關(guān)節(jié)鏡或放大鏡下微創(chuàng)分離瘺管和括約肌，完全切除瘺管，并修復(fù)肛門括約肌，縫合創(chuàng)口。

4 結(jié)語

筆者認(rèn)為，對(duì)于復(fù)雜性肛瘺保留括約肌手術(shù)，在治療中均應(yīng)注意:1)準(zhǔn)確尋找和正確徹底地處理內(nèi)口；2)徹底清除感染灶和瘺道；3)保持引流通暢防止假性愈合；4)重視術(shù)后換藥。在肛門括約肌功能的保護(hù)和復(fù)雜性肛瘺的根治中達(dá)到最佳效果，越來越成為復(fù)雜性肛瘺手術(shù)治療的發(fā)展趨勢(shì)，但以上討論的手術(shù)方式，均有不同程度的復(fù)發(fā)率，因此，尋找一種治愈率高，肛門功能保護(hù)好的術(shù)式仍是臨床工作者需繼續(xù)研究的目標(biāo)。

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Rresearch of sphincter preservation surgery on complex anorectal fistulae

SHEN Binhui,ZHAO Xueli,GUO Xiutian*

(Shanghai Municipal Hospital of Traditional Chinese Medicine,Shanghai 200071,China)

Discusses the various surgical methods for treating complex anal fistula sphincter preservation.It discusses various operation surgical methods,indications,advantages and disadvantages,from surgical sphincter preservation,plugging filling procedure,and modern surgical assistive technology to analysis.How to strike a balance between radical and complex anal fistulas protection sphincter has always been the focus of academic research.Looking thoroughly accurate and properly deal with the internal fistula opening,the elimination of foci and fistula,maintaining unobstructed drainage to prevent false healing,attention to postoperative dressing is the key of successful operation.

complex anorectal fistulae;sphincter preservation;surgical treatment

10.13463/j.cnki.cczyy.2016.06.028

國(guó)家自然科學(xué)基金委員會(huì)資助項(xiàng)目(81573977)；上海市市級(jí)醫(yī)院適宜技術(shù)項(xiàng)目(SHDC12014201)；上海市浦東新區(qū)中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展專項(xiàng)資金“院內(nèi)制劑和經(jīng)驗(yàn)方規(guī)范化臨床驗(yàn)證”項(xiàng)目(PDYNZJ2014-31)。

沈彬慧(1991-)，女，碩士研究生，主要從事中醫(yī)肛腸外科方向研究。

R269

A

2095-6258(2016)06-1182-03

輯：張海洋

2016-03-25)

*通信作者：郭修田，男，主任醫(yī)師，電話-13564740568,電子信箱-guoxiutian@126.com