冠脈造影及房間隔缺損介入封堵術(shù)致心包填塞1例

徐連彬，　梁家立，　陳世鑫，　張　勇，　楊　哲

濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院 心臟外科，山東 濟(jì)南　250031

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·病例報(bào)告·

冠脈造影及房間隔缺損介入封堵術(shù)致心包填塞1例

徐連彬，梁家立，陳世鑫，張勇，楊哲

濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院 心臟外科，山東 濟(jì)南250031

心臟破裂；心包填塞；房間隔缺損；介入封堵術(shù)；血栓彈力圖；開胸手術(shù)

Cardiac rupture;Pericardial tamponade;Atrial septal defect;Transcatheter closure;Thrombelastogram;Thoracotomy surgery

1　臨床資料

患者男性，57歲，因“發(fā)現(xiàn)心臟雜音1個(gè)月余”于2014年8月11日入院。超聲心動(dòng)圖檢查提示，房間隔中部回聲中斷11 mm。彩色多普勒(CDFI)超聲檢查提示，房間隔可見左向右分流束。估測(cè)肺動(dòng)脈壓38 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。2014年8月14日于外院行冠脈造影及房間隔缺損介入封堵術(shù)時(shí)，發(fā)生心包填塞。行心包穿刺，持續(xù)有血液抽出，留置導(dǎo)管。因“急性心包填塞2 h”急診轉(zhuǎn)入濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院心臟外科，引流液流速50～60 ml/min，血液肝素化后由引流管持續(xù)抽吸心包引流液，隨后緊急由左側(cè)股靜脈經(jīng)12F鞘管推入體內(nèi)。給予輸自體血及異體血并應(yīng)用多巴胺治療，患者血壓維持在65～90 mmHg/45～55 mmHg，大便失禁，留置導(dǎo)尿管，意識(shí)模糊，四肢潮涼，頸靜脈充盈，心音低鈍，心律齊，心率105次/min，未聞及心包摩擦音，L2～L3聞及Ⅲ/Ⅵ收縮期雜音。術(shù)前查血栓彈力圖(TEG)顯示：環(huán)氧化酶抑制劑(AA類藥物)抑制率為41.9%，二磷酸腺苷受體阻滯劑(ADP類藥物)抑制率為86.8%?；颊咝薪槿胫委熐霸诜⑺酒チ旨奥冗粮窭?。術(shù)中探查，見左房頂部有一處約0.8 cm長(zhǎng)的破裂口，血液持續(xù)噴出，予以4-0普理靈線連續(xù)縫合破口并行房間隔缺損心內(nèi)修補(bǔ)術(shù)。心肺轉(zhuǎn)流(CPB)時(shí)間52 min，主動(dòng)脈阻斷16 min。關(guān)胸時(shí)手術(shù)創(chuàng)面廣泛滲血，輸血小板1 IU，滲血明顯減少。術(shù)后7 d，超聲檢查房間隔補(bǔ)片連續(xù)完整，房間隔水平未見分流，心包腔內(nèi)見少量液性暗區(qū)，痊愈出院。

2　討論

心臟破裂出血、心包填塞是先天性心臟病介入治療導(dǎo)致的嚴(yán)重并發(fā)癥，常危及生命，其較常見于房間隔缺損介入封堵術(shù)[1-2]。對(duì)其快速識(shí)別并迅速、有效地處理是搶救的關(guān)鍵[3]。突發(fā)血壓下降的患者要警惕急性心包填塞的可能，X線及床邊B超有助于早期診斷。Castaner等[4]研究表明，發(fā)生急性心包填塞時(shí)，血壓明顯降低，迷走神經(jīng)張力明顯增加，并且有壓倒原交感神經(jīng)張力的趨勢(shì)。有研究表明，遲發(fā)性心包填塞的早期表現(xiàn)是心動(dòng)過緩，而不是心動(dòng)過速[5]。心包填塞癥狀具有特征性。手術(shù)過程中發(fā)生心包填塞者，一般出血較快。X線透視下如發(fā)現(xiàn)心影擴(kuò)大及心臟搏動(dòng)減弱，應(yīng)及時(shí)予以心包穿刺并充分引流[6]。其可置入動(dòng)脈鞘抽液，而不必等床旁超聲，以免耽誤搶救。抽出的血液，可予靜脈回輸。對(duì)持續(xù)出血而不能自行閉合者，應(yīng)盡早進(jìn)行開胸手術(shù)治療。血小板數(shù)量與質(zhì)量是正常凝血的基本物質(zhì)，手術(shù)中對(duì)出血時(shí)間的檢查不準(zhǔn)確，也不實(shí)際。TEG儀可以從血小板-纖維蛋白相互反應(yīng)開始記錄血小板和纖維蛋白凝固級(jí)聯(lián)反應(yīng)，從而全面分析血液凝固及溶解的全過程[7]。目前，TEG主要用于肝移植手術(shù)、體外循環(huán)手術(shù)患者凝血功能的動(dòng)態(tài)檢測(cè)[8]、急診嚴(yán)重創(chuàng)傷、宮外孕破裂出血或產(chǎn)后大量出血[9]。本研究采用血液回輸及體外循環(huán)術(shù)，會(huì)在一定程度上引起凝血功能異常。因此，需要一個(gè)有較好靈敏度的診斷試驗(yàn)來輔助臨床判斷，及時(shí)、合理、科學(xué)地指導(dǎo)輸血[10]。

[1]蔣世良,徐仲英,黃連軍,等.采用Amplatzer封堵器介入治療繼發(fā)孔房間隔缺損的并發(fā)癥的防治[J].中國介入心臟病學(xué)雜志,2004,12(6):323-325.

[2]何益平,余卓文,郭航遠(yuǎn),等.心臟介入手術(shù)并發(fā)急性心包填塞十例臨床診治分析[J].中國全科醫(yī)學(xué),2013,16(4):1382-1385.

[3]朱宏斌,張海波,徐志偉,等.先天性心臟病介入治療后封堵器移位的急診外科治療[J].中華胸心血管外科雜志,2007,23(3):162-164.

[4]Castaner A,Kostreva DR,Kampine JP.Changes in autonomic nerve activity during acute pericardial tamponade[J].Cardiology,1980,66(3):163-173.

[5]紀(jì)承寅,魏永堂,齊艾江,等.心臟介入性操作致心臟壓塞的診斷與治療[J].臨床軍醫(yī)雜志,2006,34(1):94-97.

[6]洪浪,陳章強(qiáng),王洪,等.超聲引導(dǎo)下心包置管引流在心臟介入術(shù)并發(fā)急性心包填塞診治中的應(yīng)用[J].中國全科醫(yī)學(xué),2010,13(35):4013-4014.

[7]王忠凱,趙仙先,徐榮良.血栓彈力圖指導(dǎo)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后腦出血治療2例[J].國際心血管病雜志,2014,41(3):206-207.

[8]Coppell JA,Thalheimer U,Zambruni A,et al.The effects of unfractionated heparin,low molecular weight heparin and danaparoid on the thromboelastogram(TEG):an in-vitro comparison of standard and heparinase-modified TEGs with conventional coagulation assays[J].Blood Coagul Fibrinolysis,2006,17(2):97-104.

[9]Karlsson O,Jeppsson A,Hellgren M.Major obstetric haemorrhage:monitoring with thromboelastography,laboratory analyses or both[J].Int J Obstet Anesth,2014,23(1):10-17.

[10]陳冠伊,歐陽錫林,吳靖輝,等.血栓彈力圖與常規(guī)凝血四項(xiàng)評(píng)價(jià)臨床患者凝血功能的對(duì)比研究[J].中國實(shí)驗(yàn)血液學(xué)雜志,2015,23(2):546-551.

徐連彬(1984-)，男，山東五蓮人，主治醫(yī)師

梁家立，E-mail：xlb100@gmail.com

2095-5561(2016)05-0319-02

R542.1

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∶10.16048/j.issn.2095-5561.2016.05.18

2016-05-20