基于期望視角的醫(yī)患沖突分析及其疏導(dǎo)*

李 濱，程明倩，楊翠連

（重慶工商大學(xué)社會與公共管理學(xué)院，重慶400067）

基于期望視角的醫(yī)患沖突分析及其疏導(dǎo)*

李 濱，程明倩，楊翠連

（重慶工商大學(xué)社會與公共管理學(xué)院，重慶400067）

醫(yī)患沖突從現(xiàn)象來看，是患者把醫(yī)生從醫(yī)療技術(shù)底線拉下來之后，再從道德神壇給予徹底否認(rèn)的結(jié)果。醫(yī)患沖突是社會現(xiàn)象，也是社會問題的暴露。本研究深入分析醫(yī)患沖突產(chǎn)生的社會根源，從患者的期望、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的期望、醫(yī)生的期望、政策的期望及不可協(xié)調(diào)的社會原因進(jìn)行分析，從而認(rèn)識醫(yī)患沖突的本質(zhì)，并提出解決之策。

醫(yī)患沖突；期望；政策

據(jù)統(tǒng)計(jì)，2011年以來，醫(yī)療糾紛發(fā)生率每年以20%上升，有的地方甚至高達(dá)40%。全國平均每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年發(fā)生的醫(yī)療糾紛的數(shù)量在40起左右［1］。引起醫(yī)患沖突的導(dǎo)火索直觀看是醫(yī)術(shù)問題，但實(shí)際情況下，態(tài)度的疏忽也可能引發(fā)醫(yī)患之間的情緒沖突。輕者口角之爭，重者傷及性命。究其原因，表面與深層、個(gè)體與群體、醫(yī)療條件與病患康復(fù)程度，不一而同［2-3］。但是，中國社會道德的變遷，尤其是表現(xiàn)在患者及其家屬、醫(yī)療人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)，甚至于醫(yī)療政策和醫(yī)療體制改革所產(chǎn)生的期望沖突，恐怕才是醫(yī)患沖突的根源。

一、期望差異引發(fā)醫(yī)患沖突現(xiàn)象的分析

（一）醫(yī)患沖突中的患者及其家屬就診期望及心理狀態(tài)

隨著人們文化水平提高，醫(yī)療衛(wèi)生知識的普及，患者及其家屬的就診觀念已發(fā)生了變化，對醫(yī)療技術(shù)專業(yè)不再像從前那樣崇拜和迷信［4-5］。往往是，患者看病前先就自己的癥狀上網(wǎng)查資料，或網(wǎng)絡(luò)問診，然后才到醫(yī)院就醫(yī)。假如醫(yī)生的診斷和處方與患者的認(rèn)識（搜尋到的資料）差異較大，患者就會質(zhì)疑處理方式及結(jié)果，懷疑醫(yī)生為了藥品提成亂開藥，甚至故意誤診等。與醫(yī)院比較，患者作為沒有專業(yè)知識，沒有組織后盾的個(gè)人，顯然處于弱勢。對經(jīng)過十多年持續(xù)不斷學(xué)習(xí)而成為一位專業(yè)的醫(yī)生來說，在醫(yī)理、病理、藥理方面與患者對等溝通的可能性幾乎為零。而進(jìn)一步針對大眾普及醫(yī)療知識的過程短期也無法實(shí)現(xiàn)，對“白衣天使”的信任危機(jī)愈演愈烈。

（二）醫(yī)患沖突中尷尬的醫(yī)護(hù)人員

醫(yī)護(hù)人員不易被患者和家屬認(rèn)同?？陀^地講，疾病的治療過程和結(jié)果是復(fù)雜多變的，這是醫(yī)學(xué)本身的無奈。作為醫(yī)護(hù)人員，往往認(rèn)為只要按照醫(yī)學(xué)科學(xué)的方法、手段進(jìn)行診斷和治療，便是盡職了。然而，很多患者或家屬由于不了解醫(yī)學(xué)的特殊性，對醫(yī)療效果期望過高，一旦對結(jié)果不滿意，就認(rèn)為是醫(yī)療方?jīng)]有盡到責(zé)任，不當(dāng)?shù)幕蜻^激的言行引發(fā)醫(yī)患糾紛，使醫(yī)護(hù)人員陷于尷尬局面。

醫(yī)護(hù)人員不能被媒體公正對待。某些大眾媒體有意無意地把醫(yī)患關(guān)系定位于簡單的消費(fèi)關(guān)系，甚至認(rèn)為醫(yī)患沖突必然導(dǎo)致“對立”，從而忽略了疾病才是醫(yī)患雙方共同的“敵人”的基本事實(shí)。而且，媒體往往對患者具有同情心而缺少對醫(yī)護(hù)人員的理解，報(bào)道偏向于患者，甚至片面指責(zé)醫(yī)院［6-7］。再加上某些媒體的炒作，引起社會公眾對醫(yī)療信譽(yù)的質(zhì)疑，致使醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員不斷陷入尷尬局面。

醫(yī)護(hù)人員職業(yè)存在感危機(jī)。傳統(tǒng)的“醫(yī)者父母心”的理念，讓醫(yī)生以職業(yè)責(zé)任感對待病人，全社會則以高度的尊重作為對醫(yī)生回報(bào)，從而成為良好醫(yī)患關(guān)系的基礎(chǔ)。醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員整體上也就贏得了社會的尊敬。然而，當(dāng)下醫(yī)護(hù)人員感受到的尊重和信任發(fā)生了變化［7-9］。一方面，醫(yī)生相對病人而言的絕對權(quán)威開始下降，處于中堅(jiān)力量的年輕醫(yī)生要忍受超常的勞動(dòng)強(qiáng)度和醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)護(hù)人員在價(jià)值感受到傷害的情況下，多數(shù)醫(yī)生在面對把握不大的病情時(shí)，都會采取保守治療，而不去嘗試更有希望的醫(yī)療方法；另一方面，醫(yī)生經(jīng)濟(jì)生活模式的變化，已經(jīng)從接受社會“供養(yǎng)”的人，而成了在市場上出售專業(yè)技術(shù)能力的逐利者［10-12］。表面上看，醫(yī)生似乎是得益者，但實(shí)際上首當(dāng)其沖被損害的正是醫(yī)生的尊嚴(yán)。

（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)患沖突

醫(yī)療機(jī)構(gòu)是擁有一大批具有醫(yī)療專業(yè)技術(shù)人員的機(jī)構(gòu)，它因此也成為具備專業(yè)技術(shù)能力的實(shí)體。如果醫(yī)療領(lǐng)域是一個(gè)市場，那么，醫(yī)患雙方永遠(yuǎn)是不平等的賣方和買方［13-15］。醫(yī)院成了逐利者，絕對不對等的權(quán)力關(guān)系可以將市場交換關(guān)系輕而易舉地變?yōu)橐环綄α硪环降谋P剝。

公立醫(yī)院在履行政府的公共職能，提倡“社會主義道德”，從而實(shí)現(xiàn)對社會秩序的“維穩(wěn)”作用，顯然是不夠的?？梢哉f，今天的醫(yī)療機(jī)構(gòu)更像是制造醫(yī)患沖突的實(shí)體。至于醫(yī)生的人道主義那是另外一個(gè)命題。

二、醫(yī)患沖突與國家政策

（一）醫(yī)療公益性的蛻變

傳統(tǒng)醫(yī)療制度的前提，是讓盡可能多的人看得起病，不至于因?yàn)樨毟F而求醫(yī)無門。這種機(jī)制下，醫(yī)生的生活保障由國家提供，“救死扶傷”自然放在醫(yī)院工作首位。“救死扶傷”既是行醫(yī)的手段，更是行醫(yī)的目標(biāo)，成為醫(yī)者的良心道德。

公立醫(yī)院市場化之后，醫(yī)生需要以勞動(dòng)力為基礎(chǔ)進(jìn)行等價(jià)交換。長期以來“以藥養(yǎng)醫(yī)”政策使“盈利模式”泛化，醫(yī)院制定盈利目標(biāo)并將指標(biāo)逐級下放到科室、下放到醫(yī)生，導(dǎo)致了某些醫(yī)生對一些疾病過度醫(yī)療、開大處方，甚至于醫(yī)院也將成本完全轉(zhuǎn)嫁到患者身上。在醫(yī)療市場化改革的推進(jìn)下，醫(yī)院的“轉(zhuǎn)型”使其失去了公益性特征，成為一部分人獲利的工具。

（二）國家政策對醫(yī)療事業(yè)的影響

在市場經(jīng)濟(jì)條件下，國家醫(yī)療機(jī)構(gòu)該如何定位？是企業(yè)單位還是公益事業(yè)單位？抑或是兩者兼有？當(dāng)前，在國家投入遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足醫(yī)院發(fā)展和競爭要求的前提下，名義上的公立醫(yī)院實(shí)際上是以企業(yè)經(jīng)營方式來進(jìn)行管理并以自負(fù)盈虧的實(shí)體來參加競爭，使得“看病難、看病貴”的問題不但沒有得到解決，反而不斷產(chǎn)生了醫(yī)患糾紛。這種以盈利為目的的醫(yī)療改革，也將中國公益性醫(yī)療行業(yè)帶入歧途，在醫(yī)療市場化趨于完成的今天，醫(yī)患沖突必然會更加嚴(yán)重。

創(chuàng)收能力和盈利程度成為科室、醫(yī)院的考核標(biāo)準(zhǔn)。從“以藥養(yǎng)醫(yī)”政策開始，“盈利”就成了醫(yī)院公開的目標(biāo)。醫(yī)院設(shè)分院，醫(yī)生開大處方、大檢查、過度使用進(jìn)口藥等等，激發(fā)醫(yī)患矛盾的問題由此而生。以致在這種大環(huán)境下，患者對醫(yī)院和醫(yī)生普遍的不信任感日漸滋生形成阻礙醫(yī)患溝通的障礙。

針對醫(yī)患糾紛的法律政策的立法和實(shí)施任重而道遠(yuǎn)。2002年以來，醫(yī)患關(guān)系開始惡化，甚至出現(xiàn)流血或傷及性命的事件。從2002年頒布《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、2003年《關(guān)于人身損害賠償?shù)乃痉ń忉尅返?009年《侵權(quán)責(zé)任法》通過，都沒有達(dá)到緩解醫(yī)患矛盾的目的。2012年起，惡性傷醫(yī)事件連續(xù)頻發(fā)?！肮t(yī)大第一附屬醫(yī)院殺醫(yī)案”“北京同仁醫(yī)院砍傷醫(yī)生事件”“溫嶺殺醫(yī)案”等相繼發(fā)生，醫(yī)生的執(zhí)業(yè)環(huán)境惡化，以至于每一起流血事件發(fā)生后，都會出現(xiàn)警察、保安嚴(yán)防死守的場面。

三、有的放矢合理疏導(dǎo)醫(yī)患沖突的策略性思考

（一）建立健全醫(yī)務(wù)社會工作，促進(jìn)和諧醫(yī)療環(huán)境建設(shè)

醫(yī)療環(huán)境是一個(gè)系統(tǒng)，除了醫(yī)務(wù)人員的自我約束外，還需要和患者及其家屬的相互理解，更需要在良好的社會環(huán)境條件下客觀評價(jià)和正確處理醫(yī)患雙方的分歧意見，這樣才能在醫(yī)療服務(wù)過程中達(dá)成行動(dòng)的默契和配合，形成良好的醫(yī)患關(guān)系。

醫(yī)務(wù)社會工作就是采用社會工作方法在醫(yī)生和病人包括病人家屬之間，搭起一道相互了解、理解的橋梁，讓病人知道醫(yī)生在做什么，讓醫(yī)生和醫(yī)院知道病人在想什么，以細(xì)致的心理工作在溝通醫(yī)患之間的關(guān)系中起到緩沖矛盾的作用，減少或杜絕醫(yī)患矛盾發(fā)生。醫(yī)務(wù)社會工作由醫(yī)院內(nèi)部的一個(gè)專門部門承擔(dān)，該部門的工作者應(yīng)該受過醫(yī)務(wù)社會工作的專業(yè)教育。16世紀(jì)，英國“施賑者”在醫(yī)院里做救濟(jì)貧困患者的工作，可以稱為醫(yī)務(wù)社會工作者的雛形。經(jīng)過一百多年的發(fā)展，一些先進(jìn)國家設(shè)在醫(yī)院內(nèi)部的醫(yī)務(wù)社會工作機(jī)構(gòu)已經(jīng)相當(dāng)成熟，甚至有些國家的醫(yī)務(wù)社會工作已經(jīng)發(fā)展到面對全社會的“健康照顧”階段［16］。我國北京、上海、天津、深圳等地的大醫(yī)院也已經(jīng)自發(fā)地設(shè)立了類似于“社會工作部”名稱的機(jī)構(gòu)，向患者提供心理疏導(dǎo)、社會支持、醫(yī)療康復(fù)、協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系等各類服務(wù)。就全國而言，目前醫(yī)務(wù)社會工作還處于吸收外來經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)行探索、試行的階段。相信不久的將來隨著認(rèn)識的提高，醫(yī)務(wù)社會工作一定會發(fā)展起來。

患者和家屬需要醫(yī)務(wù)社會工作。醫(yī)務(wù)社會工作重視患者存在的意義、關(guān)注如何消除、減少疾病對患者心理層面的影響，為病人及其家屬提供與治療有關(guān)的咨詢服務(wù)。醫(yī)務(wù)社會工作強(qiáng)調(diào)情境對個(gè)人的意義，通過患者的參與促進(jìn)問題的解決。醫(yī)務(wù)社工尊重患者的權(quán)利，尊重患者的選擇，幫助患者發(fā)揮自己的潛能，但不替患者做最后決定。

對于醫(yī)務(wù)社工而言，主要是在尊重患者的前提下，協(xié)助患者與家屬解決與疾病相關(guān)的社會心理問題，發(fā)掘與提供患者所需要的社會資源等，并且及時(shí)向醫(yī)生反映，以溝通方式協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系［17］。對患者如何尊重？怎樣提供良好的服務(wù)？需要結(jié)合社會工作理論與經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)過認(rèn)真地分析和研究才能找到相對正確的方法。醫(yī)療過程中，究竟應(yīng)該讓患者知道哪些病情，哪些是不宜向患者說明的情況，在什么情況下需要掩飾到什么程度，作為醫(yī)務(wù)社工可以在自己的本職工作范圍內(nèi)協(xié)助醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)信息，遵照尊重患者對醫(yī)療過程的參與需求，維護(hù)患者對自己病情的知情權(quán)，合理進(jìn)行疏導(dǎo)溝通，防止糾紛的形成甚至爆發(fā)。

從事醫(yī)務(wù)社會工作的是醫(yī)院的工作人員，他們的工作代表醫(yī)院的利益，但同時(shí)又必須為患者的權(quán)益著想，當(dāng)醫(yī)院與患者之間的利益發(fā)生矛盾時(shí)，醫(yī)務(wù)社會工作者必須在具體工作實(shí)踐中經(jīng)過周密考慮做出化解矛盾、解決糾紛的最好選擇。所以說患者或家屬是需要醫(yī)務(wù)社會工作者幫助的。

醫(yī)生和醫(yī)院需要醫(yī)務(wù)社會工作。就醫(yī)生或醫(yī)院而言，把病人當(dāng)做病例，依照疾病癥狀進(jìn)行診斷是理所當(dāng)然的，醫(yī)學(xué)專業(yè)的價(jià)值觀也重視最大限度地使疾病好轉(zhuǎn)、減輕病痛、重視患者機(jī)體的康復(fù)［18］。作為專家、權(quán)威人士的醫(yī)生，在整個(gè)診斷治療過程中，往往要求患者予以合作，甚至完全聽命于他們，也是常理。因此而無暇顧及每個(gè)患者的個(gè)體社會差異，這也是普遍存在的現(xiàn)象。

但是另一方面，醫(yī)學(xué)知識的普及已經(jīng)讓現(xiàn)在的患者比以往任何時(shí)候都更具備醫(yī)學(xué)常識。在醫(yī)療服務(wù)條件越來越好，醫(yī)患關(guān)系反而越來越不和諧的現(xiàn)狀，提示醫(yī)患之間建立積極有效的溝通媒介，是十分重要的。

醫(yī)院為滿足日益增長的社會需求，面臨著各種挑戰(zhàn)，醫(yī)生承受著來自于患者、院方和行政部門的多種壓力，這使得他們專注于自身知識和技術(shù)水平的提高，因此醫(yī)務(wù)社會工作和醫(yī)務(wù)社會工作者的形成和發(fā)展成為醫(yī)生和醫(yī)院工作的需要。

（二）法治和德治相得益彰，提高全社會道德水準(zhǔn)改善醫(yī)患矛盾

十八屆四中全會強(qiáng)調(diào)以法治體現(xiàn)道德理念、強(qiáng)化法律對道德建設(shè)的促進(jìn)作用。唯此，也才能不斷提高全社會道德水準(zhǔn)改善醫(yī)患矛盾。

現(xiàn)實(shí)中，醫(yī)術(shù)上難以完全避免的失誤很容易被歸罪于醫(yī)德的淪喪。患者對醫(yī)院或醫(yī)生的道德不信任和對醫(yī)術(shù)的不信賴，使正常的委托與服務(wù)關(guān)系變得敏感甚至被扭曲。有時(shí)候，醫(yī)生拒絕開具與病情不相符的證明，護(hù)士未能一針扎到位，以及不能滿足某些要求等，這些看起來并不足以產(chǎn)生沖突的事情，都可能會使醫(yī)患雙方情緒驟然爆發(fā)。醫(yī)生們也總會抱怨患者花錢就能買到健康和生命的觀念不切實(shí)際。醫(yī)患之間相對的期望與失望，讓雙方都感到委屈，進(jìn)而抱怨、憤懣以致沖突。一旦出現(xiàn)醫(yī)療事故情況，不是從醫(yī)鬧到傷醫(yī)，就是訴諸法律索要賠償。鑒于當(dāng)前醫(yī)療領(lǐng)域的現(xiàn)實(shí)狀況，一方面要健全現(xiàn)有的規(guī)章制度；另一方面要盡快建立處理醫(yī)患關(guān)系的法律法規(guī)。

倡導(dǎo)醫(yī)患精神文明，提高醫(yī)患道德水準(zhǔn)。如今，醫(yī)患沖突表現(xiàn)得如此突出，究其原因無非是弱勢的受害患者在投訴無門、深感被社會遺棄的同時(shí)看到的是醫(yī)方從斂財(cái)目的出發(fā)所表現(xiàn)出的道德問題。以致很多人不是患者也不是家屬，卻隨時(shí)都可以成為沖突的圍觀者?？梢?，醫(yī)患雙方的道德認(rèn)知是沖突的重要原因之一。良好的道德可以出臺良好的政策，良好的道德可以執(zhí)行良好的政策，良好的道德可以讓人們互相諒解。［19］當(dāng)今，影響醫(yī)患關(guān)系的因素既有政府職能的原因，也有人們利益及權(quán)利意識的主導(dǎo)作用。所以，文化理念形成的道德觀念是引發(fā)種種醫(yī)患沖突的重要原因。政府要使老百姓享受到安全、廉價(jià)、方便、有效的醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)，又要通過醫(yī)療資源的合理規(guī)劃為醫(yī)護(hù)人員創(chuàng)造良好的執(zhí)業(yè)環(huán)境，這都需要倡導(dǎo)醫(yī)患精神文明，在社會道德水平整體提高的同時(shí)，提高醫(yī)患道德水準(zhǔn)。

總而言之，在改革中政府及衛(wèi)生行政部門強(qiáng)化責(zé)任意識，既不缺位也不越位，在市場經(jīng)濟(jì)條件下大力鞏固發(fā)展公立醫(yī)院的公益性，同時(shí)突出民營醫(yī)院的靈活性，從而在醫(yī)療領(lǐng)域內(nèi)提供醫(yī)療職能的合理競爭和技術(shù)全面發(fā)展的條件，為醫(yī)務(wù)社會工作的發(fā)展，為全面提高醫(yī)患人員道德水平提供堅(jiān)實(shí)的社會基礎(chǔ)。唯此，才能逐漸形成醫(yī)療領(lǐng)域的和諧環(huán)境，當(dāng)前出現(xiàn)的種種醫(yī)患沖突也必然逐漸緩解。

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（責(zé)任編校：楊 睿）

Analysis of Physician-Patient Conflict and Its Persuasion Based on Expectation Perspective

LI Bin，CHENG Ming-qian，YANG Cui-lian
（School of Social and Public Administration，Chongqing Technology and Business University，Chongqing 400067，China）

From the phenomenon of Physician-Patient conflicts，the patient denies the doctor from medical technology bottom line，again from moral shrines to completely deny doctor's results.Doctor-patient conflict is a social phenomenon，is also social problems exposed.This study deeply analyzes the social root of doctor-patient conflicts，from the patient＇s expectation，the expectation of medical institutions，the expectations of the doctors，policy expectations and un-coordinated social cause are analyzed，and thus this paper recognizes the essence of doctor-patient conflicts and puts forward the solution.

conflict between doctors and patients；expectation；policy

D669.8

A

1672-0598（2016）05-0049-04

10.3969/j.issn.1672-0598.2016.05.008

2016-03-01

重慶市高等教育教學(xué)改革研究項(xiàng)目（133182），“醫(yī)務(wù)社會工作實(shí)務(wù)教學(xué)模式拓展研究”

李濱（1963—），女，重慶工商大學(xué)社會與公共管理學(xué)院教授，碩士生導(dǎo)師，從事醫(yī)務(wù)社會工作、社會學(xué)研究。程明倩（1990—），女，重慶工商大學(xué)社會學(xué)研究生。楊翠連（1987—），女，重慶工商大學(xué)社會學(xué)研究生。